1、中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南（試行草案）一、中國(guó)腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀與未來概述腦卒中的特點(diǎn)是高發(fā)病率，高致殘率。中國(guó)每年新發(fā)卒中病人約一百五十萬，其中7080%的卒中病人因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活。卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的對(duì)降低致殘率最有效的方法，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明，卒中后進(jìn)行有效的康復(fù)能夠加速康復(fù)的進(jìn)程，減輕功能上的殘疾?；颊吖δ艿母纳朴挚商岣呋颊叩臐M意度，降低潛在的長(zhǎng)期護(hù)理所需的高額費(fèi)用，節(jié)約社會(huì)資源。中國(guó)腦卒中康復(fù)的現(xiàn)狀中國(guó)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)始于20世紀(jì)80年代初，起步較晚，雖然近幾年來發(fā)展較快，但由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)等原因，跟西方國(guó)家相比，還有較大差距，集中體現(xiàn)在康

2、復(fù)治療體系不健全和康復(fù)治療方法的不規(guī)范和普及程度差等方面，嚴(yán)重影響腦卒中病人的康復(fù)效果。國(guó)外研究證明，按照規(guī)范的康復(fù)治療指南進(jìn)行康復(fù)，能明顯提高腦卒中的康復(fù)水平和康復(fù)質(zhì)量。近十年來，國(guó)家在康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和康復(fù)醫(yī)療體系建設(shè)有了較大投入，國(guó)家九五、十五關(guān)于腦卒中康復(fù)的研究課題的完成，為腦卒中康復(fù)的普及和推廣奠定了基礎(chǔ)，大大推進(jìn)了我國(guó)腦卒中康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。腦卒中康復(fù)的特殊性腦卒中的康復(fù)涉及多學(xué)科、多部門的合作，是一個(gè)集體協(xié)同的工作模式，既包括公眾健康教育、腦卒中的三級(jí)預(yù)防，又包括急慢性期的康復(fù)治療。腦卒中后康復(fù)的根本目的是預(yù)防并發(fā)癥，最大限度的減輕障礙和改善功能。腦卒中康復(fù)與其他臨床醫(yī)學(xué)相比有其特殊

3、性，表現(xiàn)在腦卒中康復(fù)發(fā)展歷史較短，但康復(fù)理論、康復(fù)學(xué)說眾多，各種學(xué)說都有其理論基礎(chǔ)，既相互包容，又各有特點(diǎn)，另外腦卒中康復(fù)評(píng)價(jià)和治療方法多樣性?？傮w來說，腦卒中的康復(fù)具有很大的經(jīng)驗(yàn)性和直覺性，治療效果很大程度上依賴于醫(yī)師和治療師的經(jīng)驗(yàn)和治療技術(shù)的熟練程度，這與循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)思想有些相矛盾。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策的制定應(yīng)遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)，在疾病的診斷和治療過程中，臨床醫(yī)生要根據(jù)病人的具體情況，將自己的臨床治療經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識(shí)與當(dāng)前最佳的干預(yù)證據(jù)結(jié)合起來，將有效、安全和經(jīng)濟(jì)的治療措施用于自己的病人。制定腦卒中的康復(fù)指南，規(guī)范康復(fù)治療，是提高腦卒中康復(fù)水平的重要手段，也是對(duì)傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)模式的挑戰(zhàn)。

4、國(guó)際腦卒中康復(fù)指南的制訂情況和局限性近二十年來，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展，腦卒中康復(fù)也得到了快速發(fā)展。國(guó)際腦卒中康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)腦卒中的康復(fù)機(jī)制、醫(yī)學(xué)管理和康復(fù)理念、康復(fù)治療新技術(shù)等方面進(jìn)行了深入研究，取得了不少新的成果。同時(shí)，關(guān)于腦卒中的康復(fù)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者愈來愈多地從循證學(xué)角度來選擇評(píng)價(jià)方法和康復(fù)手段。蘇格蘭、美國(guó)、英國(guó)、日本、澳大利亞等國(guó)家相繼出版了腦卒中康復(fù)治療指南，用于指導(dǎo)本地區(qū)的腦卒中康復(fù)治療。但是，由于腦卒中康復(fù)的特殊性，有關(guān)腦卒中康復(fù)有價(jià)值的研究證據(jù)不是太多，這些指南多數(shù)覆蓋面窄，原則性的指導(dǎo)意見較多，對(duì)腦卒中康復(fù)的具體方面指導(dǎo)意義較少,可執(zhí)行性較差，相應(yīng)地臨床指導(dǎo)意義就存在

