1、一、疾病概況：,慢性腎衰竭是由各種原發(fā)性腎臟疾病或繼發(fā)于其他疾病引起的腎臟進(jìn)行性損傷和腎功能的逐漸惡化。當(dāng)腎臟功能損害發(fā)展到不能維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境平衡時(shí)，繼而導(dǎo)致身體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物的積蓄、水及電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥狀。 如果不進(jìn)行有效治療，會損害全身多臟器、多系統(tǒng)的生理功能，嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康和生活質(zhì)量。目前慢性腎衰竭在廣西的發(fā)病率呈上升趨勢，尿毒癥已經(jīng)是內(nèi)科住院患者死亡的主要原因。,常見病因,腎小球腎炎 糖尿病腎病 高血壓腎病 多囊腎 梗阻性腎病,病因與發(fā)病機(jī)制,病因,腎單位不斷破壞,健存腎單位日益減少,腎功能失代償,腎功能衰竭,發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位日

2、益減少,GFR,(矯枉) 濃度正常,機(jī)體損害 (失衡),(促進(jìn)排泄),血中某物質(zhì)(P),某因子(PTH) ,發(fā)病機(jī)制2.矯枉失衡,高灌注、高血壓和高濾過等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損的重要原因,發(fā)病機(jī)制3.腎小球過度濾過,發(fā)病機(jī)制4.腎小管腎間質(zhì)損害,腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因,限制蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，透析清除代謝廢物明顯改善尿毒癥癥狀,發(fā)病機(jī)制5.尿毒癥毒素學(xué)說,發(fā)病機(jī)制6.脂質(zhì)代謝紊亂,高脂血癥可激活單核-巨噬細(xì)胞，釋放生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎臟損害,尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制,1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 2、尿毒癥毒素在體內(nèi)

3、的蓄積 小分子含氮物質(zhì)（尿素、尿酸等） 中分子毒性物質(zhì)（激素等） 大分子毒性物質(zhì)（胰升糖素等） 3、腎的內(nèi)分泌功能障礙,一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),1、鈉、水平衡失調(diào) 2、鉀的平衡失調(diào) 3、酸中毒 4、鈣和磷的平衡失調(diào) 5、高鎂血癥,臨床表現(xiàn),（1）高血壓 （2）心力衰竭 （3）心包炎 可分為尿毒癥性或透析相關(guān)性 （4）動(dòng)脈粥樣硬化 （5）呼吸系統(tǒng)癥狀,二、心血管和肺癥狀,1. 貧血：正常色素性正細(xì)胞性貧血,三、血液系統(tǒng)表現(xiàn), EPO生成減少 CRF時(shí)潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成 RBC破壞加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，鈉泵失靈，RBC膜的脆性，易于破壞 *腎血管內(nèi)纖維蛋白沉

4、著，RBC流動(dòng)，機(jī)械損傷 鐵的再利用障礙 出血,貧血發(fā)生的機(jī)制：,2. 出血傾向,表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等 多認(rèn)為是血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等,WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染,3. 白細(xì)胞異常,四、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀,早期：疲乏、失眠、注意力不集中 性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯(cuò)誤，神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動(dòng)、痙攣和嗝逆等 尿毒癥時(shí)精神異常、驚厥、昏迷等,五、胃腸道癥狀,食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)） 惡心、嘔吐 口氣常有尿味 消化道出血 病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較

5、高）,六、皮膚癥狀,皮膚搔癢（常見癥狀） 面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感 （尿毒癥面容） 下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差,七、腎性骨營養(yǎng)不良癥,為尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為： 纖維性骨炎 腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病) 骨質(zhì)疏松癥 腎性骨硬化癥,腎性骨營養(yǎng)不良機(jī)制： 鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn) 骨質(zhì)疏松和骨硬化 VitD代謝障礙佝僂病和骨軟化 酸中毒 ： 促進(jìn)骨鹽的溶解 干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對鈣磷的吸收,八、內(nèi)分泌失調(diào),胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長 小兒性成熟延遲 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏,九、代謝失調(diào)及其他, 體溫過低 碳水化合物代謝異常（C

6、RF時(shí)原有的糖尿病需胰島素量會減少） 高尿酸血癥 脂代謝異常（透析亦不能糾正）,療法簡介：,中藥灌腸療法是將中藥（生大黃30g、龍骨20g、牡蠣20g，濕熱者加黃柏10g、陽虛者加制附片10g）濃煎取200ml高位保留灌腸的治療方法。 對慢性腎衰竭療效確切、方法簡單、費(fèi)用低廉，且不需要大型醫(yī)療設(shè)備，已廣泛的應(yīng)用于臨床，尤其對于在腎功能代償期和腎功能失代償期療效顯著。,二、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：,西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)： 參照中華內(nèi)科雜志編委會腎病專業(yè)組1993年擬定標(biāo)準(zhǔn)。慢性腎衰竭是指慢性腎臟病或累及腎臟的疾病所引起的慢性腎功能減退，由此產(chǎn)生的各種臨床癥狀和代謝紊亂所組成的癥候群。分期診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：,25 50 7

