1、神經系統(tǒng)疾病的評估及觀察,遂寧市第一人民醫(yī)院 外三科 劉莉娟,主要內容,概述 評估項目 觀察內容 顱內常見疾病護理要點,概述,神經系統(tǒng)由中樞神經系統(tǒng)、周圍神經系統(tǒng)組成 常見的癥狀及疾病包括: 顱內壓增高 顱腦損傷 顱腦腫瘤、血管疾病、周圍神經疾病、重癥肌無力等 神經系統(tǒng)受損：感覺與運動功能發(fā)生障礙,神經系統(tǒng)疾病的評估,連續(xù)、動態(tài)評估 評估內容： 病史評估 體格檢查 輔助檢查 心理社會狀況,一、病史的評估,一般情況：性別、年齡、職業(yè) 過敏史本次發(fā)病經過 神經系統(tǒng)既往狀況 顱內腫瘤： 血管性疾?。?外傷性疾病： 周圍神經性疾?。?神經系統(tǒng)既往狀況,顱內腫瘤：頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體功能 血管性疾

2、?。貉獕杭胺?、性格、飲食、大小便 外傷性疾?。菏軅贰F場情況、有無復合傷 周圍神經疾?。哼\動、感覺、腱反射、自主神經 障礙,外傷疾病受傷過程：如暴力大小、方向、性質、速度 有無意識障礙，其程度及持續(xù)時間，有無逆行性遺忘 有無口鼻、外耳道出血或腦脊液漏 是否出現頭痛、嘔吐 其他部位有無復合傷,二、體格檢查,1一般情況：神志、面色、呼吸、血壓 2神經疾病患者多出現功能障礙： 聽力、視力、語言運動系統(tǒng)、吞咽功能障礙 3瞳孔及眼征： 瞳孔大小、對稱、直接間接光反射 眼外肌活動、眼球異位,4肢體癱瘓及其他錐體束征 ： 肢體肌力、肌張力， 肢體感覺、反射的測定、病理反射 5生命體征：動態(tài)監(jiān)測、密切觀察

3、： 6顱內壓增高綜合征（即兩慢一高）的提示：血壓增高，脈壓差增大，脈搏緩慢，呼吸深慢（晚期：血壓降低，心率增快，呼吸不規(guī)則）,神經疾病診斷的輔助檢查,輔助檢查主要有： 腦電圖、肌電圖、經顱多普勒檢查 醫(yī)學影像學檢查、腦核醫(yī)學檢查、 病理活檢、腰椎穿刺、ICP監(jiān)測 乙酰膽堿受體抗體測定（AchR-Ab） 重癥肌無力,醫(yī)學影像學檢查： 頭顱X平片檢查 腦血管造影（DSA） 腦電體層檢查（CT） 磁共振成影檢查（MRI）,神經疾病的觀察,病情重、變化快、復雜多端 連續(xù)、動態(tài)觀察，及早發(fā)現腦疝 間隔時間 根據病情15min-1h/次 內容：意識、瞳孔、生命征、錐體束征 顱內壓、傷口、各種引流管,監(jiān)護內

4、容,一般監(jiān)護：意識，瞳孔，生命征，肢體活動，傷口，皮膚 ?？茩z測：引流，ICP檢測，腦電圖，腦血流圖，移動CT，MRI，頸內靜脈血氣 專病監(jiān)護：鞍區(qū)疾病，動脈瘤，后顱底疾病，外傷 特殊治療：脫水劑，亞低溫，抗癲癇，尼莫地平,意識狀態(tài),意識是人體生命活動的外在表現，反映大腦皮質功能及腦干功能狀態(tài) 采用相同種類和相同強度的刺激，定時和反復測定,意識傳統(tǒng)方法分級,意識狀態(tài)的分級,意識評定方法,1傳統(tǒng)方法分六級： 清醒、嗜睡、昏睡，淺昏迷、昏迷、深昏迷 2格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow coma scale） 評定睜眼、語言及運動三方面的反應。,格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow coma sca

5、le）：,睜眼、語言及運動三方面的反應，將三者得分相加來判斷顱腦損傷的輕重。 1315分為輕型顱腦損傷 912分為中型顱腦損傷 38分為重型顱腦損傷 8分以下預后較差,格拉斯哥昏迷評分法,意識的臨床監(jiān)護,定時和反復測定意識障礙水平 應以相同種類和相同強度刺激 反應速度和反應程度是否保持一致,神經系病癥的觀察,必須了解三個問題,是最初出現的或繼后出現的病癥 是早期表現的或晚期表現的病癥 是保持穩(wěn)定的病癥或逐步發(fā)展的病癥,瞳孔變化及其他眼征,正常瞳孔 大小、形狀、對稱、對光反射 正常人睡眠時瞳孔可縮小 暗室、劇痛或恐懼瞳孔可散大 注意病人全身或局部是否用過影響瞳孔的藥物 排除原有眼病造成的瞳孔陳舊

