1、連續(xù)性血液凈化治療的抗凝技術(shù),弋磯山醫(yī)院血液凈化中心,2009.08.,抗凝技術(shù)是保證CBP順利進(jìn)行的重要措施。 過度抗凝將會(huì)導(dǎo)致患者出血 ，危及生命。,前 言,血管通路： 中心靜脈雙腔導(dǎo)管及泵驅(qū)動(dòng) 彌散與對(duì)流： 后稀釋型血流濾過明顯 血流量： 低流量導(dǎo)致血流緩慢，高流量易致湍流 濾器膜材料及幾何特性： 生物相容性差，高吸附性膜，易凝血,體外循環(huán)凝血影響因素,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 低血壓 出血傾向 血小板功能下降，纖溶系統(tǒng)激活 高凝傾向 凝血系統(tǒng)激活，抗凝血酶缺乏,患者的因素,維持體外循環(huán) -避免濾器和體外循環(huán)凝血 -維持溶質(zhì)和水分清除的效率 避免全身性抗凝 -出血 -影響凝血參數(shù) -血小板功能異

2、常 避免血膜反應(yīng) -減少補(bǔ)體和細(xì)胞因子的活化 -降低細(xì)胞活化,CRRT抗凝的目標(biāo),理想的抗凝劑,抗血栓作用較強(qiáng) 出血的危險(xiǎn)性較小 藥物抗凝作用只局限于體外循環(huán)局部 不影響全身凝血功能 藥物監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行,適于ICU床邊使用 長期使用無全身副作用 使用過量有相應(yīng)的拮抗藥,CRRT抗凝方式,物理抗凝 體外循環(huán)設(shè)計(jì) (空氣血界面） 減少血粘度 (前稀釋） 沖洗,全身抗凝 肝素 低分量子肝素 前列環(huán)素 絲氨酸蛋白酶抑制劑 Orgaran 低分子右旋糖酐 重組水蛭素,局部抗凝 肝素 枸櫞酸,作用機(jī)理：與抗凝血酶III結(jié)合，增強(qiáng)其抗凝血酶活性，同時(shí)有抗，因子活性，起效快，半衰期短，使用經(jīng)驗(yàn)多 缺點(diǎn)：依賴抗凝

3、血酶III活性，對(duì)血小板無抑制作用，易引起血小板減少，易干擾正常凝血功能,肝 素,肝素使用方法,預(yù)沖：5000-20000U加入預(yù)沖液中 ，體外循環(huán)管 路及濾器先循環(huán)，使肝素吸附 靜推首量：1000-5000U 持續(xù)或間斷靜推追加量：0-1500U/hr 抗凝目標(biāo)： 使濾器后APTT或ACT延長50%以上 劑量個(gè)體化：根據(jù)濾器凝血情況，及機(jī)體有無 出血征象來調(diào)整,肝 素,肝素首量1000-5000U,肝素在濾器前使用,CRRT中推薦的肝素劑量,局部肝素抗凝,原理：肝素被魚精蛋白結(jié)合后其抗凝 活性迅速被中和 方法： 肝素1,000IU/h ；魚精蛋白10mg/h,局部肝素抗凝加魚精蛋白,低分子量

4、肝素,主要抑制Xa因子，對(duì)IIa因子作用小 半衰期可達(dá)10小時(shí) 監(jiān)測(cè)：檢測(cè)抗Xa因子活性(0.30.5IU/ml),標(biāo)準(zhǔn)方法： 20005000U負(fù)荷劑量 再持續(xù)以200600U/h速率注入,低分子肝素的使用方法,無抗凝劑,適用對(duì)象： 凝血功能障礙，活動(dòng)性出血 方法: -肝素鹽水預(yù)沖及浸泡管路及濾器后排掉 -治療中定期采用等滲鹽水沖回路 頻率：1次/0.5-1hr 沖洗量：50-100ml 不可能達(dá)到滿意抗凝，除非患者凝血功能較差,無抗凝劑體外循環(huán)的要求,患者凝血狀態(tài) 血濾器生物相容性及吸附性 治療中停泵時(shí)間 血流量 低超濾率及低跨膜壓,無抗凝劑可能存在問題,頻繁凝血，增加成本及工作量，增加差

