1、 （） 珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（學(xué)生和未成年人）申報(bào)表（申報(bào)須知附后） 參保人員類型： 學(xué)生和未成年人 在母體妊娠期內(nèi)以母親名義參保的新生兒（請(qǐng)?zhí)顚懕敬螒言刑?shù)： 胎） 參保人姓名公民身份號(hào)碼所屬學(xué)校年級(jí)班別預(yù)計(jì)高中畢業(yè)年月（滿周歲必填項(xiàng)）港澳臺(tái)、外籍參保人必填項(xiàng)出生年月 年 月 日性別 男 女法定監(jiān)護(hù)人（小學(xué)一年級(jí)以下兒童及以母親名義參保的新生兒必填項(xiàng)）姓名與參保人關(guān)系公民身份號(hào)碼姓名與參保人關(guān)系公民身份號(hào)碼戶籍類型 本市戶籍 非本市戶籍 港澳臺(tái) 外籍戶籍性質(zhì) 非農(nóng)業(yè)戶籍 農(nóng)業(yè)戶籍 公安戶籍編 號(hào)家庭居住地址 郵政編碼聯(lián) 系 人家庭電話手機(jī)號(hào)碼繳費(fèi)類型普通參保人 低保待遇人員 五保戶 低收入家庭

2、的未成年人重度殘疾人員 精神殘疾人員 智力殘疾人員 申報(bào)事項(xiàng) 參保 停保本次申報(bào)開始繳費(fèi)年月 年 月 聲 明第一條：申報(bào)人（法定監(jiān)護(hù)人）承諾本表所填內(nèi)容全部屬實(shí)，完全接受并認(rèn)真履行本表背面申報(bào)須知中的所有規(guī)定，同意珠海市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心委托銀行從如下賬戶扣取參保人應(yīng)繳的學(xué)生和未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第二條：開戶人同意從本人的開戶戶名為 開戶銀行 銀行賬號(hào)（結(jié)算存折賬號(hào) 借記卡號(hào)） 上扣取本家庭申報(bào)參保成員應(yīng)繳的學(xué)生和未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第三條：在母體妊娠期內(nèi)以母親名義參保的新生兒，父母任一方為本市戶籍或駐珠現(xiàn)役軍人，且出生后須入戶本市；應(yīng)在新生兒出生后一年內(nèi)提供新生兒本市的戶口簿和出生醫(yī)學(xué)證明

3、辦理參保人資料變更手續(xù)。第四條：參保人不得兩地重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。如出現(xiàn)兩地重復(fù)參保、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的情況，參保人（法定監(jiān)護(hù)人）應(yīng)承擔(dān)由此而引起的一切法律責(zé)任。特此聲明。 申報(bào)人（法定監(jiān)護(hù)人）簽名： 開戶人簽名： 年 月 日學(xué)校（幼兒園、托兒所）審核人： 審核時(shí)間： 年 月 日學(xué)校（幼兒園、托兒所）蓋章：說明：.請(qǐng)?jiān)凇啊边x擇項(xiàng)中打“”。.在母體妊娠期內(nèi)以母親名義參保的新生兒，請(qǐng)?zhí)顚憫言刑?shù)，一胎繳納一份學(xué)生和未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；參保人姓名和身份證號(hào)碼填寫母親的姓名和身份證號(hào)碼，法定監(jiān)護(hù)人須填寫新生兒父母信息；不需填寫戶籍類型、戶籍性質(zhì)和公安戶籍編號(hào)。.非本市戶籍的參保人，申報(bào)表須學(xué)校（幼兒

4、園、托兒所）審核人簽名并加蓋公章。周歲以上仍在本市學(xué)校就讀的學(xué)生，需填寫“預(yù)計(jì)高中畢業(yè)年月”，申報(bào)表須學(xué)校審核人簽名并加蓋學(xué)校公章。申 報(bào) 須 知一、參保對(duì)象. 在本市就讀的學(xué)生或本市戶籍周歲以下的未成年人（以下統(tǒng)稱學(xué)生和未成年人）。. 父母任一方為本市戶籍或駐珠現(xiàn)役軍人的新生兒，出生后入戶本市的，在母體妊娠期內(nèi)以母親名義參保。二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn). 參保人按繳費(fèi)年度一次性繳費(fèi)，繳費(fèi)年度是每年的月日至次年月日。. 個(gè)人繳納的學(xué)生和未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按政策規(guī)定執(zhí)行。. 參保時(shí)距繳費(fèi)年度末個(gè)月以上的按年度費(fèi)用全額繳費(fèi)，個(gè)月以內(nèi)（含個(gè)月）的按年度費(fèi)用繳費(fèi)。. 本市的低保待遇人員、五保戶、低收入家庭、重度

