1、POEMS綜合征的診斷,胡宏 綿陽市中心醫(yī)院血液科,1,業(yè)界分析,PO EM S 綜合征是一組以多發(fā)性外周神經(jīng)病為主要特征的 多系統(tǒng)損害綜合征, 主要指多發(fā)性周圍神經(jīng)病 (P )、器 官 腫 大 ( O )、內(nèi) 分 泌 病 變 ( E )、M 蛋白 (M )、皮 膚 改 變 ( S)。 POEMS綜合征 的組織學病理為骨的硬化性骨髓瘤和淋巴結(jié)的漿細胞 性多中心卡斯爾曼?。?MCD），其它一些癥狀如外周水腫、全身水腫、體重減 輕、血管病等也較常見 由于本病表現(xiàn)涉及全身多系統(tǒng), 存在一定的臨床異 質(zhì)性, 加之臨床醫(yī)生對本病缺乏必要的認識, 因而給診斷造成 一定困難,2,業(yè)界分析,診斷標準,3,業(yè)界

2、分析,POEMS診斷：識別特征性臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)為主 非病理診斷 客觀指標少 漏/誤診:中位診斷時間1218m 警惕過度診斷 識別特征性表現(xiàn),4,業(yè)界分析,P周圍神經(jīng)病變,對稱性的四肢麻木-無力 多以感覺異常起病 病變進展可快（類似于急性GBS）或可慢（數(shù)年） vsCIDP（慢性炎性脫髓鞘性周圍神經(jīng)病/慢性GBS）,5,業(yè)界分析,O器官腫大,肝脾大特異 特發(fā)性門脈高壓（3%） PET-CT一般無攝取 淋巴結(jié)腫大：強化明顯 58%病理為Castleman病 84%為透明血管型,6,業(yè)界分析,E內(nèi)分泌病變,內(nèi)分泌改變多種多樣 甲減最為常見 性腺改變：男性乳腺發(fā)育（首發(fā)癥狀）；陽痿；PRL高 腎上

3、腺功能：鹽皮質(zhì)功能異常-頑固性高血鉀 CA-P代謝：高磷血癥；成骨標記物增高 糖尿病,7,業(yè)界分析,M單克隆漿細胞增殖：輕鏈,孤立性漿細胞瘤 可以是首發(fā)發(fā)現(xiàn)！,8,業(yè)界分析,特殊的輕鏈：IGLV限制性表達,可變區(qū)基因（IGLV）有30+個種 系基因 MM/輕鏈型淀粉樣變中都未見 IGLV的限制性表達 POEMS中存在IGLV 1-40和 1-44的限制性表達,9,業(yè)界分析,S皮膚病變：腎小球樣血管瘤最為特異,皮膚變黑,體毛增多,血管瘤,白指甲,血管瘤病理,10,業(yè)界分析,腎功能不全是POEMS常見的臨床表現(xiàn),67/299（22.4%）：CcrL60ml/min 66%CcrL可恢復(fù)到正常,腎功

4、能不全 獨立預(yù)后不良因素,11,業(yè)界分析,肺部異常：PAH &肺功能,N=152例新診斷POEMS 27%肺動脈高壓（50mmHg） 中位sPAP 59mmHg 29%患者為中重度PAH70mmHg 絕大多數(shù)PAH是可逆的！ 孤立性彌散功能減低最為常見（78%) 59%限制性通氣功能障礙,12,業(yè)界分析,水腫/多漿膜腔積液,腹水最為常見（40%） 多表現(xiàn)為頑固性腹水 SAAG往往11g/L（非門脈性） 常被誤診為TB性腹膜炎：TB-spot可以高！ 是移植采集失敗/合并腎功能不全的相關(guān)因素 與甲減-血清白蛋白水平等均無關(guān),13,業(yè)界分析,視乳頭水腫,27/40（67.5%）（26雙眼+1單眼=