6、畸形，以免混淆觀察結果,瞳孔變化及其他眼征（一）,視神經損傷：直接光反射消失，間接光反射存在 視力障礙，眼球活動正常 動眼神經損傷： 直接、間接光反射均消失 伴有除上斜肌及外直肌以外的其他眼外肌癱瘓 大腦皮質損傷：（如額葉、枕葉損傷） 瞳孔散大，但光反射正常,眼征單瞳變化（二）,瞳孔變化及其他眼征（三）,顳葉溝回疝：瞳孔改變呈進行性發(fā)展 患側瞳孔逐漸散大，伴眼外肌癱瘓 散大固定后，繼之對側也發(fā)生相似改變 伴意識惡化、生命征紊亂、對側肢體癱瘓,一側顳葉溝回疝引起的典型瞳孔變化過程,瞳孔變化及其他眼征（四）,腦干受損： 雙瞳交替性的散大或縮小 光反射減弱或消失，變化無常 伴意識障礙、生命征紊亂、去

7、大腦強直,瞳孔變化及其他眼征（五）,雙側瞳孔縮?。?見于橋腦損傷 蛛網膜下腔出血刺激動眼神經 某些藥物：嗎啡、氯丙嗪、丙泊酚 雙側瞳孔散大、固定，光反射消失 深昏迷、呼吸微弱、伴去腦強直 或全身肌 張力減低，為中樞衰竭,瞳孔變化（六）,肌力的分級,0級 ： 完全癱瘓 1級：可見肌肉收縮，但無肢體運動 II級：去除地心引力影響，肢體可以作主動運動 III級：可克服地心引力作有限的主動運動 IV級：能做抵抗阻力的運動，但力量不足 V級：正常肌力,肌張力檢查：在放松、靜止狀態(tài)的張力 作被動運動，體會其阻力 肌張力增高，見于錐體束損傷、 中樞性偏癱、錐體外系損傷 肌張力減低，見于周圍神經疾病、小腦疾病

8、、 深感覺障礙疾病、低血鉀癱瘓 肌肉疾病某些深昏迷者,肌張力,錐體束征,一側肢體癱瘓：單癱和偏癱 雙側肢體癱瘓： 由一側開始后轉為雙側：顳葉鉤回疝晚期 開始出現即為雙側：原發(fā)性腦干損傷 廣泛性腦挫裂傷 高位頸段脊髓損傷,生命體征,連續(xù)、動態(tài)觀察、綜合分析 “兩慢一高” 心率減慢、呼吸深大、血壓增高，伴進行性意識障礙 顱內壓增高的代償表現 上述表現多數情況下并不同時出現，且多會伴隨神經系統(tǒng)體征的改變,生命體征,外傷、后顱凹疾病首推呼吸 急性顱內血腫 血壓升高明顯 亞急性、慢性血腫，脈搏緩慢顯著 顱內動脈瘤及高血壓腦出血，血壓的觀察,一：體溫檢測,發(fā)熱：感染性 中樞性 其他 中樞性發(fā)熱的診斷： 1

9、：排除感染的因素 2：有明確說的中樞性病損：如顱腦外傷，顱腦手術，顱腦病變，腦缺血缺氧性腦病等 3：發(fā)熱與中樞性病損有明確的時間行關系 4：多伴隨下丘腦反應的其他表現,皮膚檢查,水腫，腫脹-容量負荷過重或白蛋白水平或低 皺縮，干燥-脫水 多汗-低血壓，低血糖 耳后皮下瘀斑，熊貓眼-顱底骨折,二：心率監(jiān)測,中樞性心率改變：多見于腦干損傷，腦室 出血或腦疝晚期 非中樞性心率改變：多見于失血，脫水過度，大量出汗，補液不夠缺氧等多種原因所致的心功能衰竭以及感染所致的體溫升高（一般體溫升高1度，脈搏增加15-20次）,三：中心靜脈壓監(jiān)測,中心靜脈壓是指血液流經右心房及上，下腔靜脈胸腔段的壓力，正常值是6

