1、心身疾病的診斷與治療,心身疾病的概念,心理社會事件對軀體的影響所導(dǎo)致的生理變化 是由量變到質(zhì)變的 暫時性的生理反應(yīng)稱為心身反應(yīng)； 把無器質(zhì)性病變的機能異?；蜃愿熊|體不適稱為心身障礙； 有器質(zhì)性病變的則稱為心身疾病。,心身疾病的發(fā)病機制,（一）心理動力學(xué)理論 （二）心理生理學(xué)理論 （三）行為學(xué)習(xí)理論 （四）綜合發(fā)病機制,心身疾病的發(fā)病機制,(一)心理動力學(xué)理論 (二)心理生理學(xué)理論 (三)行為學(xué)習(xí)理論 (四)綜合發(fā)病機制,重視潛意識心理沖突在心身疾病發(fā)生中的作用，認為個體特異的潛意識特征決定了心理沖突引起特定的心身疾病。,1.未解決的心理沖突； 2.器官脆弱易感傾向； 3.自主神經(jīng)過度活動性。,

2、心身疾病的發(fā)病機制,(一)心理動力學(xué)理論 (二)心理生理學(xué)理論 (三)行為學(xué)習(xí)理論 (四)綜合發(fā)病機制,潛意識心理 沖突,神經(jīng)系統(tǒng)功能 改變,脆弱器官 病變,心身疾病的發(fā)病機制,(一)心理動力學(xué)理論 (二)心理生理學(xué)理論 (三)行為學(xué)習(xí)理論 (四)綜合發(fā)病機制,心理沖突,迷 走 N 功 能 亢 進,哮喘、消化潰瘍等,交 感 N 功 能 亢 進,原發(fā)性高血壓、甲亢等,心身疾病的發(fā)病機制,(一)心理動力學(xué)理論 (二)心理生理學(xué)理論 (三)行為學(xué)習(xí)理論 (四)綜合發(fā)病機制,研究側(cè)重于心身疾病發(fā)病過程，重點說明哪些心理社會因素，通過何種生物學(xué)機制作用于何種狀態(tài)的個體，導(dǎo)致何種疾病的發(fā)生。,心理神經(jīng)中介

3、途徑 心理神經(jīng)內(nèi)分泌途徑 心理神經(jīng)免疫學(xué)途徑,心身疾病的發(fā)病機制,(一)心理動力學(xué)理論 (二)心理生理學(xué)理論 (三)行為學(xué)習(xí)理論 (四)綜合發(fā)病機制,心理社 會刺激,應(yīng)激 反應(yīng),疾病 發(fā)生,神經(jīng)內(nèi) 分泌免 疫變化,心身疾病的發(fā)病機制,(一)心理動力學(xué)理論 (二)心理生理學(xué)理論 (三)行為學(xué)習(xí)理論 (四)綜合發(fā)病機制,某些社會環(huán)境刺激,個體習(xí)得性心理和生理反應(yīng),個體素質(zhì)特殊環(huán)境因素強化或泛化,反應(yīng)固定下來,心身疾病,心身疾病的發(fā)病機制,(一)心理動力學(xué)理論 (二)心理生理學(xué)理論 (三)行為學(xué)習(xí)理論 (四)綜合發(fā)病機制,不再拘泥于某一學(xué)派，而是綜合各種理論，互相補充，形成了綜合的心身疾病發(fā)病機制理

4、論。,心理與生理活動相互關(guān)系心身疾病的可獲得性,巴甫洛夫的操作性條件反射說 塞理的應(yīng)激反應(yīng)說,巴甫洛夫及貝柯夫等以可重復(fù)的科學(xué)實驗證明，機體的某種反應(yīng)、器官或系統(tǒng)的機能(包括代謝、內(nèi)分泌活動等全身性機能)是受大腦皮層活動影響的，而大腦皮層的機能也受內(nèi)感受器影響，這種雙向聯(lián)系完全按條件反射規(guī)律進行，從而形成機體對內(nèi)外環(huán)境反應(yīng)的統(tǒng)一性。,塞理對應(yīng)激的適應(yīng)性機制進行了系統(tǒng)研究，認為強烈而持久的心理刺激，均可產(chǎn)生類似的應(yīng)激反應(yīng)，機體會出現(xiàn)“全身適應(yīng)綜合征”。該征可分為警覺、抵抗和衰竭三個期，前兩個期是動員全身系統(tǒng)的機能以進行適應(yīng)，但若抵抗期太長，某些系統(tǒng)的功能難以適應(yīng)了，就進入崩潰狀態(tài)(衰竭期)，并出

