1、診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)基本原則,一、書(shū)寫(xiě)前準(zhǔn)備工作 二、圖像觀察 三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式 四、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的內(nèi)容 五、報(bào)告書(shū)的核對(duì)工作,一、書(shū)寫(xiě)前準(zhǔn)備工作,1. 確定X線片或CT、MR片質(zhì)量是否合乎診斷要求，包括黑化度、對(duì)比度等，對(duì)于CT、MR片尚包括定位像、窗技術(shù)應(yīng)用、照片連續(xù)性、掃描范圍、掃描序列及各種偽影。對(duì)于不符合質(zhì)量要求的照片，不予書(shū)寫(xiě)報(bào)告。 2. 在照片質(zhì)量保證的前提下，核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、檢查號(hào)是否與照片所示一致。并要核對(duì)照片與病人申請(qǐng)單要求檢查的部位、項(xiàng)目是否相符，是否與申請(qǐng)單所記錄的照片數(shù)目一致。 3. 申請(qǐng)單所填寫(xiě)的內(nèi)容及附帶的相關(guān)臨床資料是否詳細(xì)和

2、充分，其中包括其它影像學(xué)檢查結(jié)果。 4. 若為隨診復(fù)查病例，需有既往影像學(xué)檢查照片及診斷報(bào)告書(shū)。確定以上項(xiàng)目無(wú)誤后，方可進(jìn)行觀察和書(shū)寫(xiě)。,二、圖像觀察,詳細(xì)觀察每幅照片，包括CT、MR照片上的每一幀圖像，這是作出合理而正確診斷的重要保證。 1. 要根據(jù)申請(qǐng)單的要求及所懷疑的病變，對(duì)照片的某一部位或某一器官進(jìn)行重點(diǎn)觀察。 2. 還應(yīng)仔細(xì)觀察“非重要部位和器官”的表現(xiàn)，而這些部位和器官常常是診斷醫(yī)師易于疏漏的地方，常有可能導(dǎo)致錯(cuò)診和漏診。 3. 當(dāng)照片上發(fā)現(xiàn)明顯病變時(shí)，診斷醫(yī)師常常滿足這一發(fā)現(xiàn)，而忽視了片內(nèi)已顯示然而不明顯的病變。例如，發(fā)現(xiàn)了肺內(nèi)明顯腫塊影，常常忽視了片內(nèi)已顯示的肋骨骨質(zhì)破壞表現(xiàn)。

3、,三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式,診斷報(bào)告書(shū)要求一律用計(jì)算機(jī)打印。 報(bào)告頂端為醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。 報(bào)告用紙建議采用標(biāo)準(zhǔn)B5紙，報(bào)告正文字體建議采用小四號(hào)楷書(shū)。 特例：院外影像學(xué)會(huì)診可用手寫(xiě)報(bào)告，書(shū)寫(xiě)時(shí)要求字跡清楚、字體規(guī)范，不能涂改，禁用不標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化字和自造字。,醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的格式應(yīng)包括以下6部分內(nèi)容： 1.一般資料 2.檢查名稱、檢查方法和技術(shù)；設(shè)備類型及重要參數(shù) 3.醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)或描述 4.醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷 5.檢查建議 6.報(bào)告醫(yī)師簽名,四、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的內(nèi)容,X線片、CT、MRI等影像學(xué)資料反映疾病在某一階段的病理變化或（和）功能改變。 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告是提供臨床

4、參考的重要依據(jù)，對(duì)臨床診斷治療起到非常重要的作用。 診斷報(bào)告的內(nèi)容必須客觀地反映其變化，符合質(zhì)量保證和質(zhì)量控制要求。 規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的各個(gè)部分所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系。,1、一般資料：,各醫(yī)院可根據(jù)各種不同設(shè)備設(shè)計(jì)各自的表格。 一般資料包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門(mén)診號(hào)、影像號(hào)或檢查號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等。 報(bào)告書(shū)寫(xiě)者應(yīng)逐一填寫(xiě)或計(jì)算機(jī)自動(dòng)填寫(xiě)。 檢查號(hào)可以統(tǒng)一編號(hào)或分成幾項(xiàng)，即X線號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)等。,2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù),對(duì)于常規(guī)檢查要注明檢查名稱，特殊檢查要注明檢查方法或技術(shù)。 CT和MR檢查要注明設(shè)備類型（探測(cè)器排數(shù)、場(chǎng)強(qiáng)