5、53眼）,14,業(yè)界分析,單純硬化vs混合型骨病,15,業(yè)界分析,B硬化性骨病：CT比X線更敏感,16,業(yè)界分析,PET-CT評價硬化性骨病,17,業(yè)界分析,VEGF:診斷的標記物,高水平VEGF是POEMS的重要特征 解釋水負荷增多 血管增生 肝脾腫大 sVEGF2000pg/mL 診斷特異性97.7% 敏感性91.9%,18,業(yè)界分析,內(nèi)皮細胞的生長因子,骨組織中的VEGF是有成骨細胞表達和分泌生長因子,內(nèi)皮細胞,19,業(yè)界分析,VEGF:療效評價的標記物,20,業(yè)界分析,高水平VEGF的細胞來源：骨髓內(nèi)漿細胞,21,業(yè)界分析,新標記物：1型膠原N末端前肽（P1NP）,P1NP是骨形成標記

6、物 骨硬化vs高水平P1NP? P1NP能否作為客觀的診斷標記物替代 骨硬化的影像學評價 當P1NP70ng/mL時 診斷特異性為92% 敏感性為80%,22,業(yè)界分析,診斷標準的深入解讀,23,業(yè)界分析,病例分享,蔣XX，男， 60歲 1. 入院前8+月患者出現(xiàn)雙下肢乏力于2013-10-19至2013-10-21在我院神經(jīng)內(nèi)科檢查：專科檢查：神清，貧血貌，肝、脾肋下未及，雙足背水腫，雙下肢肌力3-4級，雙上肢肌力5級。 血常規(guī)：Hb74 g/L PLT 74 *109/L； 尿素 35.74 mmol/L，肌酐 645.1 mol/L，尿酸 1048mol/L，胱抑素C 5.73 mg/L

7、，腎小球濾過率 11.42 ml/min ，鉀離子5.71 mmol/L；葡萄糖7.92 mmol/L 診斷：1.慢性腎功不全衰竭期并腎性貧血，腎性高血壓； 2.周圍神經(jīng)病變（雙下肢）；3.高鉀血癥； 4.2型糖尿??？,24,業(yè)界分析,病例分享,2.腎內(nèi)科會診后于2013-10-21至2013-11-01入住我院腎病科 免疫全套：未見異常；C3 0.39 g/L，C4 0.099 g/L； 骨髓穿刺：骨髓增生活躍偏低，漿細胞比例偏高占6.5%； 腎臟彩超：雙腎實質(zhì)改變:考慮腎實質(zhì)損害所致。 腰椎MRI提示腰3/4椎間盤輕度向右后突出；腰4/5、腰5骶1椎間盤輕度膨出，腰椎退形性改變 雙下肢神經(jīng)

8、傳導檢查：神經(jīng)源性受損； 轉(zhuǎn)入后給予營養(yǎng)神經(jīng)、護腎、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥支持治療?；颊呙咳漳蛄靠?，約2500ml；患者雙下肢肌力進行下降，肌力為III級，腎功復(fù)查未見明顯改善；患者補體低下，經(jīng)家屬同意后，于（2013-10-26）加用甲強龍40mg*7天后，患者肌力無改善，復(fù)查（2013-10-31）肌酶CK 368 U/L（較前稍改善），腎功Urea 54.44 mmol/L Creat 681.2 mol/L（無明顯改善）。,25,業(yè)界分析,影像學所見： 腰椎生理曲度變直、序列正常。各 椎間隙未見明顯變窄，腰3/4，4/5 及腰5骶1椎間盤T2信號不同程度降 低，腰3/4椎間盤向后輕度突出

