1、衛(wèi)生應(yīng)急管理中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 譚曉東,風(fēng)險(xiǎn)（Risk）和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Risk Assessment）,指一個(gè)事件（如疾病）發(fā)生的可能性 流行病學(xué)中的一個(gè)基本概念-用于識(shí)別危險(xiǎn)因素或病因和干預(yù)措施設(shè)計(jì) Risk=發(fā)生人數(shù)/暴露人（年）數(shù) Risk =Incidence rate(I)=發(fā)病率 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估最初和最基本用途 是將研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化為風(fēng)險(xiǎn)管理策略的工具 四個(gè)核心內(nèi)容 危害識(shí)別：該因子是否可以一起不良健康效應(yīng)？ 劑量-反應(yīng)關(guān)系評(píng)估：劑量和人群中不良效應(yīng)發(fā)生的關(guān)系如何？ 暴露評(píng)估：人群當(dāng)下或未來暴露水平（劑量、途徑/方式、時(shí)長(zhǎng)）如何？ 危險(xiǎn)特征分析： 特定人群在給定的暴露水平下的發(fā)

2、病率如何？,針對(duì)個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-肺TB感染,病例的傳染性如何？ 痰涂片陽(yáng)性：對(duì)任何密切接觸者有傳染性 涂陰但培養(yǎng)陽(yáng)性：對(duì)高度易感的接觸者可能有傳染性 痰陰，但氣管灌洗液陽(yáng)性：對(duì)高度易感的接觸者可能有傳染性 上述三者均為陰性：無(wú)傳染性 兩周適當(dāng)化療后：無(wú)傳染性 肺（及咽）外TB：無(wú)傳染性 兒童病例，即便是涂陽(yáng)，其傳染性也低于成人 暴露強(qiáng)度如何？ 暴露于咳嗽的感染風(fēng)險(xiǎn)最嚴(yán)重，但流涕/唱歌/長(zhǎng)時(shí)間（5分鐘）談話也是重要的危險(xiǎn)的暴露 長(zhǎng)時(shí)間或多源的室內(nèi)暴露可能使多數(shù)接觸者感染 餐具/熨斗無(wú)傳染性 特定暴露的危險(xiǎn)性估計(jì) 家庭內(nèi)：1 in 3 宿舍內(nèi)：1 in 5 酒吧或夜總會(huì)：可高達(dá) 1 in 10 護(hù)

3、理病房?jī)?nèi)：1 in 20 學(xué)?；蚬ぷ鲌?chǎng)所：1 in 50 到 1 in 3 偶爾社交接觸：1 in 100,000 背景水平（英國(guó)）1 in 100,000 接觸者的易感性如何？ 按年齡：新生兒-非常高，3歲以下幼兒-高 BCG接種：在發(fā)展中國(guó)家可減少50-80%感染風(fēng)險(xiǎn) 免疫抑制（AIDS/淋巴腫瘤/白血病/腫瘤化療者等）：高感染風(fēng)險(xiǎn) 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：增加感染風(fēng)險(xiǎn) 塵肺/吸毒：增加感染風(fēng)險(xiǎn) 糖尿病患者/慢性腎衰可使?jié)撾[感染發(fā)作,針對(duì)特定危害因子 暴露、及健康效應(yīng) 的實(shí)驗(yàn)室和 現(xiàn)場(chǎng)研究,從動(dòng)物到人、 從高劑量 到低劑量的外推,現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量 暴露估計(jì)和 人群特征分析,危害識(shí)別 (該危險(xiǎn)因子引起不良 健

4、康效應(yīng)嗎?),劑-效反應(yīng)評(píng)估 (劑量與人群中不良健康效應(yīng) 的發(fā)生率的關(guān)系如何 ?),暴露評(píng)估 (當(dāng)前或不同條件下的 暴露情況如何？ ),危險(xiǎn)特征分析 (特定人群中不良 健康效應(yīng)的發(fā)生率 的估計(jì)?),指標(biāo)和立法,評(píng)估立法的 公共衛(wèi)生 ,經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、 政治后果,決策和行動(dòng),研究,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,風(fēng)險(xiǎn)管理,不同的評(píng)估框架,EnHealth-environmental health council； ILSI RSI-iInternational life Science Institue， Risk Science institute EPA environmental protectionAgency