5、錯(cuò)可能性，影響治療連續(xù)性及治療效果 消耗凝血因子，血小板，增加失血量 可能激活纖溶系統(tǒng) 微血栓,前列腺素（PGI2）,PGI2抑制血小板聚集和粘附功能 PGI2已作為慢性HD患者的抗凝劑 在CRRT中具有局限性 可聯(lián)合使用,水蛭素 （hirudin),一種由6566個(gè)AA組成的天然抗凝劑，由水蛭唾液腺分泌的凝血酶最強(qiáng)的特異性抑制劑。 水蛭素對(duì)纖維蛋白原濃度，血細(xì)胞無影響，短期或長期作用無不良反應(yīng)，耐受性好，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無影響。 水蛭素已成功用于間歇性血透抗凝，治療肝素誘發(fā)的血小板減少，Karl-Georg成功用于危重ARF患者CBP的抗凝治療。,絲氨酸蛋白酶抑制劑,甲磺酸萘莫司他(Nafomo

6、stat mesilate)抑制凝血酶Xa因子，XIIa因子，具有抗凝特性 甲磺酸加貝酯(Gabexate mesilate)減少血透患者出血傾向及高?；颊叩妮斞枰?優(yōu)點(diǎn)：降低出血的發(fā)生率,Orgaran 一種低分子葡糖胺聚糖，用于肝素引起血栓性血小板患者的抗凝，但出血危險(xiǎn)性較大。 低分子右旋糖酐 與單用生理鹽水的抗凝效果無明顯差別。,局部枸櫞酸抗凝,枸櫞酸抗凝機(jī)理,絡(luò)合血清中離子鈣，使之降低 血清離子鈣參與機(jī)體凝血瀑布反應(yīng)中多個(gè)步驟，是凝血過程必不可少的環(huán)節(jié) 離子鈣0.30.4，可使血液ACT延長1倍以上 枸櫞酸根進(jìn)入體內(nèi)后，參加三羧酸循環(huán)被代謝為碳酸氫根，釋放出離子鈣,a,a,a,PF3

7、,a,PF3,a,a,a,a,a,a,Ca+,Ca+,Ca+,Ca+,Ca+,凝血反應(yīng),枸櫞酸抗凝特點(diǎn),即刻性，不具有延續(xù)效果 體內(nèi)代謝快，30min即可代謝完全 代謝產(chǎn)生為生理性，無殘留 生物相容性好 對(duì)其它各項(xiàng)凝血因子都無影響,Replacement solution Na 140; K 0 ;Mg 1.5;Cl 101.5 Citrate 40mEq/L Dextrose 0.2% zero calcium,Filter,Ultrafiltrate,Arterial,Venous,Calcium infusion 5.6mEq/hour,CRRT抗凝,4枸櫞酸三鈉：14mol/L 47.

8、6%枸櫞酸三鈉：1.4mol/L(TSC) ACD溶液：葡萄糖0.038mol/L枸櫞酸0.075mol/L TSC (67% TSC, 33%枸櫞酸) 血中枸櫞酸水平 正常：0.05mmol/L ACT延長: 4-6mmol/L 枸櫞酸代謝 枸櫞酸三鈉3H2CO3=枸櫞酸3NaHCO3 枸櫞酸3H2CO3+H2O+3CO2=4H2O+6CO2,CVVHDF治療中使用枸櫞酸和肝素抗凝的隨機(jī)對(duì)照研究,30例患者使用79個(gè)濾器 肝素組：首量50U/kg，使PTT達(dá)到30秒追加肝素使PTT維持在4565秒 枸櫞酸組：輸入枸櫞酸三鈉，使濾器后離子鈣水平維持在0.250.35mmol/l 結(jié)果 -枸櫞酸