10、-12CMH2O,測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。 可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。 CVP的適應癥： 1：各種大手術的術中，術后的監(jiān)測 2：復合創(chuàng)傷，大面積燒傷 3：休克，心血管功能 不穩(wěn)定者 4：急性心梗，心衰，急性肺水腫等,1：CVP進行性增高，BP下降：提示心包填塞，嚴重心功不足強心利尿，去病因治療，解除心包填塞 2：CVP增高，BP增高：提示后循環(huán)負荷過重擴張血管，利尿 3：CVP增高，BP正常：循環(huán)負荷過重或右心衰強心利尿 4：CVP正常，BP下降：心功能不全，有效血容量不足強心升壓，補液

11、試驗 5：CVP下降，BP下降：有效血容量不足補充血容量 6：CVP下降，BP正常：心肌收縮良好，血容量輕度 不足適當補液,四：血壓的監(jiān)測,血壓過高：多見于原發(fā)性高血壓，顱內高壓所致的高血壓，腦血管疾病因血管痙攣所致的血壓升高 血壓降低：多見于容量不足，脫水過度，感染或過敏性休克所致的有效循環(huán)血量不足以及心血管調節(jié)中樞受損所致的血壓下降,五：呼吸監(jiān)測,呼吸頻率加快（大于30次/分）：多見于缺氧或低氧血癥，腦脊液酸中毒，高熱等 呼吸頻率減慢（小于10次/分）：多見于酸中毒，顱內壓增高等,呼吸混亂與相應的腦損傷,六：顱內壓監(jiān)護,動態(tài)監(jiān)測顱內壓 為調整用脫水劑間隔時間提供依據 正常成人515mmHg

12、，持續(xù)20 mmHg須處理 顱內壓增高三主征：劇烈頭痛 頻繁嘔吐、視乳頭水腫,避免引起顱內壓驟然升高的因素：,休息，保持情緒穩(wěn)定 保持呼吸道通暢，避免劇烈咳嗽 防治便秘，禁高壓灌腸 預防和控制癲癇發(fā)作 防止躁動 對抗高熱，中樞性高熱，亞低溫治療療效最佳,體位,去骨瓣手術后，患者不能向患側 腦脊液漏體位治療：偏向患側 平臥位可增高顱內壓，因此顱內低壓患者應當平臥位,頭部各種引流管,1：分類：腦室，創(chuàng)腔。硬膜外，硬膜下，皮下，腰大池持續(xù)引流 2：引流管位置 3：安置時間 4:引流性狀 5：引流量 6：慢性硬膜下血腫引流管的位置,頭部各種引流管,保持引流管通暢、固定良好 觀察引流液的顏色、性狀、量

13、了解各引流管放置位置，行針對性護理 觀察傷口有無滲血滲液,低溫冬眠的實施及護理觀察,實施：冬眠藥物 負荷量加維持量 快速降溫 護理觀察：寒戰(zhàn)反應，煩躁等情況通常提 示藥量不足 瞳孔異常變化的觀察（冬眠下患者應該 雙瞳縮?。?復溫：先復溫再逐步停藥,顱內常見疾病,顱內腫瘤：來源于腦組織，腦膜，腦血管，垂體，腦神經等組織的原發(fā)和繼發(fā)腫瘤 發(fā)病部位：大腦半球最多，其次為鞍區(qū)，小腦腦橋角，小腦，腦室及腦干 類型：膠質瘤多見，腦膜瘤，聽神經瘤，垂體腺瘤，神經纖維瘤，顱咽管瘤，轉移瘤 臨床表現：顱內壓增高癥狀及定位癥狀,定位癥狀以病變部位各異,中央前回腫瘤引發(fā)視力障礙 頂葉腫瘤表現為感覺障礙 鞍區(qū)腫瘤：垂

14、體功能亢進或低下 小腦腫瘤常有共濟失調等,大腦半球病變,1：有煩躁，精神異?；蚧糜X者，應防止自傷或傷人，走失，預防癲癇 2：偏癱，失語，失用，偏盲者做好生活護理防止壓瘡,鞍區(qū)腫瘤,1：監(jiān)測體溫，觀察下丘腦反應，亞低溫治療 2：記小時尿量及24小時出人量，早期發(fā)現尿崩癥 3：監(jiān)測電解質，尿比重，激素，據尿補鉀，防止電解質失衡 4：監(jiān)測血糖：防止?jié)B透性利尿6-8MMOL/L 5：CVP監(jiān)測：CVP大于8MMHG觀察皮膚彈性早發(fā)現脫水指征 6：經口鼻蝶手術觀察呼吸及傷口有無腦脊液漏 7：視力視野與術前比較,顱后凹腫瘤,1：觀察顱內壓增高征象，特別是有無呼吸抑制，劇烈頭痛及頻繁嘔吐，警惕小腦扁桃疝 2

