1、.,第八章 排尿障礙的康復,liaolang,.,.,.,.,一、排尿的神經(jīng)解剖生理,一般成人膀胱內(nèi)尿量在400ml以下時，膀胱內(nèi)壓力無顯著變化。當尿量達到400500ml時，膀胱內(nèi)壓才急速上升，從而引起排尿反射。當膀胱內(nèi)壓不斷升高刺激膀胱壁牽張感受器時，沖動經(jīng)盆神經(jīng)傳入到脊髓排尿中樞（低級中樞），同時也上傳到大腦皮質(zhì)的排尿中樞（高級中樞），從而產(chǎn)生尿意。,.,脊髓排尿中樞的興奮沿盆神經(jīng)傳出，引起膀胱逼尿肌收縮和膀胱內(nèi)括約肌松弛，尿液進入后尿道，刺激后尿道的感受器，沖動沿盆神經(jīng)傳到排尿中樞，后者發(fā)出沖動至骶段24節(jié)前角細胞，抑制陰部神經(jīng)使外括約肌松弛，于是尿液被強大的膀胱壁內(nèi)壓所驅(qū)出。,.,二

2、、病因,控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生病變后引起的排尿功能障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱功能障礙。這是脊髓損傷最為突出的合并癥。,.,三、排尿障礙的康復評定,尿的脊髓整合中樞是脊髓圓錐，主要反射控制源在骶24節(jié)段，當病人從脊髓休克中恢復后，膀胱的狀態(tài)呈現(xiàn)兩種類型：反射性膀胱和自主性膀胱,.,（）反射性膀胱 反射性膀胱又稱自動性膀胱，當膀胱充盈達到一定的容量時會誘發(fā)膀胱逼尿肌收縮，克服括約肌的阻力，完成排尿。 由于反射弧未受損，這種反射性排空可通過徒手刺激技術(shù)觸發(fā)，如刺激拍打恥骨聯(lián)合上的腹壁、或刺激引發(fā)點如牽拉陰毛等均會引起排尿反射，但會有殘留尿。,.,（二）自主性膀胱 自主性膀胱又稱非反射性膀胱，反射弧

3、受損，膀胱肌肉因失神經(jīng)支配而無張力，呈弛緩狀態(tài)。因此，膀胱沒有反射性的排空。可以通過用手壓迫恥骨上腹壁而使膀胱排空。,.,四、排尿障礙的康復治療,（一）預防泌尿道感染 尿路感染是引起患者死亡的原因之一，因此，應積極預防尿路感染,.,為了使尿液不斷地進入膀胱，病人通常每天應飲水約225升。要鼓勵病人多飲水，進行導尿、沖洗膀胱和局部清潔。換管之前應盡量排空尿液，以便于拔管后尿道可休息數(shù)小時，隔46小時再行插管。 尿失禁的男患者，用尿壺接尿或用集尿器即避孕套帶橡皮管集尿，每天清洗陰莖及更換避孕套，以防引起局部炎癥；女患者可根據(jù)排尿規(guī)律，定時用尿盆接尿或及時更換尿布。導尿時要嚴格遵守無菌操作規(guī)程，以免

4、造成醫(yī)源性感染。,.,（二）膀胱功能訓練 胱功能訓練的目的是維持膀胱正常的收縮和舒張的功能，重新訓練反射性膀胱。一般在泌尿系感染得到控制且無嚴重輸尿管和膀胱逆流的情況下才能進行。常用的訓練方法為留置導尿管法和間歇導尿法。,.,1留置導尿管法 采用定期開放留置的導尿管，讓膀胱適當?shù)爻溆团趴盏姆椒?，促進膀胱壁肌肉張力的恢復。,.,2間歇導尿法 間歇導尿使膀胱周期性擴張與排空，維持膀胱近似生理狀態(tài)，以促進膀胱功能的恢復。最初應用時強調(diào)必須嚴格遵守無菌操作原則，經(jīng)常進行尿常規(guī)監(jiān)測，每次拔管前向膀胱內(nèi)注入適量稀釋抗生素溶液。導尿間隔時間一般以48小時為宜。每日記錄出入量包括導尿量。睡前導尿管應留置開放

5、。,.,每次導尿前半小時，讓患者試行自解一次后開始排尿，需測定殘余尿量，殘余尿量以不超過 400500ml為宜，超過此量可引起膀胱過度膨脹。 如果殘余尿量越來越少，可適當延長導尿間隔時間。當膀胱已達到平衡時，間歇性導尿即可停止。,.,具體的方案,限制入液的量，早中晚各400毫升，再上午10點下午4點和晚上8點飲水各200毫升，晚上8點到次日凌晨6點 不進水 兩次導尿之間可以自動排尿100毫升以上的，殘余尿量300以下下時，6小時導尿一次 兩次導尿之間可以自動排尿200毫升以上的，殘余尿量200以下時，8小時導尿一次 當殘余尿量少于100毫升時候，可以停止導尿。,.,（三）觸發(fā)排尿的刺激法,對神

6、經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的患者，應爭取及早進行訓練。要教給病人對膀胱進行再訓練，在導尿管插入期間或在間歇性導尿之前，需用恥骨上壓腹手法或在恥骨上進行刺激以觸發(fā)排尿。,.,1恥骨上區(qū)輕扣法 常用于上運動神經(jīng)元性膀胱尿道功能障礙的通尿肌反射亢進的患者。 通過通尿肌對牽拉反射的反應，經(jīng)脊髓排尿中樞引起通尿肌收縮。用手指在恥骨聯(lián)合上進行有節(jié)奏的拍打，拍78次，停3秒，反復進行23分鐘。,.,2扳機點排尿法 常用于能髓上神經(jīng)病變。在腰能神經(jīng)節(jié)段區(qū)找扳機點，通過反復擠捏陰莖、牽拉明毛、恥骨上區(qū)持續(xù)有節(jié)律輕敲、指診肛門刺激或牽撐肛門括約肌等，誘導反射排尿。,.,3擠壓法 適合于遏尿肌無力者，增加膀胱壓，但不要

7、增加腹壓。先用指尖部對膀胱進行深部按摩，可以增加膀胱張力。再把手指握成拳狀，置于臍下3cm處，用力向骰部加壓，患者身體前傾，并改變加壓方向，直至尿流停止。,.,4電刺激法 肌肉電刺激是通過將電極頭直接接觸逼尿肌，誘導逼尿肌收縮，開放內(nèi)括約肌，用于逼尿肌無力。神經(jīng)電刺激可以對神經(jīng)或神經(jīng)根刺激。通過對股神經(jīng)根電刺激，達到使逼尿肌收縮、尿道外括約肌疲勞以治療尿潴留、排尿困難，主要用于神經(jīng)源性膀胱等，需要經(jīng)外科手術(shù)將電極植入體內(nèi)。電刺激法可能是一個發(fā)展方向。,.,5電針刺激法 第一組取三陰交，膀胱俞，委陽，下焦俞；第二組取水道，兩組交替使用，通以調(diào)制脈沖電流。,.,膀胱達到平衡?,膀胱達到平衡的標準是：病人能反射性地排出適當?shù)哪蛄?，或采用恥骨上壓腹手法就能排尿，但自動排尿不多于每2小時一次；排尿后殘留尿少于150ml或更少。,.,脊髓損傷患者要堅持長期預