1、理賠理念及基礎(chǔ)知識(shí),如何做好理賠工作,理賠的內(nèi)涵與功能,內(nèi)涵 壽險(xiǎn)理賠是指處理與保險(xiǎn)事故相關(guān)的給付作業(yè)。 保險(xiǎn)金給付的審定是壽險(xiǎn)理賠最核心的內(nèi)容。 功能 實(shí)現(xiàn)保障 規(guī)范經(jīng)營(yíng) 創(chuàng)立品牌,理賠在壽險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中的定位,促發(fā)展 出效益 “賠錢誰(shuí)不會(huì)”,理賠的宗旨,服務(wù)：即主動(dòng)、熱情、誠(chéng)懇的工作態(tài)度，以及在最短合理期限內(nèi)給付保險(xiǎn)金； 最大限度地讓保戶得到其應(yīng)得的保障。,理賠的原則,從實(shí)原則 一切從事實(shí)和證據(jù)出發(fā) 公平原則 維護(hù)保戶與公司雙方的正當(dāng)權(quán)益 效率原則,樹立正確的理賠觀念,理賠與服務(wù)意識(shí) 理賠與經(jīng)營(yíng)意識(shí) 理賠與風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 理賠與競(jìng)爭(zhēng)意識(shí),理賠人員的角色定位,站在客觀公正的立場(chǎng)上代表保險(xiǎn)公司行使善良管理

2、人職責(zé),理賠人員的素質(zhì)要求,相關(guān)經(jīng)驗(yàn) 專業(yè)水準(zhǔn) 協(xié)調(diào)能力,理賠基礎(chǔ)知識(shí),岳斌,三大重要原則,最大誠(chéng)信原則 保險(xiǎn)利益原則 近因原因,最大誠(chéng)信原則,基本含義：保險(xiǎn)雙方在簽訂和履行保險(xiǎn)合同時(shí)，必須保持最大限度的誠(chéng)意，互不欺騙和隱瞞；雙方都應(yīng)恪守信用，善意、全面地履行自己的義務(wù)。 最大誠(chéng)信原則的適用 ：保險(xiǎn)合同的雙方 保險(xiǎn)法相關(guān)規(guī)定,保險(xiǎn)利益原則,保險(xiǎn)利益及其效力 保險(xiǎn)利益是指投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有的法律上承認(rèn)的利益。在人壽險(xiǎn)中，保險(xiǎn)利益依附于被保險(xiǎn)人的人身，并且與保險(xiǎn)合同的效力直接相聯(lián)。保險(xiǎn)法第11條規(guī)定，投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的應(yīng)當(dāng)具有保險(xiǎn)利益；投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的不具有保險(xiǎn)利益的，保險(xiǎn)合同無(wú)效。人身保險(xiǎn)合同只

3、要求投保人在投保時(shí)具有保險(xiǎn)利益，而在合同存續(xù)期及保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)對(duì)保險(xiǎn)利益沒有要求。,保險(xiǎn)利益原則,確立保險(xiǎn)合同中的保險(xiǎn)利益原則的主要目的是為了抑制道德危險(xiǎn)的發(fā)生。如果投保人對(duì)其投保的保險(xiǎn)標(biāo)的沒有任何利害關(guān)系，易使投保人故意制造保險(xiǎn)事故，牟取額外利益，從而產(chǎn)生道德危險(xiǎn)。,保險(xiǎn)利益原則,保險(xiǎn)利益的構(gòu)成要件 （1） 法律上認(rèn)可的利益：保險(xiǎn)利益必須是符合法律、符合社會(huì)公共秩序要求，為法律認(rèn)可并受到法律保護(hù)的利益。 （2） 經(jīng)濟(jì)上的利益 （3）確定的利益：必須是已經(jīng)確定或能夠確定的利益，該利益不是當(dāng)事人主觀估計(jì)的，而是事實(shí)上的利益，包括現(xiàn)有利益和期待利益。,保險(xiǎn)利益原則,我國(guó)保險(xiǎn)法第52條規(guī)定，投保人對(duì)

