1、循 證 醫(yī) 學(xué),1,第一講 循證醫(yī)學(xué)總論,循證醫(yī)學(xué)總論,2,一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念（evidence-based medicine,EBM）,定義：循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)、同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施。 實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見進(jìn)行臨床決策。,循證醫(yī)學(xué)：怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué) Sacker教授 2000,循證醫(yī)學(xué)總論,3,循證醫(yī)學(xué)是遵循最佳科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程,循證醫(yī)學(xué)的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù),臨床醫(yī)師的專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)

2、是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的必備條件,充分考慮患者的期望或選擇是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵因素,基本概念,循證醫(yī)學(xué)總論,一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念（evidence-based medicine,EBM）,4,最新的醫(yī)學(xué)研究成果,最佳證據(jù),既往醫(yī)學(xué)研究成果,患者,最佳診療效果,臨床醫(yī)生,（尋求新證據(jù)）,（生病就醫(yī)）,（科學(xué)決策）,循證醫(yī)學(xué)總論,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐示意圖,5,二、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的歷史,循證醫(yī)學(xué)總論,6,哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長Sydney Burwell教授曾對學(xué)生說過這樣一段話： 在十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學(xué)習(xí)的知識有一半會證明是錯(cuò)誤的，更糟糕的是我們不知道哪一半是錯(cuò)的。,循證醫(yī)學(xué)總論,7,醫(yī)療防治知識中的謬誤,放血療法曾

3、作為靈丹妙藥用了幾百年 乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥 Beta胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病 維他命E用于預(yù)防肺癌,循證醫(yī)學(xué)總論,8,布拉福德 . 希爾 爵士 (Bradford A. Hill, 1897-91)英國著名醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)家流行病學(xué)家世界第一個(gè)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)者,循證醫(yī)學(xué)總論,9,阿奇 . 考科倫 (Archie Cochrane, 1909-1988) 英國著名流行病學(xué)家 英國著名流行病學(xué)家阿奇.考科倫醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對臨床實(shí)踐的巨大的潛在意義和價(jià)值，尖銳地指出 了整個(gè)醫(yī)學(xué)界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的重視。,循證醫(yī)學(xué)總論,10,大

4、衛(wèi)薩基特 (David Sackett) 加拿大臨床流行病學(xué)家 循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū) 英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任,循證醫(yī)學(xué)總論,11,三、循證醫(yī)學(xué)開展的現(xiàn)狀和發(fā)展方向,循證醫(yī)學(xué)總論,12,1998.7.4 英國財(cái)經(jīng)時(shí)報(bào) (Financial Times) 認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的又一偉大構(gòu)想。 2001.9.9 紐約時(shí)報(bào) (The New York Times) 循證醫(yī)學(xué)當(dāng)選為當(dāng)年八十個(gè)震蕩世界的偉大思想之一, 是一場發(fā)生在病房里的革命。 2002.8.4 美國華盛頓郵報(bào) (Washington Post) 將循證醫(yī)學(xué)稱為醫(yī)學(xué)史上又一最杰出成就。,循證醫(yī)學(xué)總論,13,四、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本條件

5、,循證醫(yī)學(xué)總論,1.高素質(zhì)的臨床醫(yī)生,2.最佳的研究證據(jù),3.臨床流行病學(xué)的基本方法和知識,4.患者的參與,美國內(nèi)科學(xué)雜志發(fā)表的ACPJC副刊,循證醫(yī)學(xué)雜志,Cochrane圖書館,臨床證據(jù),14,循證醫(yī)學(xué)總論,臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ),循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐,患者的參與,最佳研究成果,素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐基本條件示意圖,15,五、實(shí)踐循證實(shí)踐的步驟和方法,1. 提出需解決的實(shí)際問題 2. 查索現(xiàn)有最好的證據(jù) 3. 評估研究方法學(xué)方面的質(zhì)量 4. 評估結(jié)果的大小與可信度 5. 評估研究結(jié)果的外推性 6. 綜合證據(jù)、資源和價(jià)值取向, 做出決策,* Now commonly known as

6、 critical appraisal skills.,循證醫(yī)學(xué)總論,16,六、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)可能存在的問題和困難,循證醫(yī)學(xué)總論,1.循證醫(yī)學(xué)信息資源數(shù)量不足，質(zhì)量不高,2.循證醫(yī)學(xué)檢索策略制定中各方協(xié)作不利,3.查全與查準(zhǔn)的對立與統(tǒng)一,17,循證醫(yī)學(xué)雜志,考科藍(lán)圖書館,MEDLINE,美國指南文庫,直接效應(yīng) 病情改善 生活質(zhì)量提高 壽命延長 病人滿意 間接效應(yīng) 資源分配合理 良好經(jīng)濟(jì)效益 良好社會效應(yīng),醫(yī)務(wù)人員和決策者的知識、態(tài)度、能力和行為,病人的選擇和行為,由于每個(gè)環(huán)節(jié)的不足，最終效果將隨反應(yīng)鏈的延伸而不斷降低,原始研究,證據(jù)的形式及其數(shù)據(jù)庫,證據(jù) 效果反應(yīng)鏈：影響證據(jù)轉(zhuǎn)換成效果的因素,循