5、等）、重要參數(shù)（層厚、掃描序列參數(shù)等） 造影劑名稱、劑量、使用方法。,3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)或描述,“表現(xiàn)”或“描述”是對(duì)基本病變影像學(xué)表現(xiàn)的觀察和描述，是形成正確“診斷”的基礎(chǔ)，應(yīng)注意全面和細(xì)致。 要牢記影像診斷的基本原則，“全面觀察具體分析”。 “表現(xiàn)”或“描述”應(yīng)包括以下內(nèi)容： （1）臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無(wú)臨床疑似疾病的表現(xiàn)或征象，如有，者則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變位置、數(shù)目、大小、范圍、形態(tài)、密度（CT值）、信號(hào)（MR）及其與周圍組織的關(guān)系等加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說(shuō)明“未見(jiàn)”。,（2）臨床所疑疾病以外的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)： （a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”

6、以外疾病的征象，如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤； （b）正常變異的表現(xiàn)； （c）成像偽影； （d）難以定性的或可疑的征象。 （3）對(duì)有鑒別診斷意義的陰性征象應(yīng)加以描述。 （4）應(yīng)簡(jiǎn)要描述片內(nèi)已顯示但未發(fā)現(xiàn)病變的其它組織和器官。 （5）當(dāng)由于病人原因而不能行標(biāo)準(zhǔn)方法檢查時(shí)，在“表現(xiàn)”敘述開(kāi)始時(shí)應(yīng)予以說(shuō)明。 （6）若近期檢查同一部位，則應(yīng)與老片對(duì)照描述。,4. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷：,醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷有其局限性。不同疾病可有類似表現(xiàn)，同一疾病又可有不同表現(xiàn)，而且隨時(shí)間改變，病變可以發(fā)生變化。 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷要密切結(jié)合臨床資料，必要時(shí)要親自檢查患者，以提高診斷符合率。 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷為整個(gè)醫(yī)學(xué)影像

7、檢查的結(jié)論，不少閱讀報(bào)告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項(xiàng)。 報(bào)告書(shū)寫(xiě)者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。,診斷結(jié)論一般分為四種情況： （1）正常或未見(jiàn)異常； （2）病變肯定，性質(zhì)肯定； （3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分兩種情況：（a）以某一疾病為主但不典型。（b）病變表現(xiàn)無(wú)特征性?？捎卸喾N可能性，依次說(shuō)明可能的疾病。 （4）可疑病變，所見(jiàn)表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或各種原因造成假象。需要病員補(bǔ)充檢查，可在診斷結(jié)論后提出建議，如補(bǔ)加增強(qiáng)CT掃描或加做MRI其它序列檢查等。,“診斷”是診斷報(bào)告書(shū)的最終結(jié)論，需特別注意其準(zhǔn)確性，要求如下： （1）“診斷”應(yīng)與“表現(xiàn)”所述內(nèi)容相

8、符，絕不能相互矛盾和相互混淆。也不應(yīng)“診斷”或“表現(xiàn)”書(shū)寫(xiě)時(shí)有所遺漏，即“表現(xiàn)”已述，然無(wú)相應(yīng)的“診斷”，或反之。 （2）如“表現(xiàn)”中未發(fā)現(xiàn)異常，則“診斷”應(yīng)診為“正?！被颉拔匆?jiàn)異常”。 （3）若“表現(xiàn)”中發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)在“診斷”中指明病變的部位、范圍和病變的性質(zhì)，如“肝右葉巨塊型肝細(xì)胞癌并周圍多發(fā)子灶及門(mén)靜脈右支內(nèi)瘤栓”。,（4）若“表現(xiàn)”中發(fā)現(xiàn)異常，但不能確定病變性質(zhì)時(shí)，“診斷”中應(yīng)說(shuō)明病變的部位、大小和病變性質(zhì)待查或幾種可能的性質(zhì)，并依可能性大小進(jìn)行排序。此外，還要提出進(jìn)一步鑒別診斷的檢查手段。 （5）當(dāng)“表現(xiàn)”中有幾種病變異常所見(jiàn)時(shí)，“診斷”中書(shū)寫(xiě)應(yīng)依這些病變的臨床意義大小進(jìn)行排序，如“