4、下列人員具有保險(xiǎn)利益： 本人； 配偶、子女、父母（根據(jù)婚姻法的規(guī)定，子女可以婚生子女、非婚生子女、與繼父母形成撫養(yǎng)關(guān)系的繼子女。父母也可以包括養(yǎng)父母、或有撫養(yǎng)關(guān)系的繼父母）； 前項(xiàng)以外的與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬。 除上述規(guī)定上，被保險(xiǎn)人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益。,近因原則,近因原則的含義：近因并非時(shí)間或空間上最近的概念，而是指造成一事件的最直接、最有效的原因。近因原則是保險(xiǎn)理賠過(guò)程中必須遵循的原則。保險(xiǎn)事故的發(fā)生與損失事實(shí)的形成之間必須有直接因果關(guān)系的存在，否則不構(gòu)成保險(xiǎn)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的條件。,確定近因的方式,（1） 單一原因造成的損

5、失：如造成損失的原因只有一個(gè)，而這一原因又是保險(xiǎn)人承保的風(fēng)險(xiǎn)，那么，這一原因就是損失的近因，保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。反之，則不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。,確定近因的方式,（2） 多個(gè)原因造成的損失 造成損失的多個(gè)原因均是保險(xiǎn)人的承保范圍，保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任； 造成損失的原因中既有保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)又有保險(xiǎn)責(zé)任外的，則按下列規(guī)則處理： 如果前面的原因是保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的，后面的原因不是保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的，但后面的原因是前面原因?qū)е碌谋厝唤Y(jié)果，則前面的原因是近因，保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任； 如果前面的原因不是保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的，后面的原因是保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的，后面的原因是前面原因?qū)е碌谋厝唤Y(jié)果，則近因不是保險(xiǎn)責(zé)任范圍

6、內(nèi)的，保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任。,近因原則,近因原則的適用 近因原則在財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)中運(yùn)用較多，在壽險(xiǎn)中雖有涉及但比較少，主要體現(xiàn)在人身意外險(xiǎn)中。近因原因既一項(xiàng)法律指導(dǎo)原則，也是一種理賠實(shí)務(wù)操作的原則，它能摒棄人類的主觀意識(shí)，用一個(gè)客觀的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷保險(xiǎn)事故的性質(zhì)。然而，近因原因在某些方面還存在一定的局限性，在保險(xiǎn)法中也沒有具體的條款加以明確，它的法律地位還有待進(jìn)一步確立。,保險(xiǎn)責(zé)任及責(zé)任免除,（一） 保險(xiǎn)責(zé)任 保險(xiǎn)責(zé)任及其構(gòu)成要件 （1）被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生了合同約定之保險(xiǎn)事故 被保險(xiǎn)人遭受保險(xiǎn)事故必須是一個(gè)客觀事實(shí) 保險(xiǎn)事故必須在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生 保險(xiǎn)事故必須是相應(yīng)人身保險(xiǎn)合同約定范圍內(nèi)的事故 （2）事

7、故造成被保險(xiǎn)人實(shí)際人身?yè)p害的后果 （3）保險(xiǎn)事故與損害后果之間存在因果關(guān)系,意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任的認(rèn)定,（1） 意外事故 在人身保險(xiǎn)中，意外事故是指在被保險(xiǎn)人沒有預(yù)見到或違背被保險(xiǎn)人意愿的情況下發(fā)生的外來(lái)、突發(fā)且劇烈的客觀事件。 本公司條款中對(duì)“意外事故”的釋義：指外來(lái)的、非本意的、突然的、劇烈的、非疾病的使被保險(xiǎn)人身體受到劇烈傷害的客觀事件。 本公司條款對(duì)“意外傷害”的釋義：指因遭受意外事故并以此為直接且單獨(dú)原因?qū)е碌纳眢w傷害（包括殘疾、身故、燒傷、重要器官切除）。,意外事故,意外：意外是指對(duì)于被保險(xiǎn)人的主觀狀態(tài)而言，指?jìng)Φ陌l(fā)生是被保險(xiǎn)人事先沒有預(yù)見到或違背被保險(xiǎn)人主觀意愿的。 沒有預(yù)見包括兩