7、5 100,內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%,臨 床 表 現(xiàn),氮質(zhì)血癥期,腎功能衰竭期,尿毒癥期,無癥狀期,中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：,根據(jù)慢性腎功能衰竭（CRF）的臨床表現(xiàn)、原發(fā)病、演變經(jīng)過和預(yù)后看，屬中醫(yī)古代文獻(xiàn)中的“關(guān)格”、“水腫”、“癃閉”、“虛勞”、“嘔吐”、“溺毒”、 “腎風(fēng)”等范圍。,關(guān)格 關(guān)格是一種小便不通與嘔吐并見的病名傷寒論平脈法指示：“關(guān)則不得小便，格則吐逆”。證治匯補(bǔ)關(guān)格說：“關(guān)格者小便不通，旦夕之間陡增嘔惡，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降所以關(guān)應(yīng)下而小便閉，格應(yīng)上而生嘔吐，陰陽閉絕，一旦既死，最為危候”。這些描述與慢性腎衰晚期和透析病人的尿閉、嘔吐癥狀相似。,癃閉 癃閉是指排尿困難，少腹脹

8、痛，甚則小便閉塞不通為主的一種病癥。素問宣明五氣篇“膀胱不利為癃”素問標(biāo)本病使論：“膀胱小便閉”指示癃閉的病位在膀胱。這些描述與CRF晚期尿少階段及長期血透患者的臨床表現(xiàn)及病機(jī)有類似之處。,虛勞 是指因勞至虛，積虛成損的一類病證，其臨床表現(xiàn)為氣血陰陽的不足，虛弱。在CRF經(jīng)過中，以貧血為突出表現(xiàn)者可按虛勞論治。,溺毒 是指尿毒素不能從溲溺排出的一種病證。何廉臣重訂溫?zé)嵴擈?yàn)方妙用指出：“溺毒入血，血毒攻心，甚則血毒上腦，證見頭痛而暈，視力朦朧，耳鳴耳聾，惡心嘔吐，氣帶溺臭，間或卒發(fā)癲癇狀，甚則神昏驚厥，不省人世，循衣摸床，撮空理線，舌苔起腐，間有黑點(diǎn)，其證極?！睒O似尿毒癥臨床表現(xiàn)。,腎風(fēng) 腎風(fēng)的

9、特點(diǎn)是浮腫以面部為主，腰背疼痛，身重尿少，面色發(fā)暗，甚則不能食而善驚。素問奇病論說：“有病龐然如有水狀，切其脈大緊，身無痛者，形不瘦，不能食，食少病生在腎，名為腎風(fēng)。腎風(fēng)而不能食、善驚、驚已，心氣痿者死”。其類似CRF的臨床表現(xiàn)。,綜上所述，中醫(yī)對CRF的認(rèn)識是以病人的癥狀為依據(jù)，以辨證為準(zhǔn)則，必須綜合參考關(guān)格、癃閉、溺毒、虛勞等病的不同特征，才能比較切合臨床實(shí)際，因CRF涉及到各系統(tǒng)，臨床癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜以一種病名概括CRF是不全面的，也是不準(zhǔn)確的。,三、適應(yīng)癥：,慢性腎衰竭屬于腎功能代償期和腎功能失代償期者，患者可出現(xiàn)乏力、食欲不振、惡心欲嘔、頭暈、皮膚瘙癢、輕度貧血等癥狀。,四、禁忌癥：,本

10、法無絕對禁忌癥，但對于身體極度衰竭、陽氣衰敗患者，大黃用量不可過大，否則大下之后會加重病情，甚至病情驟然惡化，腹瀉頻繁者不可使用。 終末期尿毒癥效果較差，一般不選用本法治療。但BUN、Scr過高和過低、終末期腎衰皆非灌腸療法的禁忌癥。 有痔瘡、肛門疾患、排便失禁者不宜灌腸，有嚴(yán)重貧血、高血壓、出血，或大便溏薄甚或腹瀉每日3次以上者，慎用此法。,五、技術(shù)操作方法,（一）器械及材料,一次性使用塑料肛門管 灌腸藥方：生大黃30g、龍骨20g、牡蠣20g，濕熱者加黃柏10g、陽虛者加制附片10g,（二）詳細(xì)操作步驟：,1、讓病人排凈大便，或用清水灌腸，以利于藥物吸收； 2、取俯臥位，雙膝屈曲，褲脫至膝

11、部，臀部移至床沿，上腿彎曲，下腿伸直或微彎，墊橡膠單與治療巾于臀下，墊小枕于橡膠單下，抬高臀部10cm； 3、抽好藥液，連結(jié)肛管，石蠟油潤滑肛管前端，排氣，夾緊肛管，置彎曲于臀邊； 4、右手用手指分開臀部，顯露肛門、右手持血管鉗夾住肛管前端輕輕插入20-30cm，松開血管鉗，緩慢注入藥液。藥液平面不宜高于肛門口25cm，藥液宜15-20分鐘灌入，不宜太快； 5、藥液灌完時(shí)夾緊肛管，分離注射器抽溫開水5-10ml，從肛管緩慢注入； 6、分離注射器，抬高肛管，反折或捏緊肛管，用手指包住拔出置彎盤內(nèi)； 7、用衛(wèi)生紙輕揉肛門，囑患者屈膝仰臥，抬高臀部，保留1小時(shí)以上。,（三）治療時(shí)間及療程,每次1-2次，7-10天為1個(gè)療程，必要時(shí)可休息2-4天，在進(jìn)行下1個(gè)療程。,（四）關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié),灌腸前讓病人