5、殘疾、精神殘疾及智力殘疾參保人個(gè)人不繳費(fèi)。三、繳費(fèi)方式 珠海市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心委托銀行從參保人提供的個(gè)人活期結(jié)算存折（或借記卡）賬戶上扣繳應(yīng)繳的學(xué)生和未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含門診統(tǒng)籌）。四、參保須提供的材料.珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（學(xué)生和未成年人）申報(bào)表（以下簡(jiǎn)稱申報(bào)表）。. 提供以下身份證明之一：在社保各辦事處辦理的，提供身份證或社會(huì)保障卡原件；無身份證或社會(huì)保障卡的，提供戶口簿原件。本市戶籍在戶籍所在地村（居）委會(huì)辦理的，提供戶口簿原件。香港及澳門居民提供港澳居民來往內(nèi)地通行證原件；臺(tái)灣居民提供臺(tái)灣居民來往大陸通行證原件；外國人提供護(hù)照或外國人永久居留證原件。以母親名義參保的新生兒，在社保各

6、辦事處辦理的，提供父母雙方（其中一方應(yīng)為本市戶籍）身份證原件；在本市戶籍父母一方所在地村（居）委會(huì)辦理的，同時(shí)提供戶口簿原件；屬父母任一方為駐珠現(xiàn)役軍人條件參保的，提供相關(guān)軍人證明（如軍官證、士兵證等）原件和復(fù)印件。 . 參保人或法定監(jiān)護(hù)人在市內(nèi)農(nóng)行、工行、交行、建行、農(nóng)商銀行網(wǎng)點(diǎn)之一開設(shè)的個(gè)人活期結(jié)算存折（或借記卡）原件。. 屬“低保”家庭參保人需提供我市民政部門的最低生活保障金領(lǐng)取證原件及復(fù)印件；屬一、二級(jí)重度殘疾、三、四級(jí)精神殘疾或智力殘疾參保人需提供我市殘疾人聯(lián)合會(huì)出具的殘疾人證原件及復(fù)印件；屬低收入家庭、五保戶的參保人需提供我市民政部門的相關(guān)證明原件及復(fù)印件。五、停保須提供的材料.申

7、報(bào)表。.參保人居民身份證或社會(huì)保障卡或戶口簿原件；香港及澳門居民提供港澳居民來往內(nèi)地通行證原件；臺(tái)灣居民提供臺(tái)灣居民來往大陸通行證原件；外國人提供護(hù)照或外國人永久居留證原件。代辦的需同時(shí)提供代辦人居民身份證或社會(huì)保障卡。6、 辦理程序在校的學(xué)生，可由學(xué)校統(tǒng)一收集材料并審核后，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。未在學(xué)校統(tǒng)一參保的，除大學(xué)生外可由參保人或其監(jiān)護(hù)人到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，本市戶籍的也可在戶籍所在轄區(qū)村（居）委會(huì)辦理。七、注意事項(xiàng). 新參保的在參保申報(bào)的次月日前扣取當(dāng)年度的社保費(fèi)（節(jié)假日順延），以后每年月日起扣繳下一年度的社保費(fèi)。申請(qǐng)當(dāng)年度參保的請(qǐng)于扣繳下一年度社保費(fèi)前（即月日前）申報(bào)辦理。繳費(fèi)賬戶余額

8、不得少于應(yīng)繳社保費(fèi)保留銀行賬號(hào)費(fèi)用元。. 參保人應(yīng)當(dāng)在扣費(fèi)賬戶上存足余額，保證銀行從賬戶上正?？廴〉缴绫ＹM(fèi)。超過個(gè)月扣取不到的，作停保處理，不再另行通知。. 參保繳費(fèi)后未申請(qǐng)停保的，視為自動(dòng)續(xù)保，直至參保人年滿周歲自動(dòng)停保。周歲以上仍在本市高中或職中、技校、中專就讀的學(xué)生，需辦理續(xù)保手續(xù)。. 申報(bào)下一年度停保的，參保人應(yīng)在扣繳下一年度的社保費(fèi)前（即月日前）申報(bào)辦理。. 屬港澳臺(tái)、外籍的，“公民身份號(hào)碼”欄填寫通行證或護(hù)照號(hào)碼，同時(shí)必須填寫出生日期及性別。. 在母體妊娠期內(nèi)以母親名義參保的新生兒，非入戶本市的或由于流產(chǎn)等各種原因?qū)е挛茨艹錾?，?qǐng)及時(shí)辦理停保手續(xù)。. 在母體妊娠期內(nèi)以母親名義參保的新生兒出生后須入戶本市，否則不能享受學(xué)生和未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇且繳納的社保費(fèi)不能退款。新生兒出生后一年內(nèi)，應(yīng)提供新