5、現(xiàn)病理變化，這就是由應(yīng)激而導(dǎo)致心身疾病。,應(yīng)急(心理壓力)導(dǎo)致心身疾病,心身醫(yī)療：12月號（1996）,理性部位,情感、本能的部位,大腦皮質(zhì),大腦邊緣系統(tǒng),下丘腦,植物神經(jīng)系統(tǒng),心理壓力或應(yīng)急,各種主訴,長期反復(fù)壓力 影響器官功能,心血管系統(tǒng),消化系統(tǒng),等,值得指出的是 慢性應(yīng)激源持續(xù)時間較長，所引起神經(jīng)免疫指標的改變較持久； 免疫功能的改變與應(yīng)激者的人格特點有關(guān)，這是因為應(yīng)激反應(yīng)因不同個體對事物的認識和情感特點不同而異，同一刺激所引起的中樞神經(jīng)生理和神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)在個體之間差異很大； 社會支持在減少應(yīng)激反應(yīng)方面起著重要作用。,競爭加劇的“不良反應(yīng)”,隨著我國現(xiàn)代化、城市化的進程加快，使經(jīng)濟高

6、速增長，人們的生活水平得到不斷提升；隨著社會經(jīng)濟體制改革日益深入，社會競爭日趨激烈，每個人都需要面對各種各樣的壓力，各種心理應(yīng)急因素急劇增加。,兒童的行為問題：獨子問題、依賴性強，自我為中心 學(xué)生的心理衛(wèi)生問題：應(yīng)試教育的怪胎，為入重點幼兒園、小學(xué)、中學(xué)，付出巨額贊助費；為入名牌大學(xué)而移地高考；高分未必高能；名牌大學(xué)的學(xué)生心理問題更為突出 工作人員：大鍋飯、“末位告誡”、優(yōu)勝劣汰、競爭上崗、面臨下崗,對于這些壓力如處理不當，則易導(dǎo)致心身疾病或心理障礙，也可使軀體疾病患者的病情復(fù)雜化、療效降低、病程延長。 近期統(tǒng)計資料顯示，我國70的人處于亞健康狀態(tài)，與應(yīng)激相關(guān)的疾病患者約占人群的510，心身疾

7、病、心理障礙已成為多發(fā)病、常見病。 在輕型精神障礙中，神經(jīng)癥患病率最高，北京地區(qū)為25.18%（1991年）。,心身疾病的定義及范圍,我國的精神疾病分類(CCMD),CCMD的不同版本中的名稱變化是 心身疾病(1981) 心理 生理障礙、神經(jīng)癥及心因性精神障礙，以及內(nèi)臟疾病伴發(fā)的精神障礙(1989) 應(yīng)激相關(guān)障礙、心理因素相關(guān)生理障礙(2002),美國的精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(DSM),DSM的不同版本中的名稱變化是 心身疾病(1952) 心理生理性植物神經(jīng)與內(nèi)臟反應(yīng)(1968) 影響軀體情況的心理因素(1982，1987) 影響醫(yī)學(xué)情況的心理因素(PFAMC，1997),國際疾病分類(ICD

8、),ICD也曾有過“心理生理障礙”、“精神因素引起生理功能”等分類，在ICD10(1996)中，明確建議不使用“心身的”、“心因的”專業(yè)性詞匯，理由是因各國使用的含義不同，并容易誤解為只有少數(shù)疾病才與行為有心因性影響，故將心身疾病納入“神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的軀體形式障礙”和“伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征”之中。,心身醫(yī)學(xué)所處的位置,植物神經(jīng)功能紊亂的軀體表現(xiàn),三、心身疾病的范圍,內(nèi)分泌代謝系統(tǒng): 甲狀腺功能亢進、突眼性甲狀腺腫、糖尿病、精神性煩渴、肥胖癥。 神經(jīng)系統(tǒng): 月經(jīng)緊張性頭痛、偏頭痛、抽搐、書寫 痙攣、痙攣性抖頸、自主神經(jīng)功能失調(diào)。 泌尿及生殖系統(tǒng): 遺尿、陽痿、激惹性膀胱炎、月經(jīng)