7、證醫(yī)學(xué)總論,18,七、醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的分級,1. 美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組(U.S. Preventive Services Task Force)的分級方法，可以用于評價(jià)治療或篩查的證據(jù)質(zhì)量: * I級證據(jù)：自至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)中獲得的證據(jù)； * II-1級證據(jù)：自設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對照試驗(yàn)中獲得的證據(jù)； * II-2級證據(jù)：來自設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對照研究(最好是多中心研究)的證據(jù)； * II-3級證據(jù)：自多個(gè)帶有或不帶有干預(yù)的時(shí)間序列研究得出的證據(jù)。非對照試驗(yàn)中得出的差異極為明顯的結(jié)果有時(shí)也可作為這一等級的證據(jù)； * III級證據(jù)：來自臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會報(bào)告的權(quán)威

8、意見。 隊(duì)列研究 時(shí)間序列研究,循證醫(yī)學(xué)總論,19,2.牛津循證醫(yī)學(xué)中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另外一套證據(jù)評價(jià)體系，可用于預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療和危害研究等領(lǐng)域的研究評價(jià)： * A級證據(jù)：具有一致性的、在不同群體中得到驗(yàn)證的隨機(jī)對照臨床研究、隊(duì)列研究、全或無結(jié)論式研究、臨床決策規(guī)則； * B級證據(jù)：具有一致性的回顧性隊(duì)列研究、前瞻性隊(duì)列研究、生態(tài)性研究、結(jié)果研究、病例對照研究，或是A級證據(jù)的外推得出的結(jié)論； * C級證據(jù)：病例序列研究或B級證據(jù)外推得出的結(jié)論； * D級證據(jù)：沒有關(guān)鍵性評價(jià)的專家意見，或是基于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究得出

9、的證據(jù)。,循證醫(yī)學(xué)總論,七、醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的分級,20,3.在臨床指南和其他著述中，還有一套推薦評價(jià)體系，通過衡量醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)與獲益以及該操作基于何種證據(jù)等級來對醫(yī)療行為的醫(yī)患溝通作出指導(dǎo)。以下是美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組(U.S. Preventive Services Task Force)的推薦評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： * A級推薦：良好的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益實(shí)質(zhì)性地壓倒其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對適用的患者告討論該醫(yī)療行為； * B級推薦：至少是尚可的證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益超過其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)對適用的患者討論該醫(yī)療行為； * C級推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為能提供益處，

10、但獲益與風(fēng)險(xiǎn)十分接近，無法進(jìn)行一般性推薦。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為，除非存在某些個(gè)體性考慮； * D級推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為的潛在風(fēng)險(xiǎn)超過潛在獲益；臨床醫(yī)生不應(yīng)該向無癥狀的患者常規(guī)實(shí)施該醫(yī)療行為； * E級推薦：該醫(yī)療行為缺少科學(xué)證據(jù)，或證據(jù)質(zhì)量低下，或相互沖突，例如風(fēng)險(xiǎn)與獲益無法衡量和評估。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)幫助患者理解該醫(yī)療行為存在的不確定性。,七、醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的分級,循證醫(yī)學(xué)總論,21,八、醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的來源, 數(shù)據(jù)庫資源, 網(wǎng)站資源, 雜志, 會議文獻(xiàn), 在研和(或)未發(fā)表的臨床試驗(yàn),循證醫(yī)學(xué)總論,22,第二講 研究證據(jù)評價(jià) 與系統(tǒng)評價(jià),循證醫(yī)學(xué)總論,23,一、評價(jià)臨床

11、研究證據(jù)的重要性,證據(jù)來源復(fù)雜 證據(jù)質(zhì)量良莠不齊 臨床研究證據(jù)必須結(jié)合患者具體情況,研究證據(jù)評價(jià),24,二、 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的主要類型,1. 原始研究證據(jù)，即原始論著:作者根據(jù)自己的工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和科研成果寫成的原始論文，主要涉及病因、診斷、治療和預(yù)后。包括： 試驗(yàn)性研究：給受試對象施加一定的干預(yù)措施，如：隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)和非隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。 觀察性研究：未向受試對象施加干預(yù)措施，如：隊(duì)列研究、病例-對照研究、橫斷面調(diào)查、描述性研究、病案報(bào)道。,研究證據(jù)評價(jià),25,二、 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的主要類型,2.二次研究證據(jù)：對原始文獻(xiàn)的系統(tǒng)閱讀、綜合分析、加工提煉和概括論述。 如：Meta-分析、系統(tǒng)評價(jià)、綜述、評論、述評

12、、實(shí)踐指南、決策分析和經(jīng)濟(jì)學(xué)分析等。,研究證據(jù)評價(jià),26,三、臨床證據(jù)的來源,1.一級來源證據(jù)：所提供的證據(jù)為原始研究證據(jù)。最有名的收集一級來源證據(jù)的數(shù)據(jù)庫包括: 美國的“醫(yī)學(xué)索引在線”、歐洲的Embase數(shù)據(jù)庫和中國的“中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫”和“中國期刊全文數(shù)據(jù)庫”。,研究證據(jù)評價(jià),27,2.二級來源證據(jù)：為對原始文獻(xiàn)研究證據(jù)進(jìn)行了處理的二次研究證據(jù)。這類證據(jù)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫包括： Cochrane圖書館、最佳證據(jù)、循證醫(yī)學(xué)評價(jià)、指南數(shù)據(jù)庫、正在進(jìn)行中的研究注冊目錄。,三、臨床證據(jù)的來源,研究證據(jù)評價(jià),28,胃食管反流病指南,典型癥狀的PPI試驗(yàn)治療； 強(qiáng)大抑酸治療：快速減輕癥狀、愈合潰瘍；