9、，硬 膜囊前緣稍顯受壓：腰4/5，腰5/骶 1椎間盤向右后輕度膨出，相應(yīng)硬膜 囊前緣輕度受壓。腰4椎體下緣見“ 許莫氏”結(jié)節(jié)影。個別椎體局部變 尖；腰1-4椎體內(nèi)見點結(jié)狀，斑片狀 長T1短T2信號影，余各椎體內(nèi)未見 異常信號影。脊髓圓錐形態(tài)未見異 常，椎旁間隙清晰。 影像學提示： 腰3/4椎間盤向后輕度突出 腰4/5，腰5/骶1椎間盤向右后輕度膨出 腰椎退行性改變 腰1-4椎體內(nèi)異常信號,26,業(yè)界分析,病例分享,3.經(jīng)血液內(nèi)科會診后，多發(fā)性骨髓瘤？于2013-11-1入住血液內(nèi)科 血常規(guī)：WBC 10.04109/L；Hb:78g/L；PLT 178109/L； 腎功：肌酐653.4umol

10、/L，血糖7.81mmol/L。 尿常規(guī)：PRO 2+；RBC 35.9個/ul；隱血3+。 血B2微球蛋白9.26 mg/L。 2013-11-01骨穿示：幼漿2.5%，成熟漿細胞4.5%，意見：有核細胞增生活躍，漿細胞偏高占7%，其中查見幼漿細胞約占2.5%。雙核及多核漿細胞偶見。 2013-11-02骨穿示：有核細胞增生活躍，幼漿2%，成熟漿細胞3.5%，意見：骨髓漿細胞比例稍高，占5.5%，其中可見2%幼漿細胞。 免疫球蛋白：IgG5.24g/L，IgA 0.26g/L，IgM0.246g/L，IgE66mg/L，C30.43g/L，C40.199g/L，KAP 0.32g/L，LAM

11、 1.7g/L,27,業(yè)界分析,病例分享,流式細胞檢查示：免疫表型分析，其中可見2%的異常細胞，與髓系細胞混合分布，主要表達CD27、CD38、cLambda，考慮為異常增殖的漿細胞 血清免疫固定電泳示：IgG-LAM+LAM雙M蛋白血癥，尿本周氏蛋白定性陽性，KAP0.03g/L，LAM0.32g/L。 促紅細胞生成素8.26mIU/ml。 11.08腹腔彩超示：腹腔少量積液。 睪酮1.17ng/ml，雌二醇、泌乳素正常，4點皮質(zhì)醇1.4ug/dl，8點皮質(zhì)醇1.3ug/dl，12點皮質(zhì)醇1.3ug/dl。 予以BDC方案化療，堿化尿液，控制血尿酸，改善腎性貧血、輸血、抗感染對癥等支持治療。

12、好轉(zhuǎn)不明顯，改為C-BVAD+T方案。,28,業(yè)界分析,病例分享,2014.01.02再入院查骨髓穿刺涂片示：未見原始及幼稚漿細胞，成熟漿細胞1.5%，意見：骨髓有核細胞增生活躍，漿細胞比例不高占1.5%。行血漿置換后給予B-CVAD方案化療（硼替佐米3.5mg d1、10 皮下，長春地辛4mg d1-4，表柔吡星10mg d1-4，環(huán)磷酰胺0.2 d1-4，地塞米松20mg d1-4） 2014.02.19再入院查骨髓穿刺涂片示：骨髓有核細胞增生活躍，成熟漿細胞1.5。2014.02.21開始給予B-CVAD+T方案化療（硼替佐米3.5mg d1、10 皮下，長春地辛1mg d1-4，表柔吡星10mg d1-4，環(huán)磷酰胺0.2 d1-4，地塞米松20mg d1-4 9-12 17-20，沙利杜胺100mg qn），同時應(yīng)用化療輔助藥物，2014.03.13好轉(zhuǎn)出院，,29,業(yè)界分析,病例分享,2014.04.07入院查骨髓穿刺涂片示：有核細胞增生明顯活躍，成熟漿細胞1%，意見：MM，給予B-CVAD+T方案化療（硼替佐米3.5mg d1、10 皮下，長春地辛1mg d1-4，表柔吡星10mg d1-4，