8、種情況：事先無(wú)法預(yù)見（或者說(shuō)不能預(yù)見），如飛機(jī)失事；事先能預(yù)見但由于疏忽而沒有預(yù)見，如觸電。 違背被保險(xiǎn)人的主觀意愿也包括兩種情況：被保險(xiǎn)人預(yù)見到傷害即將發(fā)生，在技術(shù)上已不能采取措施避免，如漁船在海上遇上暴風(fēng)；被保險(xiǎn)人已經(jīng)預(yù)見到傷害即將發(fā)生，但是由于法律或職責(zé)上的規(guī)定，不能躲避。如民警抓捕歹徒時(shí)被殺。,意外事故,外來(lái)、突發(fā)且劇烈的事故 舉一例說(shuō)明：被保險(xiǎn)人甲，66歲，于外出旅游時(shí)，因擁擠被撞而跌倒在地，送醫(yī)院治療，當(dāng)晚?yè)尵葻o(wú)效死亡，醫(yī)療記載其因腦血管意外腦溢血死亡。,以下按意外事故的構(gòu)成，可能發(fā)生的疑義，作一說(shuō)明： 外來(lái)：自身以外的有效原因。它是指?jìng)Πl(fā)生之前，致害物已存在于被保險(xiǎn)人的身體之外

9、，而不是在被保險(xiǎn)人身體內(nèi)部形成的，如結(jié)石、血栓等。通常外來(lái)的原因要大于內(nèi)在身體的病因。本案例之外來(lái)的碰撞是輕微的外因而導(dǎo)致溢血，通常之人受此輕微碰撞不致于死亡，主要原因是自身原有之疾病導(dǎo)致死亡，故非意外死亡。,意外事故,意外事故,突發(fā)：在很短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生，而不是較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)緩慢發(fā)生。只有并非出于被保險(xiǎn)人的故意且不能預(yù)期的突發(fā)事故，才是意外。所以，鉛中毒、汞中毒等均不認(rèn)為是意外傷害。 劇烈：慢性、反復(fù)性的原因所引致之事故，并非意外原因，如職業(yè)病中塵肺、空氣污染所引起的氣喘等均非意外事故。 直接且單獨(dú)原因：本案例主要、直接之原因是腦溢血，而非輕微的碰撞倒地。,意外事故,偶然發(fā)生的事故 在一般情況下

10、不會(huì)發(fā)生的事故。正因?yàn)槿绱?，被保險(xiǎn)人事先不能預(yù)見或很難預(yù)見，它的發(fā)性屬于意外。如果是必然發(fā)生或幾乎必然發(fā)生的事故，被保險(xiǎn)人事先就應(yīng)該已經(jīng)預(yù)見到，它的發(fā)生就不屬于意外。例如，一個(gè)不會(huì)游泳的人，在沒有任何保護(hù)措施的情況下跳入深水游泳遭到淹溺，這是必然要發(fā)生的傷害，因而不屬于意外傷害。,傷害的三要素,致害物：直接造成傷害的物體或物質(zhì)。 侵害對(duì)象：致害物侵害的客體。 侵害事實(shí)：致害物以一定的方式破壞性地接觸、作用于被保險(xiǎn)人身體的客觀事實(shí)。,責(zé)任免除,責(zé)任免除：是指被保險(xiǎn)人或受益人的給付保險(xiǎn)金請(qǐng)求不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，被保險(xiǎn)人有權(quán)依據(jù)法律和合同拒絕給付保險(xiǎn)金。,法定免責(zé)事由,法定免責(zé)事由：是指保險(xiǎn)法強(qiáng)制條

