1、急性心梗護(hù)理查房,心二 孫燕,查房?jī)?nèi)容,病例介紹,病例介紹 一般情況： 患者 高德清，男，76歲，因“反復(fù)胸痛不適10余天，加重10小時(shí)” 于 2014.9.20 以“冠心病 急性ST段抬高型心肌梗死”收住院。,查體及輔檢,查體 T：36.0 BP：150/90mmHg 雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音 心率63次/分 律齊 輔助檢查：電解質(zhì)鉀3.55mmol/L,心肌酶示CK-MB28U/L,心電圖示竇律，II III avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高約0.1-0.2mv,IAVL V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST壓低約0.1-0.25mv,T波倒置。胸部CT示左肺下葉炎性纖維灶為主，縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)，必要時(shí)進(jìn)一步檢查

2、。,臨床診斷： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病 急性ST段抬高型心肌梗死,治療及現(xiàn)狀 1.完善心肌酶、電解質(zhì)、心臟彩超等輔助檢查。 2.擬行急診CAG術(shù)，予以抗血小板凝集、調(diào)脂、補(bǔ)鉀、抑酸護(hù)胃等治療。 現(xiàn)患者無(wú)胸悶、胸痛不適，生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)并發(fā)癥。,護(hù)理診斷,1 . 急性疼痛 胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。 2 . 心輸出量減少 與心肌缺血壞死有關(guān) 3活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。 4焦慮 與胸痛、活動(dòng)無(wú)耐力有關(guān)。 5有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。 6潛在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭和心源性休克。 7.知識(shí)缺乏 與疾病相關(guān)知識(shí)，疾病愈后知識(shí)缺乏有關(guān),護(hù)理措施,急性疼痛 胸痛

3、 1.協(xié)助患者臥床休息 2.給予低流量氧氣吸入（2-4L/分） 3.心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率、血壓及心電圖變化 4.評(píng)估患者疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間 5.遵醫(yī)囑用藥：硝酸甘油等,護(hù)理措施,心輸出量較少 1.密切觀察生命體征，尤其是血壓、心率、呼吸等 2.保持環(huán)境安靜舒適，保證充足的休息和睡眠 3.準(zhǔn)確記錄出入量，保持出入量平衡,活動(dòng)無(wú)耐力 1、評(píng)估病人的心理狀況和日常生活，明確活動(dòng)受限的原因。 2、告訴病人休息的重要性，急性期12小時(shí)臥床休息，若無(wú)并發(fā)癥，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上行肢體活動(dòng)，根據(jù)患者病情逐步增加運(yùn)動(dòng)量。 3.若病人在活動(dòng)后出現(xiàn)胸痛、心悸、呼吸急促、頭暈、惡心和嘔吐、或感到疲勞、肌肉

4、酸痛，出現(xiàn)不適當(dāng)?shù)男穆屎脱獕旱?，停止活?dòng)，并以此作為限制最大活動(dòng)量的指標(biāo)。,焦慮 1向患者進(jìn)行健康宣教，積極告知急性心梗的相關(guān)知識(shí)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，消除患者的焦慮情緒。 2.向病人和家屬介紹心肌梗塞的有關(guān)知識(shí)和危險(xiǎn)因素。 3.向病人和家屬介紹治療成功的病例。 4.指導(dǎo)病人使用消除焦慮的應(yīng)對(duì)方法，如聽(tīng)音樂(lè)、聽(tīng)廣播等。 5.向病人介紹醫(yī)院病室環(huán)境、主管醫(yī)師及護(hù)士，消除陌生感。 6.觀察病人的情緒反應(yīng)，做好患者的心理護(hù)理，盡量滿足患者的合理要求。,有便秘的危險(xiǎn) 1.解病人日常的排便習(xí)慣、排便次數(shù)及形態(tài) 2.指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物。 3. 每日行腹部環(huán)形按摩以促進(jìn)

5、腸蠕動(dòng)； 4.遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時(shí)給予甘油灌 5. 囑病人便時(shí)避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。,Company Logo,潛在并發(fā)癥 1.安置病人于冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸、意識(shí)、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等，一般連續(xù)心電監(jiān)護(hù)5-7天。 2.對(duì)于嚴(yán)重心衰者還需監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓。 3.備好除顫器和各種急救藥品。 4.若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助搶救。,Company Logo,知識(shí)缺乏 1.向患者進(jìn)行健康宣教，講解疾病的相關(guān)知識(shí)， 合理膳食，均衡營(yíng)養(yǎng)，低飽和脂肪、低膽固醇飲食，適當(dāng)有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和