5、NAS NRC-the National Academy of Sciences (NAS),Nuclear Regulatory Commission (NRC) Codex-Codex Committee on Food H hygiene 國(guó)際食品衛(wèi)生規(guī)范委員會(huì)等,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的主要應(yīng)用,（環(huán)境保護(hù)、職業(yè)衛(wèi)生、食品化妝品安全）監(jiān)管機(jī)構(gòu) 制定暴露限值、排放標(biāo)準(zhǔn)或 確定立法（制標(biāo)）規(guī)劃和研究重點(diǎn) 對(duì)產(chǎn)業(yè)、勞工組織和消費(fèi)者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)交流/溝通,應(yīng)急準(zhǔn)備和應(yīng)急管理語(yǔ)境下的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,主要用于以下三種情形 （自然）災(zāi)害后，相關(guān)疾?。▊魅静”┌l(fā)）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 大規(guī)模人群聚集（大型活動(dòng)）的公共衛(wèi)

6、生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 針對(duì)突發(fā)（健康）事件情報(bào)開展的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,應(yīng)急準(zhǔn)備和應(yīng)急管理語(yǔ)境下的風(fēng)險(xiǎn)（Risk）和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Risk assessment）,風(fēng)險(xiǎn)（Risk） The combination of the probability of an event and its negative consequences. (UNISDR, 2009) (In other words, risk is “the likelihood of a specific disaster event occurring and its probable consequences for people and pro

7、perty”. (UNISDR, 2004) 某一事件發(fā)生的概率與其不良后果的組合 （也即風(fēng)險(xiǎn)是“某一特定災(zāi)難性事件發(fā)生的可能性，及其可能對(duì)生命和財(cái)產(chǎn)造成的損失”。,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Risk Assessment),p(R) = 災(zāi)害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) p(H) 危害發(fā)生可能性 H = L x I L =可能性 I =危害的影響 p(V) =人口脆弱性概率 AC = 波及人口的適應(yīng)能力,p(R) = k p(H) x p(V) AC,-From Dr. Mark Keim PPT for Shanghai CDC training course,應(yīng)急管理框架下的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,幫助決策者在不確定性和信息不充分的情況

8、下做出應(yīng)對(duì)決策，并幫助開展風(fēng)險(xiǎn)溝通 對(duì)事件的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和對(duì)干預(yù)（應(yīng)對(duì)）策略/措施的決策風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 基于有限的信息、知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和“直覺”的定性評(píng)估 主要采用專家意見法 德爾菲法 評(píng)估矩陣 類決策樹 專家會(huì)商,災(zāi)后疾病發(fā)生和大規(guī)模人群聚集（大型活動(dòng)）的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,主要用于確定應(yīng)急準(zhǔn)備和應(yīng)急反應(yīng)的優(yōu)先性 識(shí)別主要公共衛(wèi)生威脅及其風(fēng)險(xiǎn)，以便 確定應(yīng)對(duì)和準(zhǔn)備的重點(diǎn) 開展風(fēng)險(xiǎn)交流/溝通 工作溝通（operational communication）為主 行為改變溝通（behaviour change communication）和應(yīng)急溝通（health emergency communication）次

9、之,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣,Source: .au/implementation/policy.cfm,低,高,自然災(zāi)害的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,High,Low,Source: .au/implementation/policy.cfm,季節(jié)性流感,禽流感,霍亂,鼠疫,出血熱,天花,SARS,脊灰,麻疹,HIV經(jīng)輸血傳播,甲肝,蜱傳病毒腦炎,傷寒,腹瀉,流感大流行,上海世博會(huì)災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)值匯總（按降序排列） -上海CDC,Dr Mark Keim 在上海CDC培訓(xùn)的PPT,針對(duì)突發(fā)（健康）事件情報(bào)的評(píng)估,常規(guī)開展，多為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估概念和邏輯框架指導(dǎo)下的專家