9、組濾器壽命中位數(shù)為124.5h，明顯長于肝素組(中位數(shù)38.3h)，P0.001 -枸櫞酸組患者出血風(fēng)險(xiǎn)明顯低于肝素組,CRRT中的抗凝問題監(jiān)測(cè),抗凝效果 濾器后的ACT,PTT,離子鈣水平 濾器和循環(huán)性能 目測(cè) 血管通路的壓力 濾過分?jǐn)?shù) 濾器功能 FUN/BUN 并發(fā)癥 全身抗凝情況 代謝問題,抗凝相關(guān) 出血 低鈣血癥 枸櫞酸蓄積 枸櫞酸蓄積 堿中毒 輸入鈣劑相關(guān) 高鈣血癥 局部血管的問題 液體成分 高鈉血癥,CRRT中枸櫞酸抗凝的副作用,CRRT的枸櫞酸抗凝并發(fā)癥 枸櫞酸蓄積,特點(diǎn) 總鈣水平升高 離子鈣下降 總鈣/離子鈣比率升高 陰離子間隙增加 可能出現(xiàn)堿中毒 枸櫞酸水平高 碳酸氫鹽水平升

10、高后陰離子間隙糾正,CRRT的枸櫞酸抗凝并發(fā)癥 枸櫞酸蓄積,易發(fā)因素 肝臟功能受損 高枸櫞酸流速，低血流量 輸入大量血制品 超濾率低 已經(jīng)存在的堿中毒,CRRT的枸櫞酸抗凝并發(fā)癥 枸櫞酸蓄積,處理 降低枸櫞酸輸入量 -血制品 -枸櫞酸流速 改變枸櫞酸和鈣劑的閾值 停止枸櫞酸抗凝,抗凝效果影響因素,體外循環(huán)中枸櫞酸濃度 血流量 枸櫞酸輸入速度 離子鈣水平,抗凝效果監(jiān)測(cè)指標(biāo),WBCT 延長1.5倍 WBACT 延長1倍 體外循環(huán)中離子鈣水平 0.25-0.35mmol/L APTT: 較少用,CRRT中抗凝的監(jiān)測(cè)方法,安全性,對(duì)全身凝血功能無影響 并發(fā)癥 高鈉血癥 堿血癥 枸櫞酸蓄積 -低離子鈣血

11、癥 -代謝性酸中毒,安全性監(jiān)測(cè)指標(biāo),枸櫞酸濃度：0.5mmol/L 血清離子鈣：1.0-1.2 酸堿狀況 電解質(zhì) 血清總鈣/離子鈣比值：2.5,影響安全的臨床因素,體重0.007mmol/kg/min(成人) 0.005mmol/kg/min(小兒) 肌肉群 肝腎功能 微循環(huán)及氧供,枸櫞酸置換液的臨床應(yīng)用注意事項(xiàng),濾器用肝素1000IU/L預(yù)沖 每4h用生理鹽水200ml沖洗濾器一次 疑有凝血或UFR1500ml/L更換濾器 CVVH前,血清離子鈣水平1.0mmol/L,注射葡萄糖酸鈣使離子鈣水平達(dá)到1.0mmol/L,枸櫞酸置換液的臨床應(yīng)用注意事項(xiàng),測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)夥治? 612h 測(cè)血液離子鈣/ 6h,測(cè)血清總鈣/d 肝功能衰竭與乳酸酸中毒禁用,枸櫞酸抗凝小結(jié),枸櫞酸抗凝，能起到滿意抗凝效果，且不影響全身凝血功能 肝功能損害患者，使用枸櫞酸抗凝，酸堿平衡及離子鈣水平都維持在正常范圍 低氧血癥患者，使用枸櫞酸抗凝，出現(xiàn)進(jìn)行性加重酸中毒及難以糾正的低鈣血癥,枸櫞酸抗凝可安全地用于伴肝功能損害患者，而伴低氧血癥患者應(yīng)用枸櫞酸抗凝可能引起代謝性并發(fā)癥,枸櫞酸抗凝結(jié)論,枸櫞酸與小劑量低分子肝素聯(lián)合使用Gong DH, Ji DX, Blood Purif, 2002,低分子肝素首量