11、款所規(guī)定的保險(xiǎn)人責(zé)任免除事項(xiàng)，具體涉及以下五個(gè)方面： （1） 違反告知義務(wù)保險(xiǎn)法第17條規(guī)定 （2） 保險(xiǎn)欺詐保險(xiǎn)法第28條、65條第一款 （3） 故意行為保險(xiǎn)法第65條 （4） 自殺行為保險(xiǎn)法第66條 （5）犯罪行為保險(xiǎn)法第66條,除外責(zé)任,除外責(zé)任：是指保險(xiǎn)公司即使在合同有效的情形下，為維護(hù)社會(huì)公共道德或因發(fā)生率難以預(yù)估，對(duì)于若干導(dǎo)致死亡、傷殘或疾病之原因預(yù)先聲明不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。,條款中常見的除外責(zé)任,（1） 人壽保險(xiǎn)合同的除外責(zé)任 被保險(xiǎn)人醉酒、歐斗、吸毒； 被保險(xiǎn)人駕駛無(wú)證或法律禁止的機(jī)動(dòng)交通工具及無(wú)照或酒后駕駛機(jī)動(dòng)交通工具； 被保險(xiǎn)人患有愛滋病及其并發(fā)癥； 戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、內(nèi)亂

12、或武裝暴亂； 核爆炸、核輻射或核污染。 （2） 健康保險(xiǎn)合同的除外責(zé)任 （3）意外傷害保險(xiǎn)合同的除外責(zé)任,受益權(quán),受益權(quán)的概念與特征 概念：受益權(quán)是一種民事權(quán)利。人身保險(xiǎn)合同中，是指經(jīng)被保險(xiǎn)人或投保人指定，并在合同中明確載明的受益人在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)直接向保險(xiǎn)人行使的保險(xiǎn)金的請(qǐng)求權(quán)。 特征 （1）受益權(quán)的主體是享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的受益人。受益人為被保險(xiǎn)人或投保人指定，受益權(quán)是通過(guò)被保險(xiǎn)人或投保人處分自己的權(quán)利受讓而來(lái)的。 （2）受益權(quán)只有在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)才能轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的權(quán)利。在未發(fā)生保險(xiǎn)事故的時(shí)候，受益權(quán)只是一種期待權(quán)，同樣受到法律的保護(hù)。,受益權(quán),受益權(quán)與繼承權(quán) 受益權(quán)與繼承權(quán)同是一種期待權(quán)，都

13、在他人死亡之后實(shí)現(xiàn)，但兩者的性質(zhì)不同，適用的法律也不同。,受益權(quán),受益人的指定和變更 （1）受益人的指定 人身保險(xiǎn)合同的受益人由被保險(xiǎn)人或投保人指定，投保人在指定時(shí)須經(jīng)被保險(xiǎn)人同意；被保險(xiǎn)人為無(wú)民事行為能力人或限制行為能力人時(shí)，由其監(jiān)護(hù)人指定受益人。 保險(xiǎn)法第61、62條 （2）受益人的變更 保險(xiǎn)法第63條 注意： 僅在保險(xiǎn)事故發(fā)生前，保險(xiǎn)法賦予被保險(xiǎn)人或者投保人變更受益人的權(quán)利 純年金保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)及住院醫(yī)療保險(xiǎn)的受益人為被保險(xiǎn)人本人,受益權(quán),幾種特殊情形下受益權(quán)的處理 （1）沒有指定受益人 保險(xiǎn)法第64條 （2）被保險(xiǎn)人在投保時(shí)指定受益人的，后又遺囑變更受益人的 投保人或被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)事故發(fā)生前又用遺囑的形式變更受益人的，須書面通知保險(xiǎn)人才有效，否則，保險(xiǎn)人仍按原保險(xiǎn)單上指定之受益人給付保險(xiǎn)金。,受益權(quán),幾種特殊情形下受益權(quán)的處理 （3）受益人故意謀害被