13、PPI用于維持治療更有效。,研究證據(jù)評價(jià),29,四、最佳臨床證據(jù)的特征,應(yīng)用于循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的證據(jù)，應(yīng)該是最佳證據(jù)，它必須要應(yīng)用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)，且需要具備以下三個(gè)特征： 1.真實(shí)性 2.重要性 3.實(shí)用性,研究證據(jù)評價(jià),30,五、如何高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),1.明確閱讀文獻(xiàn)的目的 2.熟悉文獻(xiàn)的基本結(jié)構(gòu) 3.選擇性地閱讀文獻(xiàn),研究證據(jù)評價(jià),31,1.明確閱讀文獻(xiàn)的目的 例如：要了解-受體阻滯劑在心力衰竭患者中的應(yīng)用價(jià)值，應(yīng)先查尋有無相關(guān)的系統(tǒng)評價(jià)或高質(zhì)量文獻(xiàn)綜述，因?yàn)檫@類文獻(xiàn)濃縮了大量原始文獻(xiàn)信息，特別是系統(tǒng)評價(jià)，其嚴(yán)格的方法學(xué)使文獻(xiàn)的結(jié)論具有很高的真實(shí)性和可信度，可節(jié)

14、省讀者逐篇閱讀和評價(jià)原始文獻(xiàn)的時(shí)間和精力，快速和有效地獲取有價(jià)值的信息資源。,五、如何高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),研究證據(jù)評價(jià),32,2.熟悉文獻(xiàn)的基本結(jié)構(gòu) 例如：大多數(shù)原始論著均包括摘要、前言、材料和方法、結(jié)果、討論和參考文獻(xiàn)6個(gè)部分，如果想了解某篇文獻(xiàn)的結(jié)論是否適合于自己的患者，可直接閱讀方法學(xué)部分了解其設(shè)計(jì)方案、病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)等以判斷其結(jié)論的應(yīng)用范圍，無需從頭讀到尾。,五、如何高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),研究證據(jù)評價(jià),33,3.選擇性地閱讀文獻(xiàn) 只閱讀感興趣和有臨床應(yīng)用價(jià)值的文獻(xiàn) 快速瀏覽文獻(xiàn) 集中閱讀文獻(xiàn)的方法學(xué)部分 可保留對文獻(xiàn)的最后裁決權(quán),五、如何高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),研究證據(jù)評價(jià),34,六、如何評

15、價(jià)臨床研究證據(jù),評價(jià)臨床研究證據(jù)的步驟 1.初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性 2.確定研究證據(jù)的類型 3.根據(jù)研究證據(jù)的類型評價(jià)其真實(shí)性和相關(guān)性,研究證據(jù)評價(jià),35,六、如何評價(jià)臨床研究證據(jù),1.初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性,表1 初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性,研究證據(jù)評價(jià),36,2.確定研究證據(jù)的類型,表2 原始研究涉及的主要臨床問題及其常用的設(shè)計(jì)方案,病因：評價(jià)某種因素是否與疾病的發(fā)生有關(guān) 隊(duì)列研究或病例對照研究 診斷：評價(jià)某一診斷試驗(yàn)的真實(shí)性和可靠性 橫斷面研究（將新的試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較） 或評價(jià)某一試驗(yàn)在應(yīng)用于人群時(shí)檢測 臨床前期病例的準(zhǔn)確性 治療：評價(jià)某種治療方法如藥物、外

16、科手術(shù)， 隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照實(shí)驗(yàn) 或其他干預(yù)措施的效果 預(yù)后：確定疾病的結(jié)局 隊(duì)列研究,臨床問題 常用設(shè)計(jì)方案,六、如何評價(jià)臨床研究證據(jù),研究證據(jù)評價(jià),37,3.根據(jù)研究類型評價(jià)臨床研究證據(jù) 從三個(gè)方面綜合考慮臨床研究證據(jù)的價(jià)值： 研究證據(jù)的內(nèi)在真實(shí)性 研究證據(jù)的臨床重要性 研究證據(jù)的外在真實(shí)性,六、如何評價(jià)臨床研究證據(jù),研究證據(jù)評價(jià),38,(1)研究證據(jù)的內(nèi)在真實(shí)性：是評價(jià)研究證據(jù)的核心。 例如：評價(jià)治療性研究，應(yīng)考慮合格病例是否隨機(jī)分配到不同的治療組？隨機(jī)化方法是否完善？是否隱藏？統(tǒng)計(jì)分析時(shí)是否按隨機(jī)分配的組別將全部研究對象納入分析？是否采用盲法等？如果一篇文獻(xiàn)內(nèi)在真實(shí)性有缺陷，則勿需