10、技術(shù)會(huì)商 突發(fā)事件情報(bào)（信息）的充分程度 專家對(duì)危害的知識(shí)、歷史和實(shí)際經(jīng)驗(yàn) 針對(duì)具體情報(bào)（信息）開展評(píng)估 多數(shù)情況下難以采用結(jié)構(gòu)化（風(fēng)險(xiǎn)矩陣）評(píng)估方式 評(píng)估可能是一個(gè)持續(xù)的過程 評(píng)估（會(huì)商）的目的 評(píng)估情報(bào)價(jià)值（真實(shí)性） 疾病或事件的健康和社會(huì)影響及疾病或事件演進(jìn)發(fā)展趨勢(shì)的預(yù)判 提出預(yù)警建議 提出采取行動(dòng)或啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)及級(jí)別的建議（以及決策風(fēng)險(xiǎn)） 提出風(fēng)險(xiǎn)溝通建議：應(yīng)急溝通、工作溝通和行為改變溝通,為什么建立評(píng)估會(huì)商制度？,世態(tài)越來越復(fù)雜難料 政府、社會(huì)越來越敏感 社會(huì)、政府期待越來越高，責(zé)任越來越大 信息來源越來越廣而多 個(gè)人的智慧、知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、判斷力越來越不可靠,為什么要建立風(fēng)險(xiǎn)會(huì)商制度？

11、,不能再依賴“個(gè)別人” 知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)有限 有“偏好” 注意力和敏感性不能持久 時(shí)間不能保證 不能把尚未經(jīng)過濾、篩選、初步核實(shí)和評(píng)估的信息/情報(bào)，直接交給高級(jí)別領(lǐng)導(dǎo)人做判斷 判斷和決策一旦做出，糾正機(jī)制難以啟動(dòng) 會(huì)商可以 互相彌補(bǔ) 互相激發(fā) 互相學(xué)習(xí) 機(jī)制化安排，站得住腳（defensible） 可減少發(fā)現(xiàn)潛在重大公共健康威脅機(jī)會(huì)的錯(cuò)失,日常開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)際上是針對(duì)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)獲得事件（疾?。┣閳?bào)、信息的會(huì)商,-情報(bào)是評(píng)估或會(huì)商的觸發(fā)點(diǎn),目前可資利用的情報(bào)/信息來源,法定傳染病+部分自愿報(bào)告?zhèn)魅静【W(wǎng)絡(luò)直報(bào) 日分析/周分析 手工分析+自動(dòng)探測(cè)報(bào)警 突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)報(bào)告+其他專門報(bào)告系統(tǒng) 日分析/周分

12、析 初始報(bào)告+進(jìn)程報(bào)告 媒體搜索+互聯(lián)網(wǎng)搜索+外部門通報(bào)+領(lǐng)導(dǎo)批示 每日 關(guān)鍵詞+機(jī)器搜索+人工篩選整理+個(gè)人評(píng)估 電話熱線+舉報(bào)（電話、信件、郵件等） 隨時(shí) 國(guó)際通報(bào)（GOARN/WHOBJ/INFOSAN/IHR） 隨時(shí),事件發(fā)展/演進(jìn)和應(yīng)對(duì)處置進(jìn)程中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,在應(yīng)急指揮決策管理框架下開展 提出應(yīng)對(duì)決策和措施備選方案，并對(duì)決策風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估 用于制定應(yīng)急運(yùn)行計(jì)劃（Emergency operational plan ） 用于編發(fā)應(yīng)急形勢(shì)簡(jiǎn)報(bào)（事態(tài)警戒Situational Awareness Report）（應(yīng)急過程中，針對(duì)所有決策參與方，進(jìn)行工作溝通的重要方式） 隨著事件發(fā)展和應(yīng)對(duì)進(jìn)程持

