1、2例慢性主動(dòng)脈夾層致主髂動(dòng)脈閉塞的腔內(nèi)治療,佛山市一醫(yī)院血管外科 羅燦華,因主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致動(dòng)脈真腔狹窄改變較為常見。但造成腹主、髂動(dòng)脈血流完全中斷、阻塞的并不多見。在急性期，這種改變?？赏ㄟ^“主動(dòng)脈帶膜支架腔內(nèi)隔絕手術(shù)”使閉塞的真腔得以復(fù)通。在慢性期，手術(shù)變得較為困難。近年來，我科手術(shù)治療了2例，現(xiàn)報(bào)告如下：,例1,男，56歲，因左足靜息痛2周于2013-12-6日入院。3年前因右下肢缺血，在外院行右大腿截肢術(shù)。 體查:左下肢冰冷、輕度發(fā)紫、左股動(dòng)脈無博動(dòng) CTA檢查示：b型夾層動(dòng)脈瘤,腹腔干從真腔發(fā)出 腸系膜上動(dòng)脈從真腔發(fā)出,雙腎動(dòng)脈從真腔發(fā)出 腎動(dòng)脈開口以下腹主動(dòng)脈閉塞,b型夾層動(dòng)脈瘤假腔

2、已閉 腎下腹主雙髂閉塞左股血栓,左股淺動(dòng)脈始段血栓（累及股深） 國動(dòng)脈及其分支閉塞（血栓形成）,診斷,左下肢嚴(yán)重缺血 慢性b型夾層動(dòng)脈瘤(假腔已閉血栓形成) 腎動(dòng)脈開口以下腹主、雙髂閉塞（真腔受壓，假腔血栓形成） 左股總、淺、深動(dòng)脈始段閉塞，左國及其分支閉塞（血栓形成）,治療方案,目的：恢復(fù)左下肢血流，解決左下肢靜息痛 腔內(nèi)vs傳統(tǒng)開刀手術(shù)：對(duì)主髂閉塞段處理采用腔內(nèi)手段（不用開腹、微創(chuàng)。動(dòng)脈壁曾發(fā)性夾層撕裂，不利于對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行分離和吻合）；對(duì)股總、淺、深動(dòng)脈內(nèi)血栓的處理在經(jīng)左肱動(dòng)脈插入的導(dǎo)絲導(dǎo)管可由上向下通過主髂動(dòng)脈閉塞段的情況下首選腔內(nèi)（微創(chuàng)、便利）。否則，采用切開取栓（即使VIABAHN可用

3、于跨髖關(guān)節(jié)、但股深開口受影響時(shí)不宜使用。切開穿刺股動(dòng)脈可向上插入導(dǎo)絲、導(dǎo)管幫助完成通過主髂動(dòng)脈閉塞段后，可較為方便地在切口再由上向下穿刺股動(dòng)脈，對(duì)國動(dòng)脈病變進(jìn)行處理）。對(duì)國動(dòng)脈病變的處理可用插管溶栓或取栓治療,經(jīng)左肱動(dòng)插入鞘管到腹主造影 由上向下不能通過主髂動(dòng)脈，取左腹股溝 區(qū)切口暴露左股總動(dòng)脈，由下向上插入 鞘管、導(dǎo)絲和導(dǎo)管通過主髂動(dòng)脈閉塞段,用球囊擴(kuò)張主髂動(dòng)脈閉塞段 擴(kuò)張后通道回縮，造影劑通過困難,于主髂動(dòng)脈閉塞段置入支架后造影 切開左股總動(dòng)脈取出股總、淺、深動(dòng)脈 內(nèi)血栓,主髂動(dòng)脈支架內(nèi)血流通過良好 左股動(dòng)脈血流通暢,術(shù)中于左國動(dòng)脈閉塞段插入溶 栓管，術(shù)中溶栓后造影，仍見 有較多殘留血栓，

4、留置溶栓管， 術(shù)后溶栓用。,治療效果: 術(shù)后左足痛消失，皮溫變暖,例2,男，69歲，因右下肢間歇性跛行2年，右足靜息痛1個(gè)月于2012-12-3日入院。體查:右下肢冰冷、右股動(dòng)脈無博動(dòng) CTA檢查示：b型夾層動(dòng)脈瘤,破口及假腔大、真腔細(xì) 右髂動(dòng)脈開口于真腔，但腹主 動(dòng)脈真腔及右髂動(dòng)脈內(nèi)已形 血栓而發(fā)生閉塞,診斷,右下肢嚴(yán)重缺血 慢性b型主動(dòng)脈夾層 腹主動(dòng)脈真腔閉塞（受壓閉塞，繼發(fā)血栓形成) 右髂動(dòng)脈閉塞（右髂動(dòng)脈開口于腹主真腔，因血流中斷繼發(fā)血栓形成）,治療方案,目的：恢復(fù)左下肢血流，解決左下肢靜息痛。同時(shí)隔絕第一破裂口 腔內(nèi)vs傳統(tǒng)開刀手術(shù)：對(duì)主髂閉塞段處理采用腔內(nèi)手段（不用開腹、微創(chuàng)。動(dòng)脈

5、壁曾發(fā)性夾層撕裂，不利于對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行分離和吻合）,從右股動(dòng)脈處由下向上困難 改從經(jīng)左肱動(dòng)脈入路，將鞘管插入到 腹主動(dòng)脈真腔內(nèi)造影，見腹主動(dòng)脈真 腔在雙腎動(dòng)脈開口以下閉塞,從左股動(dòng)脈插入導(dǎo)絲標(biāo)志假腔 由上向下插入導(dǎo)絲和導(dǎo)管通過主髂 閉塞段，用球囊擴(kuò)張，打開一條經(jīng) 百髂動(dòng)脈進(jìn)入主動(dòng)脈真腔的通路,經(jīng)以上通道行腔內(nèi)隔絕術(shù) 在此通路上置入裸支架后造影-通暢,右髂動(dòng)脈開通，雙髂動(dòng)脈有血流 腹主動(dòng)脈真假腔內(nèi)有血流，雙髂 動(dòng)脈顯影,治療效果,術(shù)后癥狀消失，雙下肢皮溫暖，恢復(fù)順利出院,術(shù)后查胸主動(dòng)脈真腔增大 腹主動(dòng)脈真腔開通,討論,2例病人均因主動(dòng)脈夾層造成主髂動(dòng)脈完全閉塞，造成下肢缺血。其中第1例發(fā)生右下肢壞疽在當(dāng)?shù)亟刂笕晕丛\斷出有主動(dòng)脈夾層存在。 對(duì)于由急性b型主動(dòng)脈夾層引起的主髂動(dòng)脈真腔閉塞的病人，往往在行腔內(nèi)隔絕術(shù)后，因假腔壓力降低，真腔壓力增大，閉塞的真腔因此可開通。但本組2例病人均屬慢性期，血管腔內(nèi)血栓機(jī)化變硬，動(dòng)脈內(nèi)膜增厚變硬，使其在用球囊擴(kuò)張后仍會(huì)回縮，需要置入支架才能維持通暢。 2例病人均采用23點(diǎn)穿刺才能通過主髂動(dòng)脈閉塞段，手術(shù)效果良好，恢復(fù)順利