17、談?wù)撈渌矫娴膬r(jià)值。,六、如何評價(jià)臨床研究證據(jù),研究證據(jù)評價(jià),39,研究證據(jù)的臨床重要性：是指研究結(jié)果本身是否具有臨床價(jià)值。評價(jià)其臨床價(jià)值主要采用客觀指標(biāo)，而不同的研究類型其指標(biāo)不同。 例如： 治療性研究可采用相對危險(xiǎn)度降低率（RRR）、絕對危險(xiǎn)度降低率（ ARR ）和防止一例某種事件的發(fā)生需要治療的病例數(shù)（NNT）等判斷某種治療措施的凈效應(yīng)及其臨床價(jià)值； 診斷性試驗(yàn)則采用敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值、似然比及ROC曲線等指標(biāo)判斷某種診斷試驗(yàn)的價(jià)值。,六、如何評價(jià)臨床研究證據(jù),研究證據(jù)評價(jià),40,研究證據(jù)的外在真實(shí)性：是指文章的結(jié)果或結(jié)論在不同人群、不同地點(diǎn)和針對具體病例推廣應(yīng)用價(jià)值

18、。 例如：大型臨床試驗(yàn)和系統(tǒng)評價(jià)均證實(shí)使用-受體阻滯劑對心力衰竭有益，而你主管的心力衰竭患者有糖尿病，并且正在使用胰島素治療，是否立即使用-受體阻滯劑需要仔細(xì)權(quán)衡其利弊，而不能盲目遵從文章結(jié)論。,六、如何評價(jià)臨床研究證據(jù),研究證據(jù)評價(jià),41,七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則,(一)、原始研究證據(jù) 1.病因?qū)W/不良反應(yīng)研究證據(jù) 2.診斷性研究證據(jù) 3.治療性研究證據(jù) 4.預(yù)后研究證據(jù),研究證據(jù)評價(jià),42,病因?qū)W/不良反應(yīng)研究證據(jù) 臨床醫(yī)師經(jīng)常遇到正常人群/患者暴露于某種可能有害因素如環(huán)境中的各種危險(xiǎn)因素（X射線、物理和化學(xué)物質(zhì)等）或者藥物等醫(yī)療干預(yù)措施，因此暴露者常常提出各類問題。,七、各類研究證據(jù)的

19、評價(jià)原則,研究證據(jù)評價(jià),43,表3 評價(jià)病因?qū)W/不良反應(yīng)研究證據(jù)的基本原則,研究結(jié)果的真實(shí)性 1.研究對象是否明確？除暴露的危險(xiǎn)因素或干預(yù)措施外，其他重要特征在組間是否可比 2.測量各組暴露因素/干預(yù)措施和臨床結(jié)局的方法是否一致（結(jié)果測量是否客觀或采用盲法） 3.研究對象是否完成了隨訪期限，隨訪時(shí)間是否足夠長 4.研究結(jié)果是否符合病因的條件 結(jié)果時(shí)象關(guān)系是否明確 劑量-效應(yīng)關(guān)系是否存在 危險(xiǎn)因素的消長與疾病或不良反應(yīng)的消長是否一致 不同研究的結(jié)果是否一致 危險(xiǎn)因素與疾病或不良反應(yīng)的關(guān)系是否符合生物學(xué)規(guī)律 研究結(jié)果的臨床重要性 1.暴露因素與結(jié)果之間的聯(lián)系強(qiáng)度如何 2.危險(xiǎn)度的精確度如何 研究結(jié)

20、果是否改變你的患者的治療 1.你的患者與研究中的研究對象是否存在較大的差異，導(dǎo)致研究結(jié)果不能應(yīng)用 2.你的患者發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性如何？從治療中獲得的利益如何 3.你的患者對治療措施的期望和選擇如何？價(jià)值觀如何 4.是否有備選的治療措施,七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則,研究證據(jù)評價(jià),44,(一)、原始研究證據(jù) 1.病因?qū)W/不良反應(yīng)研究證據(jù) 2.診斷性研究證據(jù) 3.治療性研究證據(jù) 4.預(yù)后研究證據(jù),七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則,研究證據(jù)評價(jià),45,診斷性研究證據(jù) 要針對每個(gè)患者給予有效的治療措施，必須診斷正確。因此，臨床醫(yī)師時(shí)刻都面臨著如何合理、有目的地選擇診斷試驗(yàn)和解釋其結(jié)果，正確判斷患者的疾病情況

21、和嚴(yán)重程度。如應(yīng)用CT掃描診斷闌尾炎，其價(jià)值如何？為此，必須明確每種診斷試驗(yàn)方法的準(zhǔn)確度，解釋試驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性、診斷價(jià)值和應(yīng)用性。,七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則,研究證據(jù)評價(jià),46,研究結(jié)果的真實(shí)性 1.是否將診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立、盲法比較 2.研究對象是否包括了各種類型病例 3.診斷試驗(yàn)的結(jié)果是否影響金標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用 4.診斷試驗(yàn)的真實(shí)性是否在另一組獨(dú)立的研究對象中得到證實(shí) 研究結(jié)果的重要性 是否計(jì)算了似然比或提供了相關(guān)數(shù)據(jù) 研究結(jié)果的適用性 1.該診斷試驗(yàn)在你的醫(yī)院是否可用？患者是否能支付？準(zhǔn)確度和精確度如何？ 2.根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患病率、臨床實(shí)踐的數(shù)據(jù)資料或其他臨床研究，是否能判斷你的驗(yàn)前概