15、：早期枕頸部疼痛及時通知 3：吞咽困難或嗆咳者予管喂，抬高床頭，臥向健側以免嗆人氣道 4：面攤眼瞼閉合不全者，點抗生素滴眼液或眼膏，眼罩護理,顱內動脈瘤血管畸形的護理,1：血壓管理：密切監(jiān)測血壓，維持相對水平，高于基礎血壓的10%-15% 2：情緒穩(wěn)定，避免劇烈運動 3：保持大便通暢，禁忌用力排便 4：觀察病情變化，尤其是血壓增高，頭痛，防止動脈瘤及畸形血管破裂出血 5：術后24小時內嚴密觀察有無血管痙攣引起的的劇烈頭痛，意識障礙，偏癱，失語等腦缺血征兆 6：觀察神經功能恢復情況,動脈瘤神經功能觀察,前交通動脈瘤：觀察雙下肢肢體肌力 后交通動脈瘤：對側肢體肌力 大腦中動脈動脈瘤：對側肢體肌力

16、后循環(huán)動脈瘤：雙側肢體肌力，呼吸 動脈瘤介入術后：除神經系統(tǒng)體征外 還須注意下肢血栓的形成 關注肢端循環(huán)如皮溫，感覺 血管搏動等,顱腦外傷,病情變化快，表現多樣 腦脊液漏病人體位，防止堵漏 顱底大出血可考慮介入，壓迫頸動脈 雙額葉腦挫裂傷，顳葉損傷，后顱凹血腫,腦疝,顳葉溝回疝 枕骨大孔疝 重在早期發(fā)現早期處理 急救處理：1：氣道通暢，呼吸支持 2：甘露醇+速尿 3：復查CT 4：通知醫(yī)生，做好術前準備,肢體運動障礙,常見各種病變引起的偏癱,甘露醇的使用,甘露醇的輸入速度以10ml/min15ml/min為宜，根據個體情況，適量調整。甘露醇輸入速度過快，以致頭痛、視力模糊，同時腎血管收縮，腎小

17、球濾過率下降而致急性腎功能損害。 甘露醇應用注意點：靜點過快，短時間內血容量劇增，循環(huán)負荷過重而致心衰或肺水腫，引起一過性血壓升高，腎血管收縮，腎小球濾過率下降而致急性腎功能損害，特別是兒童與老年人。甘露醇中加入氨茶堿、維生素C可提高療效，減少用量。每克甘露醇約排尿10ml。進行性腎衰，肺水腫，顱內活動性出血(開顱手術除外)者慎用，老年及心衰者聯合速尿。應用中注意水電解質平衡。,甘露醇靜點要求:靜點時，護士必須及時巡視，嚴密觀察滴注速度和病情變化。對危重患者或需加壓滴注者，應守護床前，有異常情況及時報告醫(yī)生處理。甘露醇必須在無結晶情況下應用，若有結晶，應先加溫溶解后方可使用。若靜滴時出現結晶，

18、應及時更換，以防影響治療。由于甘露醇滴速較快，易刺激局部產生疼痛，嚴重者引起靜脈炎，導致靜脈變硬、閉塞等，因此，要經常更換注射靜脈部位或使用靜脈留置針。,輸注甘露醇時，一旦發(fā)生滲漏，需及時處理，可采取50%硫酸鎂局部濕敷、0.01%酚妥拉明溶液浸濕紗布濕敷、燙傷膏外敷等措施，可改善微循環(huán)，消除水腫，防止組織壞死。如外滲伴有局部淤血，可普魯卡因局部封閉注射，可降低局部血管的脆性，從而減輕或阻止液體的外滲及疼痛反應，緩解血管痙攣，改善缺血缺氧狀態(tài)，有利于滲出物的吸收，減輕局部損傷。如處理不及時，超過24h多不能恢復，對已發(fā)生局部缺血，嚴禁使用熱敷，因熱敷可使局部組織溫度升高，代謝加快，氧耗增加，加重組織壞死。,甘露醇靜點護理問題及措施:,1、如果注射靜脈出現疼痛、發(fā)紅等變化及時采取熱敷或應用有效藥物，防止靜脈炎發(fā)生。 2、避免藥物滲于皮下組織引起劇痛、水腫甚至壞死。發(fā)現穿刺部位有外滲透情況，應及時更換穿刺部位。滲液處行硫酸鎂熱敷，必要時可行普魯卡因局部封閉注射。 3、心功能不全及脫水至少尿的患者慎用，有活動性顱內出血者禁用（開顱手術時除外），因能透過胎盤屏障，引起胎兒組織水腫，故孕婦禁用。 4、大量、長時間應用可致急性腎功能衰竭，需觀察