9、紊亂、經(jīng)前緊張癥、功能性子宮出血。 骨骼肌肉系統(tǒng): 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、月幾痛、頸臂綜 合征、腰背部肌肉疼痛 消化系統(tǒng): 胃十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激惹綜合征、神經(jīng)性厭食、肥胖病、神經(jīng)性多飲、神經(jīng)性嘔吐、功能性消化不良。 心血管系統(tǒng): 原發(fā)性高血壓病、冠心病、心律失常、神經(jīng)性心絞痛、低血壓病、心臟神經(jīng)癥。 呼吸系統(tǒng): 支氣管哮喘、過度換氣綜合征、神經(jīng)性咳嗽、功能性胸痛。 皮膚: 神經(jīng)性皮炎、草麻疹、疹癢癥、濕疹、斑 禿、銀屑病、多汗癥。,常見心身疾病,消化性潰瘍 潰瘍性結(jié)腸炎 甲狀腺功能亢進 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 原發(fā)性高血壓 支氣管哮喘 神經(jīng)性皮炎,經(jīng)典七類,亞歷山大（F. Alexander）

10、,精神緊張導(dǎo)致原發(fā)性高血壓,精神緊張導(dǎo)致原發(fā)性高血壓,精神緊張導(dǎo)致消化性潰瘍,壓力,大腦皮質(zhì),大腦邊緣系統(tǒng),副交感神經(jīng)活動亢進,交感神經(jīng)活動亢進,精神緊張導(dǎo)致消化性潰瘍,心身疾病的治療原則,心-身同治原則 心身疾病應(yīng)采取心、身相結(jié)合的治療原則，但對于具體病例，則應(yīng)各有側(cè)重。 心理干預(yù)目標 消除心理社會刺激因素 消除心理學(xué)病因 消除生物學(xué)癥狀,焦慮/抑郁,焦慮癥,是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥，主要為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機能亢進等軀體疾病的焦慮應(yīng)診斷為焦慮綜合征。,焦慮概念,焦慮 指一種對尚未發(fā)生的事情，懷有一種忐忑不安的不愉快的情緒體

11、驗。,過度擔心,核心癥狀,緊張,恐懼,心率增加,肌緊張,失眠,不安,胸悶,出汗,Kaplan HI, Sadock BJ. In: Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences,Clinical Psychiatry. 8th ed. 1998: chap 3. Hardman JG, et al. In: Goodman 278:42-49.,5-HT和NE在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的作用,經(jīng)5-HT和NE調(diào)節(jié)的各種腦功能 情緒 睡眠 認知 調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng) 感覺知覺 溫度調(diào)節(jié) 傷害感受 食欲 性行為,臨床表現(xiàn),精神性焦慮 經(jīng)常或持續(xù)的，無明確對象或固定內(nèi)容的

12、緊張不安，或?qū)ΜF(xiàn)實生活中的某些問題，過分擔心或煩惱為特征； 這種緊張不安、擔心或煩惱，與現(xiàn)實很不相稱，讓患者感到難以忍受，又無法擺脫。常伴有睡眠障礙和情緒控制障礙。,臨床表現(xiàn),軀體焦慮： 自主神經(jīng)功能亢進： 口干、咽部不適、心慌、出汗、尿頻、尿急、耳鳴、視物模糊、頭暈等。 運動性不安： 煩躁不安、肌肉震顫、發(fā)抖、坐立不安、無目的活動增多、激惹、行為控制力差、表情緊張、動作不自然、皮膚蒼白多汗、小動作多、不能靜坐、口吃、緊張性肌肉疼痛。,焦 慮 癥 三 主 征,精神性焦慮：緊張、心慌、恐懼 運動性焦慮：肌肉緊張、顫抖、不安 植物性焦慮：心悸、胸悶、氣促、多汗,廣泛性焦慮癥的診斷標準CCMD-3,

13、癥狀標準 符合神經(jīng)癥的診斷標準；持續(xù)性的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項： 經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽 伴自主神經(jīng)癥狀或運動不安 嚴重標準 社會功能受損、病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。,廣泛性焦慮癥的診斷標準CCMD-3（續(xù)）,病程標準 至少6月病程 排除標準 無器質(zhì)性基礎(chǔ)軀體疾病繼發(fā)焦慮：甲亢、高血壓，冠心病等； 興奮藥物過量，催眠鎮(zhèn)靜藥或抗焦慮藥戒斷；其它精神疾病伴發(fā)。,正常焦慮與病態(tài)焦慮的比較,正常焦慮 病變焦慮 持續(xù)時間 短 長 程度深淺 較淺 重 產(chǎn)生原因 比較清楚 找不到真正原因 消失條件 解除原因或其它活動影響 難以消除,國外對焦慮的識別,焦慮癥狀