22、率 3.研究證據(jù)中的研究對象是否與你的患者情況類似 4.此研究證據(jù)是否可能改變你的患者某種疾病的可能性 5.根據(jù)研究證據(jù)提供的試驗(yàn)結(jié)果所計(jì)算的驗(yàn)后概率是否能夠改變你的治療方案并對患者有益 6.根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果是否能有助于判斷下一步的診斷、治療決策 7.你的患者是否愿意進(jìn)行診斷試驗(yàn)檢查,表4 評價(jià)診斷性試驗(yàn)研究證據(jù)的基本原則,七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則,研究證據(jù)評價(jià),47,(一)、原始研究證據(jù) 1.病因?qū)W/不良反應(yīng)研究證據(jù) 2.診斷性研究證據(jù) 3.治療性研究證據(jù) 4.預(yù)后研究證據(jù),七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則,研究證據(jù)評價(jià),48,有效的治療是患者和醫(yī)師的共同愿望，患者總希望咨詢醫(yī)師以了解治療方案的利弊

23、。 例如：-級心功和射血分?jǐn)?shù)降低的患者問醫(yī)師：服用螺內(nèi)酯是否能延長壽命？ 為了回答他的問題，你查尋資料找到一篇隨機(jī)對照試驗(yàn)的文章，有研究對象1663例，但該研究的研究對象為-心功的患者，每天服用一次螺內(nèi)酯（25毫克），隨訪兩年，效果較好，是否適用你的患者？,七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則,研究證據(jù)評價(jià),49,研究結(jié)果的真實(shí)性 1.研究對象是否隨機(jī)分配？是否隱藏了隨機(jī)分配方案 2.研究對象隨訪時(shí)間是否足夠長？所有納入的研究對象是否均進(jìn)行了隨訪 3.是否根據(jù)隨機(jī)分組的情況對所有患者進(jìn)行結(jié)果分析（是否采用意向分析法分析結(jié)果） 4.是否對患者和醫(yī)師采用盲法 5.除試驗(yàn)方案不同外，各組患者接受的其他治療是否

24、相同 6.組間基線是否可比 研究結(jié)果的重要性 1.干預(yù)措施的效應(yīng)如何 2.效應(yīng)值的精確性如何 研究結(jié)果的適用性 1.你的患者是否與研究證據(jù)中的研究對象差異較大，導(dǎo)致結(jié)果不能應(yīng)用于你的患者 2.該治療方案在你的醫(yī)院能否實(shí)施 3.你的患者從治療中獲得的利弊如何 4.你的患者對治療結(jié)果和提供的治療方案的價(jià)值觀,表5 評價(jià)治療性研究證據(jù)的基本原則,七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則,研究證據(jù)評價(jià),50,(一)、原始研究證據(jù) 1.病因?qū)W/不良反應(yīng)研究證據(jù) 2.診斷性研究證據(jù) 3.治療性研究證據(jù) 4.預(yù)后研究證據(jù),七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則,研究證據(jù)評價(jià),51,臨床醫(yī)師可從3個(gè)方面為患者提供幫助：確定診斷、提供利

25、大于弊的治療方案和預(yù)測疾病的結(jié)局。 例如：一名20多歲的青年，不吸煙、有輕度高膽固醇血癥、無高血壓或冠心病家族史。他在近10-20年間發(fā)生不良心血管事件的危險(xiǎn)度非常低，沒有必要現(xiàn)在就使用降脂藥物。,七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則,研究證據(jù)評價(jià),52,研究結(jié)果的真實(shí)性 1.研究對象的代表性如何？是否為疾病的早期或同一時(shí)期 2.研究對象的隨訪時(shí)間是否足夠長？是否隨訪了所有納入的研究對象 3.是否采用客觀的標(biāo)準(zhǔn)和盲法判斷結(jié)果 4.如果發(fā)現(xiàn)亞組間的預(yù)后不同，是否校正了重要的預(yù)后因素 研究結(jié)果的重要性 1.研究結(jié)果是否隨時(shí)間改變 2.對預(yù)后估計(jì)的精確性如何 研究結(jié)果的適用性 1.研究證據(jù)中的研究對象是否與你

26、的患者相似 2.研究結(jié)果是否能改變對患者的治療決策,表6 評價(jià)預(yù)后研究證據(jù)的基本原則,七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則,研究證據(jù)評價(jià),53,(二)、二次研究證據(jù),1.系統(tǒng)評價(jià) 2.臨床決策分析 3.經(jīng)濟(jì)學(xué)分析 4.臨床實(shí)踐指南,七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則,研究證據(jù)評價(jià),54,評估系統(tǒng)評價(jià)報(bào)告質(zhì)量的量表或指南較多。其中，由Moher領(lǐng)導(dǎo)的專家小組對Meta分析報(bào)告的質(zhì)量進(jìn)行了方法學(xué)的評價(jià)，并提出了一套評價(jià)原則稱為QUOROM(the quality of reporting of meta-analyses),成為目前公認(rèn)的評估系統(tǒng)評價(jià)報(bào)告質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。,七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則,研究證據(jù)評價(jià),55,

27、研究結(jié)果的真實(shí)性 1.是否根據(jù)隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行的系統(tǒng)評價(jià) 2.在系統(tǒng)評價(jià)的“方法學(xué)”部分，是否描述了 檢索和納入所有相關(guān)研究的方法 評價(jià)單個(gè)研究證據(jù)的方法 3.不同研究的結(jié)果是否一致 4.統(tǒng)計(jì)分析中使用的數(shù)據(jù)資料是單個(gè)患者的資料還是單個(gè)研究的綜合資料 研究結(jié)果的重要性 1.治療效果的強(qiáng)度大小如何 2.治療效果的精確性如何 研究結(jié)果的適用性 1.你的患者是否與系統(tǒng)評價(jià)中的研究對象差異較大，導(dǎo)致結(jié)果不可用 2.系統(tǒng)評價(jià)中的干預(yù)措施在你的醫(yī)院是否可行 3.你的患者從治療中獲得的利弊如何 4.對于治療的療效和不良反應(yīng)，你的患者的價(jià)值觀和選擇如何,表7 評價(jià)治療性研究證據(jù)系統(tǒng)評價(jià)或Meta-分析的基本原