13、續(xù)開展，為應(yīng)急策略調(diào)整、資源調(diào)度提供決策支持,突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估會(huì)商工作方案,評(píng)估原則（1）-數(shù)據(jù)和情報(bào)源評(píng)估,數(shù)據(jù)評(píng)估 報(bào)告/編碼/錄入錯(cuò)誤 成批報(bào)告 節(jié)假日效應(yīng) 重復(fù)錄入 多個(gè)信息來源獨(dú)立發(fā)現(xiàn)（報(bào)告）相同（相似）事件 報(bào)告的信息準(zhǔn)確、清晰 權(quán)威媒體 舉報(bào)人 專業(yè)人員/普通公眾,評(píng)估原則（2）-可能的情形和評(píng)估要點(diǎn),自動(dòng)預(yù)警系統(tǒng)持續(xù)報(bào)警 特別關(guān)注的疾?。ㄊ笠?、天花、脊灰等） 原因不明、不尋常的臨床特征或死亡 既往以輕型病患為主的疾病出現(xiàn)多例重癥或死亡病例 疾病的流行病學(xué)特征與以往不同 近期突然增多/病例持續(xù)增多 病例集中在某個(gè)地區(qū)(場(chǎng)所) 病例分散，病例之間無(wú)明確關(guān)聯(lián) 適逢重大活動(dòng)、事

14、件 可能引起國(guó)際關(guān)注 有無(wú)效果明確的控制手段 是否超出當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救治能力,1.國(guó)內(nèi)原因不明疾病或死亡、新發(fā)（現(xiàn)）疾病2.國(guó)內(nèi)病因明確的傳染病暴發(fā)3.國(guó)內(nèi)已知疾病，但其它特征發(fā)生變化4.我國(guó)公民在境外感染疾病5.國(guó)外疾病輸入，已消滅疾病再次發(fā)生6.國(guó)外（新發(fā)）疾病暴發(fā)或流行7.國(guó)內(nèi)或國(guó)外動(dòng)物疾病暴發(fā)或流行8.國(guó)內(nèi)發(fā)生人員中毒9.食物污染和食物中毒事件10.國(guó)外中毒事件11.國(guó)外食物中毒或食品污染事件12.國(guó)內(nèi)放射物質(zhì)丟失等，國(guó)外發(fā)生有可能進(jìn)入國(guó)內(nèi)13.國(guó)內(nèi)外核設(shè)施事故 14.國(guó)內(nèi)外核化生恐怖襲擊15.其他技術(shù)災(zāi)難，如爆炸、泄露、污染、交通事故等16.其它情報(bào)或情形，如國(guó)內(nèi)外重大社會(huì)政治事變等,事件

15、的公共衛(wèi)生影響是否嚴(yán)重？,事件造成的病例數(shù)和（或）死亡數(shù)是否超出預(yù)期 事件是否可能產(chǎn)生重大的公共衛(wèi)生影響 病原體的傳染性高、高病死率，具有多種傳播途徑 無(wú)有效的預(yù)防控制手段 我國(guó)從未出現(xiàn)過的疾病（傳染?。?特殊人群易受傷害 重大事件 事件發(fā)生在人口十分密集的地區(qū) 有害物質(zhì)的傳播，使人群和/或地理區(qū)域受到污染或有可能受到污染 事件需要國(guó)家級(jí)響應(yīng),事件是否不尋?；虺龊跻饬?？,事件不尋常： 事件由未知因素引起，或其來源、載體和傳播途徑不尋 ?；虿幻?事件的發(fā)展比預(yù)期的嚴(yán)重，或癥狀罕見 事件發(fā)生的地區(qū)、季節(jié)或人群屬于異常 事件出乎意料： 引起事件的疾病/因素已經(jīng)在我國(guó)消滅或根除，或以前從未報(bào)告,是否存