6、情緒激動(dòng)。 2用藥指導(dǎo) 囑病人隨身攜帶“保健盒”。定期復(fù)查。有危急征兆時(shí)立即就診。,護(hù)理效果,經(jīng)過(guò)9天的治療及護(hù)理，患者胸痛癥狀明顯減輕，病程中未出現(xiàn)并發(fā)癥，查心電圖示：心律竇性心律，心率60次/分?；颊吡私饧毙孕墓５南嚓P(guān)知識(shí)及其注意事項(xiàng)，現(xiàn)患者情緒穩(wěn)定。,急性心梗相關(guān)知識(shí)回顧,冠心病死亡人口：中國(guó)列世界第二,印度、中國(guó)和俄羅斯是世界上冠心病死亡人口最多的3個(gè)國(guó)家,2005年WHO心血管疾病調(diào)查報(bào)告,定義： 心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變 的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而導(dǎo)致心肌壞死。,冠狀動(dòng)脈解剖部位,左冠狀動(dòng)脈,左回旋支,左前降支,右冠狀動(dòng)脈,Comp

7、any Logo,發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（左冠狀動(dòng)脈前降支是冠心病心肌梗死最常受累的血管）,基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,心肌血氧供需矛盾,心肌梗死,心肌血氧供應(yīng)持續(xù)減少1小時(shí)以上,Company Logo,先 兆,發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。 心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。,Company Logo,全身 癥狀和體征,休克,癥狀,主要表現(xiàn),Company Logo,疼痛：為最早最突出的癥狀。 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或 數(shù)日，多無(wú)明顯誘因，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。,Company L

8、ogo,全身癥狀：發(fā)病12天后可有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高及血沉增快等，體溫一般在38左右，一般不超過(guò)39，持續(xù)1周左右。,Company Logo,胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。,Company Logo,室性期前收縮,以室性心律失常最多，也是發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)死亡的主要原因，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯,心律失常：,Company Logo,休克：起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為收縮壓低于80mmHg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷

9、、脈搏細(xì)速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥。常系心肌廣泛壞死，心肌收縮力減弱，心排血量急劇下降所致的心源性休克,Company Logo,心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾日內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺及煩躁等，重者出現(xiàn)肺水腫。,Company Logo,輔助檢查,心電圖檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,冠狀動(dòng)脈造影,超聲心動(dòng)圖,心電圖 用于確診心肌梗死及心律失常，可對(duì)心肌梗死進(jìn)行定性診斷和定位診斷,Company Logo,輔助檢查,Company Logo,異常T波,ST上移,病理性Q波,ST恢復(fù)，T波倒置,心電圖特征性改變,心肌梗死心電圖定位,Company Lo

10、go,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查： 血清心肌酶：肌酸磷酸激酶（出現(xiàn)最早，恢復(fù)最早），天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶，乳酸脫氫酶，尿酸激酶（CK），其中酶CK-MB是急性心肌梗死特異性最高的酶。 其他：尿肌紅蛋白、肌鈣蛋白，血 清肌凝蛋白等。,Company Logo,治療要點(diǎn),解除疼痛 再灌注心肌 對(duì)癥治療 其他治療,Company Logo,治療要點(diǎn),1.哌替啶（杜冷丁）肌內(nèi)注射或嗎啡皮下注射。 2.用硝酸甘油或硝酸異山梨酯等。,解除疼痛,Company Logo,治療要點(diǎn),再灌注心肌,冠脈介入治療,溶栓治療,起病36h最多在12h內(nèi),閉塞的冠狀動(dòng)脈再通,心肌再灌注,Company Logo,出 院 指 導(dǎo),1、保持穩(wěn)定的情緒 生活規(guī)律 ，勞逸適當(dāng)。保證有充足的睡眠 2、合理安排飲食:宜清淡，不宜過(guò)飽。過(guò)多 ，多吃水果、蔬菜 ，保持大便通暢 ，切忌暴飲暴食 ，戒煙酒。 3、定期復(fù)查：堅(jiān)持藥物