9、左腎癌并腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，膽囊結(jié)石，肝右葉肝囊腫”。 （6）在“診斷”書(shū)寫(xiě)時(shí)，更需注意不要有錯(cuò)字、別字、漏字及左、右側(cè)之誤，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。,5. 檢查建議：,“建議”是對(duì)“診斷”的必要補(bǔ)充，通過(guò)“建議”向臨床醫(yī)生反饋重要的診斷提示信息和/或有指導(dǎo)意義的進(jìn)一步診斷和鑒別診斷的檢查方法。 許多時(shí)候恰當(dāng)?shù)氖褂谩敖ㄗh”可以避免主觀武斷造成的誤診和漏診。,常用的“建議”內(nèi)容包括： 詳查XX病或除外XX病：根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)可能存在與臨床診斷不一致的其他疾病時(shí)使用。 進(jìn)一步XX檢查：提示臨床醫(yī)生使用對(duì)診斷的某些方面更有力的檢查方法以完善診斷或鑒別診斷。無(wú)論陽(yáng)性診斷或陰性診斷病例，都可以通過(guò)恰當(dāng)?shù)?/p>

10、使用敏感性和特異性更高的檢查方法使診斷進(jìn)一步明確，避免錯(cuò)漏。 進(jìn)一步增強(qiáng)檢查：提示臨床醫(yī)生使用對(duì)比增強(qiáng)方法顯示病變血液動(dòng)力學(xué)方面的特點(diǎn)以利于完善診斷或鑒別診斷。,結(jié)合臨床：在臨床病史不詳細(xì)或臨床醫(yī)生具有更專業(yè)知識(shí)或病史資料的情況下，請(qǐng)臨床醫(yī)生綜合分析臨床資料和影像表現(xiàn)作出判斷。 對(duì)比舊片：如果復(fù)診病人不能提供全面的舊片資料且臨床醫(yī)生可能掌握病人情況更多時(shí)，提示臨床醫(yī)生對(duì)比舊片作出更準(zhǔn)確的對(duì)比分析。 定期復(fù)查：在某些檢查存在不明顯病變（隨時(shí)間推移可能變?yōu)槊黠@）被遺漏的可能性或所懷疑疾病具有動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)時(shí)，提示臨床醫(yī)生囑患者定期復(fù)診重新檢查已確定或排除疾病診斷。應(yīng)根據(jù)不同情況明確注明適當(dāng)?shù)膹?fù)查時(shí)間。對(duì)于某些陰性診斷結(jié)果尤其有意義，如：外傷、急腹癥等。,6. 醫(yī)師簽名：,簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書(shū)的責(zé)任人。 如書(shū)寫(xiě)報(bào)告者為住院醫(yī)師，則應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審核后簽名。 如只有一名醫(yī)師書(shū)寫(xiě)報(bào)告必須由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上的醫(yī)師完成并簽名。 對(duì)于正常工作時(shí)間外（如夜間），可根據(jù)實(shí)際情況，由獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)的住院醫(yī)師簽發(fā)診斷報(bào)告。,五、報(bào)告書(shū)的核對(duì)工作,1. 報(bào)告書(shū)寫(xiě)完畢后，書(shū)寫(xiě)醫(yī)師要復(fù)審報(bào)告書(shū)各項(xiàng)內(nèi)容，并需再次核對(duì)申請(qǐng)單、照片所示病人姓名、性別、年齡和檢查項(xiàng)目的一致性。 2. 診斷報(bào)告要如實(shí)反映影像學(xué)改變，重點(diǎn)突出，條理清楚，術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，字跡清晰。若