16、在跨地區(qū)廣泛傳播的風(fēng)險(xiǎn)？,有證據(jù)表明該事件與其它地區(qū)的類似事件存在流行病學(xué)聯(lián)系 事件發(fā)生在大型集會(huì)地區(qū)，有可能引起跨地區(qū)，甚至跨國(guó)界傳播 指示病例在多個(gè)地區(qū)有旅行史 由環(huán)境污染引起的事件，有跨地區(qū)蔓延的潛勢(shì),事件受關(guān)注程度,事件可能引起國(guó)際關(guān)注 事件可能引起國(guó)家有關(guān)部門關(guān)注 事件已經(jīng)引起媒體關(guān)注,基于情報(bào)的評(píng)估和會(huì)商 下一步工作 把各種可能的情形進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆诸?針對(duì)每一類情形，梳理評(píng)估要點(diǎn)并建立分析評(píng)估的邏輯框架 類似右邊WHO/IHR國(guó)際關(guān)注突發(fā)公共衛(wèi)生事件評(píng)估用的決策樹,評(píng)估會(huì)商意見分類,無(wú)需特別關(guān)注 一般關(guān)注或繼續(xù)關(guān)注 獲取更多信息后進(jìn)行再評(píng)估 通過地方、部門、國(guó)際組織了解信息 收集發(fā)生

17、地人口、設(shè)施等信息 咨詢專家 派出人員直接開展調(diào)查、核實(shí) 嚴(yán)重關(guān)注，并 建議采取防控（范）措施（建議措施分類，視情形，可建議采取單項(xiàng)，也可同時(shí)多項(xiàng)） 啟動(dòng)出入境檢疫 派出人員指導(dǎo)、參與調(diào)查和防控 按IHR通報(bào) 發(fā)布旅行衛(wèi)生建議 向?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)人員通報(bào) 風(fēng)險(xiǎn)溝通和公告公眾預(yù)防指導(dǎo) 啟動(dòng)應(yīng)急（預(yù)案）反應(yīng)機(jī)制，宣布進(jìn)入應(yīng)急狀態(tài),衛(wèi)生應(yīng)急決策的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-美國(guó)CDC大流行應(yīng)對(duì)的一個(gè)事例,社區(qū)緩疫措施Community Mitigation Options,Presented to RADM Steve Redd April 23, 2009,需考慮的因素,“撲滅”已無(wú)法做到 (cases in Tx, CA

18、) 對(duì)傳播所知不多，但可能是人傳人 對(duì)臨床譜和特殊人群影響所致甚少 PSI（大流行嚴(yán)重指數(shù)） 未知 播散地區(qū)尚未確定，但目前在西南部地區(qū) 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑敏感 ) 州實(shí)驗(yàn)室可識(shí)別新甲型病毒（1-2天），CDC確認(rèn)需1-2天,現(xiàn)有應(yīng)對(duì)措施,個(gè)人衛(wèi)生 病例隔離 檢疫 （接觸者醫(yī)學(xué)觀察留驗(yàn)） 學(xué)校、日托停課關(guān)閉 增加社交距離 個(gè)人保護(hù)設(shè)備/用品（ PPE） 抗病毒藥物,目標(biāo),減少發(fā)病和死亡 與季節(jié)性流感相似 限制（而非阻斷）傳播 重點(diǎn)是盡量減少對(duì)高危人群的傳播 確定暴發(fā)范圍（增加檢測(cè)和報(bào)告）,可能的行動(dòng)方針【Possible Courses of Action (COA)】,COA#1:什么都不做（Do nothing） COA#2: 全方位采取措施（Full court press） COA#3:在目標(biāo)地區(qū)采取有限措施（Geographically targeted limited recommendations） COA#4:在全國(guó)采取有限措施（Nationwide limited recommendations）,策略1: 什么都不做,好處 不會(huì)受到過度反應(yīng)的指責(zé) 不會(huì)對(duì)經(jīng)濟(jì)和家庭造成負(fù)面影響 壞處 可能引起負(fù)面