14、是在精神?？坪途C合醫(yī)院中最常見的病癥,英國情況：50的焦慮患者能被識別，但1000人中也僅有37人得到恰當治療,焦慮患者（1000人）,70初級(綜合)醫(yī)院就診（740人）,50確診（370人）,10治療(37人),國內(nèi)對各種心理障礙的識別,門診患者（1673人）,心理障礙患者（162人，90的就診理由為軀體癥狀）,15識別（ 24人，包括各種心理障礙）,治療（？人）,某綜合醫(yī)院內(nèi)科門診連續(xù)就診二年的1673例患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：各種心理障礙發(fā)生率為9.7% ，1673人中僅有24人能被識別出心理障礙,綜合醫(yī)院病人為什么會出現(xiàn)焦慮癥狀,對健康的過分關(guān)注 疑病，疑醫(yī) 慢性病程 對死亡或殘疾的擔憂 器

15、質(zhì)性原因 內(nèi)分泌異常 社會壓力恥病感、污名化，比如性病、精神障礙 經(jīng)濟負擔 人格因素,軀體疾病中的焦慮,患病率高 診斷率偏低 未治療 治療不充分 由于患者未尋求或接受治療導(dǎo)致疾病負擔的存在 例如，由于伴有軀體疾病而未能識別焦慮癥狀,軀體疾病中的焦慮癥狀,癌癥,卒中,心臟病,腸易激綜合癥,糖尿病,HIV,內(nèi)分泌疾病,慢性疼痛,纖維肌痛,許多軀體疾病患者存在著焦慮問題,抑郁的概念,抑郁癥是一種常見的抑郁障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床癥狀，且心境低落與其處境不相稱，臨床表現(xiàn)可從悶悶不樂到悲痛欲絕，直至木僵。部分病例可有焦慮和激越，甚至出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。多數(shù)病例有

16、反復(fù)發(fā)作傾向，每次發(fā)作大多可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。,患病率,WHO統(tǒng)計，全球抑郁癥患病率為9.5% 國外：5-10%;2004年，世界健康聯(lián)盟調(diào)查 發(fā)現(xiàn)，各國心境障礙年患病率0.8% -9.6%，其中美國最高，尼日利亞最低。 國內(nèi)：3%-5%，現(xiàn)患病率最少2600萬人。 2003年，北京市抑郁癥患病率為3.3%. 2004年，世界健康聯(lián)盟調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國北 京年患病率2.5%，上海1.7%。,不同人群抑郁障礙的患病率,一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌癥門診病人 癌癥住院病人 腦中風(fēng) 帕金森病 心血管疾病,患 病 率,復(fù)發(fā)率,首次發(fā)作 50% 二次發(fā)作 70% 三次發(fā)作

17、 90% 重癥抑郁癥患者一年內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險至少是30% 二年內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險至少是50% 三年內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險至少是80%,自殺率,2/3的抑郁癥病人表現(xiàn)有自殺觀念,10%-15%的抑郁癥病人自殺致死,Kaplan 和 Sadock,1991,慢性疾患伴抑郁障礙發(fā)生率,易引起抑郁的常用藥物,利血平、-甲基多巴及其它抗高血壓藥 抗癌化療藥物 皮質(zhì)類固醇及口服避孕藥 抗精神病藥（酚塞嗪類,如氯丙嗪、奮乃靜） 抗膽堿酯類的殺蟲劑 酒、巴比妥類藥 刺激/興奮或鎮(zhèn)靜藥的撤換 致幻藥（LSD）,抑郁障礙發(fā)病的生物學(xué)模式,單胺神經(jīng)遞質(zhì)假說 神經(jīng)遞質(zhì)受體假說,突觸間隙單胺類神經(jīng)遞質(zhì)減少，引起抑郁,正常神經(jīng)生理,抑郁病理