28、則,七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則,研究證據(jù)評價(jià),56,(二)、二次研究證據(jù),1.系統(tǒng)評價(jià) 2.臨床決策分析 3.經(jīng)濟(jì)學(xué)分析 4.臨床實(shí)踐指南,七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則,研究證據(jù)評價(jià),57,臨床決策分析（Clinical Decision Analysis, CDA）：是采用明確的、定量的方法，綜合考慮和比較多種治療方法產(chǎn)生各種可能結(jié)局的概率和患者的價(jià)值觀，獲得各種治療方案的平均效用值，最高者即為最佳決策方案。,七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則,研究證據(jù)評價(jià),58,結(jié)果的真實(shí)性 是否考慮到所有重要的治療方案（包括不給干預(yù)措施）和可能的結(jié)果 有關(guān)各種治療方案可能產(chǎn)生的結(jié)局的概率是否真實(shí)、可靠 有關(guān)各種治

29、療方案可能產(chǎn)生的結(jié)局的效用值是否真實(shí)、可靠 是否驗(yàn)證了結(jié)論的論證強(qiáng)度 結(jié)果的重要性 該臨床決策分析是否能決出一最佳的治療方案 適當(dāng)改變各種結(jié)局的概率或效用值，是否會改變臨床決策分析的結(jié)論 結(jié)果的適用性 該臨床決策分析中各種結(jié)局的概率是否可應(yīng)用于你的患者 你的患者的效用值是否穩(wěn)定、可用,表8 評價(jià)臨床決策分析研究證據(jù)的基本原則,七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則,研究證據(jù)評價(jià),59,(二)、二次研究證據(jù),1.系統(tǒng)評價(jià) 2.臨床決策分析研究證據(jù) 3.經(jīng)濟(jì)學(xué)分析 4.臨床實(shí)踐指南,七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則,研究證據(jù)評價(jià),60,患者都希望醫(yī)師為他（她）們做出的決策既有良好療效，又花費(fèi)不多。這就涉及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

30、分析，通過比較不同診治方案的成本和效果。,七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則,研究證據(jù)評價(jià),61,結(jié)果的真實(shí)性 該研究證據(jù)涉及的經(jīng)濟(jì)學(xué)問題 是否比較了所有的備選方案（干預(yù)措施） 是否指定從什么角度來估計(jì)成本和效果 該經(jīng)濟(jì)學(xué)分析引用的各種備選方案效果的資料是否真實(shí) 該經(jīng)濟(jì)學(xué)分析是否確定了所有的成本和效果，并選擇了可靠和準(zhǔn)確的估計(jì)方法 針對提出的臨床問題，選擇的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析類型是否恰當(dāng) 是否驗(yàn)證了該經(jīng)濟(jì)學(xué)分析結(jié)果的論證強(qiáng)度 結(jié)果的重要性 該經(jīng)濟(jì)學(xué)分析所產(chǎn)生的成本或每健康單位所獲得的成本是否有臨床意義 合理改變成本和效果的估計(jì)，是否會改變經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的結(jié)果 結(jié)果的應(yīng)用性 該經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的成本估計(jì)是否可應(yīng)用于你的醫(yī)

31、院 該經(jīng)濟(jì)學(xué)分析中提到的治療方案在你的醫(yī)院是否有效,表9 評價(jià)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析研究證據(jù)的基本原則,七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則,研究證據(jù)評價(jià),62,(二)、二次研究證據(jù) 1.系統(tǒng)評價(jià) 2.臨床決策分析研究證據(jù) 3.經(jīng)濟(jì)學(xué)分析 4.臨床實(shí)踐指南,七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則,研究證據(jù)評價(jià),63,臨床實(shí)踐指南（clinical practice guideline）: 是針對某種具體疾病，組織該領(lǐng)域?qū)＜也⒔Y(jié)合大量文獻(xiàn)研究證據(jù)制定而成，是臨床醫(yī)師進(jìn)行疾病診治的規(guī)范。,七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則,研究證據(jù)評價(jià),64,七、各類研究證據(jù)的評價(jià)原則,指南的真實(shí)性 指南的制定是否對過去12個(gè)月的文獻(xiàn)資料進(jìn)行了綜合性

32、、可重復(fù)的查閱 指南的每條推薦意見是否標(biāo)明了引用證據(jù)的級別強(qiáng)度和引文信息 指南的適用性（該指南是否能夠應(yīng)用于你的患者/臨床實(shí)踐/你的醫(yī)院/你所在的社區(qū)？） 1.疾病的負(fù)擔(dān)（在你社區(qū)的發(fā)病或患病情況，或者你患者的驗(yàn)前概率，或期望事件發(fā)生率）太低，而不能夠應(yīng)用 2.你的患者或社區(qū)對指南提供的干預(yù)措施或干預(yù)措施結(jié)局的信任度與指南是否不相符 3.實(shí)施此指南的機(jī)會成本是否需要考慮你的精力或你社區(qū)的資源情況 4.是否實(shí)施此指南的阻礙（包括地理、組織、傳統(tǒng)、權(quán)威及法律或行為）太多，不值得想辦法克服,表10 評價(jià)臨床實(shí)踐指南的基本原則,研究證據(jù)評價(jià),65,系 統(tǒng) 評 價(jià),循證醫(yī)學(xué)總論,66,傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述,傳統(tǒng)

