1、,一例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的思考,病案來源于網(wǎng)絡(luò),病歷,患者男，59歲，因排尿困難兩年前來院就診，診斷來前列腺肥大，擬行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）。 既往否認(rèn)高血壓、冠心病、肺部疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。術(shù)前各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查均在正常范圍之內(nèi)。,麻醉經(jīng)過,考慮可能為水中毒，要求手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)，面罩給氧，阿托品0.5mg、呋塞米10mg靜脈推注。10分鐘左右患者癥狀緩解，要求術(shù)者降低沖洗液的壓力，盡快完成手術(shù)。,入室后，血壓138/85mmHg，心率80次/分，Sp02為97%。麻醉方式選擇腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉平面控制在T10。患者取截石位，開始手術(shù)。,手術(shù)進(jìn)行40分鐘左右時(shí)，患者訴胸

2、悶、惡心、頭暈，心率減慢達(dá)45次/分。,01,02,03,思考,TURP綜合征,灌洗液吸收增加的原因以及影響因素,前列腺含有很大的靜脈竇是灌洗液吸收的解剖基礎(chǔ)。早期主要從前列腺靜脈竇吸收，數(shù)小時(shí)后可以從腹膜后間隙和精囊周圍間隙吸收。,影響灌洗液吸收量的因素有： 灌洗液面超過手術(shù)部位的高度（一般以恥骨聯(lián)合部為參照）。此高度越高，進(jìn)入前列腺靜脈和靜脈竇的液體就越多。 前列腺包膜的完整性。其完整性被破壞導(dǎo)致灌洗液被吸收過多。 前列腺大小。前列腺越大，其血液供應(yīng)也越豐富，灌洗液吸收也越多。 手術(shù)時(shí)間。手術(shù)時(shí)間與灌洗液的吸收量成正比，平均每分鐘吸收10-30ml。,TURP綜合征的表現(xiàn),TURP綜合征通

3、常發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后幾小時(shí)內(nèi),初期表現(xiàn)為血壓高（收縮壓、舒張壓均升高），中心靜脈壓升高及心動(dòng)過緩，后期血壓下降； 清醒病人出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)障礙、惡心嘔吐、頭痛、視力模糊、呼吸急促等腦水腫癥狀； 肺水腫時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促和紫紺缺氧； 血鈉降低，血鈉是一項(xiàng)重要的診斷指標(biāo)。 血鈉125mmol/L時(shí)，表現(xiàn)為胸悶不適、惡心、寒戰(zhàn)等； 血鈉110120mmol/L時(shí)， 表現(xiàn)為昏沉無力、反應(yīng)遲鈍，甚至煩躁不安； 血鈉110mmol/L時(shí)，出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至永久性腦細(xì)胞損傷。,TURP的麻醉方法,優(yōu)先選擇椎管內(nèi)麻醉。全身麻醉僅用于椎管內(nèi)麻醉的禁忌和患者本身拒絕接受椎管內(nèi)麻醉 的情況，以及術(shù)中需要進(jìn)行

4、呼吸和循環(huán)支持的患者。與全身麻醉相比椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)點(diǎn)：,術(shù)中管理,1、加強(qiáng)TURP綜合征的預(yù)防措施 （1）提高手術(shù)技巧，及時(shí)電凝封閉腺體切除后的切面； （2）嚴(yán)格控制適應(yīng)癥，前列腺重量30g為宜，縮短手術(shù)時(shí) 間減少灌洗液量，以手術(shù)時(shí)間1小時(shí)為好； （3）術(shù)中盡量低壓沖洗，控制在4560cmH2O，沖洗液面距恥骨聯(lián)合高度100cm； （4）嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，除常規(guī)監(jiān)測(cè)外，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)能比較客觀的反映體內(nèi)循環(huán)血容量的變化，較血?dú)夥治龊啽憧旖?，在所有監(jiān)測(cè)中尤為重要。一般手術(shù)30分鐘以后中心靜脈壓開始上升； （5）灌洗液達(dá)到15000ml時(shí)開始監(jiān)測(cè)血?dú)猓吭黾?0000ml測(cè)量一次，了解患者術(shù)中的電解質(zhì)等指

5、標(biāo)； （6）盡量選擇患者保持清醒的麻醉方法，以便入早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理。若選擇腰硬聯(lián)合麻醉，阻滯平面應(yīng)達(dá)T910，以消除TURP時(shí)灌洗液沖洗膀胱引起的膀胱膨脹不適感； （7）術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫，灌洗液應(yīng)加溫以防發(fā)生低體溫、寒戰(zhàn)等引起的全身不良反應(yīng)。,術(shù)中管理,2、TURP綜合征的治療 一量懷疑TURP綜合征，除及時(shí)測(cè)定電解質(zhì)，了解血鈉水平外， 應(yīng)立即采取下列治療措施： （1）限制液體入量并靜脈注身利尿劑，如速尿，幾小時(shí)后可 重復(fù)，以促使大量水分排泄，恢復(fù)正常血容量； （2）靜脈注射3%5%氯化鈉250500ml，緩慢輸入，但該方法很少用，主要的副作用是腦水腫和腦橋髓鞘溶解癥； （3）吸O2，糾正缺氧狀態(tài)； （4）酌情使用洋地黃類藥物，增加心肌收縮力； （5）腦水腫時(shí)，應(yīng)進(jìn)行脫水治療并靜脈滴注地塞米松，有助于降低顱內(nèi)壓以減輕腦水腫； （6）應(yīng)用對(duì)腎功能無明顯損害的抗生素預(yù)防感染。,術(shù)中管理,3、輸血問題 因?yàn)檠罕还嘞匆簺_洗到引流桶，所以出血量很難估計(jì)。 主要以臨床體征及血細(xì)胞比容等指標(biāo)作為輸血的依據(jù)。 4、中