18、生理 (單胺類遞質(zhì)不足),單胺神經(jīng)遞質(zhì)假說:,5-HT功能不足的癥狀表現(xiàn), 抑郁情緒 焦慮 驚恐發(fā)作 恐怖癥 強迫癥 對食物的渴求或貪食癥,SRI,NE 功能不足的癥狀表現(xiàn), 難以將注意力集中在目標行為上 工作記憶障礙 信息加工過程緩慢 抑郁的情感 注意障礙 精神運動遲滯 疲乏,NRI,運動遲滯 動機不足 驅(qū)動力不足 情感低落 無愉快感 認知損害,DA功能不足的癥狀表現(xiàn),DRI,臨床表現(xiàn) 核心癥狀群 心理癥狀群 軀體癥狀群,核心癥狀群,情緒低落：情緒的基調(diào)是低沉、灰暗的，患者常體驗到絕望、無助、無用。 興趣缺乏,樂趣喪失：患者對以前喜歡的活動不感興趣，嚴重時對任何事物都無興趣。患者無法從生活中

19、體驗到樂趣或快感 精力不足或過度疲勞：初期患者常有力不 從心的感覺，后來， 自覺人整個 要垮掉一樣。,心理癥狀群,思維及言語 焦慮癥狀 精神病性癥狀 認知癥狀 自知力 自責、自罪、自殺觀念和行為,軀體癥狀群,食欲下降體重變化 性欲下降 睡眠障礙早醒為特征 病情節(jié)律晝重夜輕 非特異性軀體癥狀,常見軀體癥狀,疲乏無力. 慢性疼痛和難以描述的不適感. 腹脹、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、口干等. 消瘦、體重減輕. 尿頻、尿急、排尿困難. 胸悶、心慌、氣短、面部潮紅、多汗、怕冷等. 頭昏、頭暈、頭痛、耳鳴等. 性欲減退、性功能障礙、月經(jīng)不調(diào). 睡眠障礙.,抑郁癥診斷標準(ICD10),主要（核心）癥狀 1.

20、 心境低落 2興趣或愉快感喪失 3疲勞感、活動減少 的精力降低 三個癥狀中至少有兩項 以上,其它癥狀 1難集中注意或注意能力降低 2自卑或自信降低 3無價值感或自卑觀念 4感前途黯淡、悲觀 5自傷(殺)觀念和行為 6睡眠障礙 7食欲下降 上述癥狀至少具兩項以上,嚴重標準,社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果 病程標準 （1）符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)2周 （2）可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診 斷，滿足抑郁發(fā)作標準至少2周 排除標準 排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮性物質(zhì)所致抑郁,抑郁癥診斷標準,焦慮抑郁共病,共病指一段時間內(nèi)同一病人患有兩種或兩種以上的疾病。但目前許

21、多學(xué)者把癥狀或綜合癥的重疊也當作共病。 焦慮抑郁共病即患者同時患有焦慮障礙和抑郁障礙，對兩組癥狀獨立考慮時均符合相應(yīng)的診斷標準, Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013,焦慮與抑

22、郁癥狀相互重疊,全美共病調(diào)查National Comorbidity Survey,焦慮障礙與抑郁癥共病顯著,使臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，軀體癥狀多，反復(fù)就醫(yī)檢查，消耗大量的衛(wèi)生資源 常伴有疑病癥狀；多數(shù)患者在表現(xiàn)出悲觀、消沉、疲乏、無能的同時，伴有較明顯的憂慮、不安，恐懼，傷感，疑惑等，容易患得患失，反復(fù)多慮 共病現(xiàn)象多為慢性病程，反復(fù)發(fā)作，增加疾病的嚴重性，自殺危險性升高,焦慮抑郁共病的特點,焦慮抑郁共病的特點,導(dǎo)致患者的各方面癥狀加重，治療困難，預(yù)后差，容易轉(zhuǎn)為慢性，功能損害更明顯 往往年齡偏大，藥物治療顯效較晚。 患者同時在醫(yī)院的各科就診。容易產(chǎn)生醫(yī)源性心理負擔；多種藥物合并，容易產(chǎn)生藥物間的相互干擾，造成耐受和依賴 治療依從性差；經(jīng)常比較醫(yī)生間的診斷與處方藥物的差異，擅自改變藥物劑量、用法或停藥,一個疾病譜的兩個極端,其中間是不同程度的共病,抑郁和焦慮的共病形式,混合性焦慮抑郁障礙,注釋： A 焦慮癥；a 焦慮癥狀；D 抑郁癥；d 抑郁癥狀,焦慮抑郁的治療,心理治療 軀體治療 ECT 藥物治療,治療目標,治療,改善癥狀/體征,恢復(fù)社會功能,預(yù)防復(fù)燃/復(fù)發(fā),回歸社會,急性期,維持期,全病程治療,鞏固期,抗抑郁藥物治療策略,急性期治療,控制癥狀,盡量達到臨床痊愈 建