33、文獻(xiàn)綜述的定義： 綜述是查閱了某一專題在一段時(shí)期內(nèi)的相當(dāng)數(shù)量的文獻(xiàn)資料，經(jīng)過分析研究，選取有關(guān)情報(bào)信息，進(jìn)行歸納整理，作出綜合性描述。 特點(diǎn)： 綜合性：綜述要“縱橫交錯(cuò)”，縱向的進(jìn)展，橫向的比較。 評述性：對所綜述的內(nèi)容進(jìn)行綜合、分析、評價(jià)，反映作者的觀點(diǎn)和見解。 先進(jìn)性：要搜集最新資料，獲取最新內(nèi)容。,系統(tǒng)評價(jià)與Cochrane系統(tǒng)評價(jià),67,針對某個(gè)主題進(jìn)行的二次研究，在復(fù)習(xí)、分析、整理和綜合針對該主題的全部原始文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行 綜合大量類似研究，是循證決策的良好依據(jù) 系統(tǒng)評價(jià)過程依照一定的標(biāo)準(zhǔn)化方法,系統(tǒng)評價(jià),系統(tǒng)評價(jià)與Cochrane系統(tǒng)評價(jià),68,傳統(tǒng)綜述和系統(tǒng)評價(jià)的差別,系統(tǒng)評價(jià)與

34、Cochrane系統(tǒng)評價(jià),69,一、系統(tǒng)評價(jià)的概念,系統(tǒng)評價(jià)（Systematic review）:是一種嚴(yán)格的評價(jià)文獻(xiàn)的方法，它針對某一個(gè)具體的臨床問題，采用臨床流行病學(xué)減少偏倚和隨機(jī)誤差的原則和方法，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性分析或定量合成，獲得較為可靠的結(jié)論。,系統(tǒng)評價(jià)與Cochrane系統(tǒng)評價(jià),70,二、系統(tǒng)評價(jià)的基本方法,1.有對照的臨床試驗(yàn)研究的系統(tǒng)評價(jià),系統(tǒng)評價(jià)與Cochrane系統(tǒng)評價(jià),71,二、系統(tǒng)評價(jià)的基本方法,（1）提出問題 一個(gè)好的問題應(yīng)包括4個(gè)要素： 研究的設(shè)計(jì)方案 研究對象 研究的干預(yù)措施或暴露因素 研

35、究的結(jié)果,系統(tǒng)評價(jià)與Cochrane系統(tǒng)評價(jià),72,二、系統(tǒng)評價(jià)的基本方法,(2) 制定研究計(jì)劃 題目 研究計(jì)劃 背景 檢索相關(guān)的原始研究 方法 選擇合格的原始研究 收集原始研究中的資料 統(tǒng)計(jì)分析,系統(tǒng)評價(jià)與Cochrane系統(tǒng)評價(jià),73,二、系統(tǒng)評價(jià)的基本方法,(3)檢索原始文獻(xiàn) 1.查閱個(gè)人文檔 2.檢索適當(dāng)?shù)碾娮游墨I(xiàn)數(shù)據(jù)庫 3.查閱檢索獲得的所有研究的參考文獻(xiàn) 4.請專家為這個(gè)原始文獻(xiàn)的列表提補(bǔ)充意見 5.手工檢索核心期刊 6.檢索“醫(yī)學(xué)索引” 7.檢索科學(xué)引文索引,系統(tǒng)評價(jià)與Cochrane系統(tǒng)評價(jià),74,二、系統(tǒng)評價(jià)的基本方法,(3)檢索原始文獻(xiàn) 8.考慮從以下方面獲取資料： 會議論

36、文集 畢業(yè)論文 專著 科研資助機(jī)構(gòu) 臨床試驗(yàn)注冊數(shù)據(jù)庫 政府工作報(bào)告 醫(yī)藥公司,系統(tǒng)評價(jià)與Cochrane系統(tǒng)評價(jià),75,二、系統(tǒng)評價(jià)的基本方法,(4)選擇文獻(xiàn) 選擇文獻(xiàn)可分為三步 1.初篩 2.閱讀全文 3.與作者聯(lián)系,系統(tǒng)評價(jià)與Cochrane系統(tǒng)評價(jià),76,二、系統(tǒng)評價(jià)的基本方法,(5）評價(jià)文獻(xiàn)的質(zhì)量 評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量至少包括從以下幾個(gè)方面： 是否在抽樣和分組過程中采用了嚴(yán)格的隨機(jī)方法？ 是否對隨機(jī)分配方案實(shí)施了盲法？ 是否做到影響研究結(jié)果的重要混淆因素在治療組和對照組分布均勻？ 是否對研究對象、干預(yù)措施實(shí)施者、研究結(jié)果測量者采用了盲法？ 是否采用了恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理研究對象違背治療方案、

37、失訪和退出等情況？,系統(tǒng)評價(jià)與Cochrane系統(tǒng)評價(jià),77,二、系統(tǒng)評價(jià)的基本方法,（6）分析數(shù)據(jù)和報(bào)告結(jié)果 定性分析 分析數(shù)據(jù) 同質(zhì)性檢驗(yàn) 定量分析 Meta分析 敏感性分析,系統(tǒng)評價(jià)與Cochrane系統(tǒng)評價(jià),78,二、系統(tǒng)評價(jià)的基本方法,（7）解釋系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)果 該系統(tǒng)評價(jià)的局限性 該系統(tǒng)評價(jià)的論證強(qiáng)度 該系統(tǒng)評價(jià)的實(shí)用性 該系統(tǒng)評價(jià)的經(jīng)濟(jì)學(xué)意義 該系統(tǒng)評價(jià)對未來醫(yī)學(xué)研究的意義,系統(tǒng)評價(jià)與Cochrane系統(tǒng)評價(jià),79,二、系統(tǒng)評價(jià)的基本方法,2.其他類型的系統(tǒng)評價(jià) 采用原始研究中的個(gè)體資料進(jìn)行Meta分析 前瞻性Meta分析 前瞻性Meta分析：是指在臨床研究完成之前，系統(tǒng)、全面地檢

38、索、評價(jià)和確定要納入系統(tǒng)評價(jià)的相關(guān)研究并追蹤它們的進(jìn)展，待試驗(yàn)結(jié)束后對合格的研究進(jìn)行定性分析和定量合成。,系統(tǒng)評價(jià)與Cochrane系統(tǒng)評價(jià),80,三、系統(tǒng)評價(jià)的特點(diǎn),清楚地表明題目和目的 采用綜合檢索策略 明確的研究入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 列出所有入選的研究 清楚地表達(dá)每個(gè)入選研究的特點(diǎn)并對它們的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行分析 闡明所有排除的研究的原因 如果可能,使用 meta 分析合并合格的研究的結(jié)果 如果可能,對合并的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析 采用統(tǒng)一的格式報(bào)告研究結(jié)果,系統(tǒng)評價(jià)與Cochrane系統(tǒng)評價(jià),81,四、系統(tǒng)評價(jià)的應(yīng)用,臨床實(shí)踐的需要 科研工作的需要 學(xué)科發(fā)展的需要 醫(yī)學(xué)教育的需要 衛(wèi)生決策的需要,系

39、統(tǒng)評價(jià)與Cochrane系統(tǒng)評價(jià),82,五、Cochrane系統(tǒng)評價(jià),定義：Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)是指在Cochrane 協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊指導(dǎo)下，在相應(yīng)Cochrane 評價(jià)組編輯部指導(dǎo)和幫助下所完成的系統(tǒng)評價(jià)。,系統(tǒng)評價(jià)與Cochrane系統(tǒng)評價(jià),83,五、Cochrane系統(tǒng)評價(jià),項(xiàng)目 Cochrane系統(tǒng)評價(jià) 一般系統(tǒng)評價(jià) 資料搜集 全面 不一定全面 質(zhì)量控制措施 完善 不一定完善 方法學(xué) 規(guī)范 不一定規(guī)范 不斷更新 是否 反饋意見及修正 及時(shí) 不一定及時(shí),系統(tǒng)評價(jià)與Cochrane系統(tǒng)評價(jià),Cochrane系統(tǒng)評價(jià)與一般系統(tǒng)評價(jià)的區(qū)別,84,Cochrane系統(tǒng)評價(jià)完成過程,選題

40、及在專業(yè)評價(jià)組注冊題目 完成研究方案(Protocol) 送專業(yè)評價(jià)組編輯部審批 修改 接受和發(fā)表 完成全文 送專業(yè)評價(jià)組編輯部審批 修改 接受和發(fā)表 隨時(shí)更新,五、Cochrane系統(tǒng)評價(jià),系統(tǒng)評價(jià)與Cochrane系統(tǒng)評價(jià),85,以病人為中心(當(dāng)今世界潮流) 幫助臨床決策，解決病人的問題 采用與病人密切相關(guān)的判效指標(biāo) Patient oriented/Patient centered outcome 以實(shí)踐者(醫(yī)生、政府決策者)為主要使用者 復(fù)雜問題簡單化、科學(xué)語言白話化,五、Cochrane系統(tǒng)評價(jià),Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)的指導(dǎo)思想,系統(tǒng)評價(jià)與Cochrane系統(tǒng)評價(jià),86,六、系統(tǒng)

41、評價(jià)的注意事項(xiàng),提出的問題應(yīng)有實(shí)際意義 評價(jià)的方法應(yīng)當(dāng)確保評價(jià)結(jié)果盡可能提供最佳的決策證據(jù) 當(dāng)對評價(jià)的問題還沒有可靠證據(jù)甚至沒有證據(jù)存在時(shí)，讓決策者知道這一事實(shí) 納入低質(zhì)量證據(jù)在下結(jié)論時(shí)應(yīng)十分慎重 系統(tǒng)評價(jià)應(yīng)當(dāng)全面,系統(tǒng)評價(jià)與Cochrane系統(tǒng)評價(jià),87,定 義,The statistical analysis of large collection of analysis results from individual studies for the purpose of integrating the findings . (Glass,1976) 對以往的研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)定量的綜合的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。 中文譯名：薈萃分析，匯總分析、元分析、集成分析、二次分析、衍生分析等