5、一定局限性。另外由于研究的異質(zhì)性導(dǎo)致康復(fù)干預(yù)的強(qiáng)度同功能預(yù)后之間存在劑量反應(yīng)關(guān)系的證據(jù)不足。這些都是目前腦卒中康復(fù)指南所面臨的問題，需要進(jìn)一步康復(fù)實(shí)踐來不斷修訂和完善，同時(shí)也為將來的腦卒中康復(fù)研究提供有價(jià)值的線索和目標(biāo)。制訂中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南的意義我國(guó)近些年經(jīng)濟(jì)水平持續(xù)增長(zhǎng)，人民生活水平大幅度增高，卒中病人對(duì)卒中后生活質(zhì)量和康復(fù)需求也相應(yīng)提高。但是腦卒中康復(fù)不是隨意的，只有通過規(guī)范化的腦卒中康復(fù)方案才可使患者在卒中后最佳恢復(fù)時(shí)間內(nèi)得到充分的持續(xù)康復(fù)，將患者的功能障礙降至最低水平，最大限度的獲得生活自理能力。制訂符合我國(guó)自己的腦卒中康復(fù)治療指南，才能改變目前我國(guó)腦卒中康復(fù)的無序狀態(tài)，規(guī)范康復(fù)

6、治療方案，真正提高我國(guó)的腦卒中康復(fù)治療水平。制訂康復(fù)指南最重要的目的是為康復(fù)治療的實(shí)施和評(píng)價(jià)提供一個(gè)科學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ)，可以規(guī)范腦卒中的康復(fù)治療，更有效的發(fā)揮康復(fù)療效，可以使更多患者重返工作崗位，為社會(huì)繼續(xù)做貢獻(xiàn)，為家庭承擔(dān)應(yīng)盡的義務(wù)；可以幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照循證的設(shè)計(jì)好的治療方案進(jìn)行操作，以便使患者得到最大限度的功能改善，最大限度的提高自理能力，并且改善患者/家庭的生活質(zhì)量；它還為缺乏康復(fù)病房的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了卒中治療的建設(shè)性方法，并保證卒中患者可以得到類似的治療，便于臨床醫(yī)生用來為他們的病人確定最好的治療時(shí)機(jī)，更好的劃分卒中患者的層次，減少再入院，優(yōu)化衛(wèi)生資源的利用。將來新的技術(shù)和更多的研究將會(huì)改善

7、患者的治療，臨床實(shí)踐指南能夠協(xié)助確定研究效果和資源的分配。作為循證實(shí)踐的結(jié)果，隨著數(shù)據(jù)的收集和評(píng)價(jià)，新的實(shí)踐基礎(chǔ)上的證據(jù)將會(huì)出現(xiàn)。我國(guó)的腦卒中康復(fù)治療指南草案已由中國(guó)康復(fù)研究中心牽頭制訂完成，正進(jìn)行臨床試用階段,這將對(duì)指導(dǎo)和規(guī)范我國(guó)腦卒中的康復(fù)治療，提高治療水平提供重要的科學(xué)依據(jù)，對(duì)發(fā)展我國(guó)腦卒中康復(fù)事業(yè)，盡快與國(guó)際接軌，起到重要的促進(jìn)作用。（張通）二、腦卒中康復(fù)治療的循證醫(yī)學(xué)無論在我國(guó)還是西方發(fā)達(dá)國(guó)家，腦血管病以其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率，成為人類健康的三大殺手之一。由于人口老齡化以及高血壓、糖尿病、高血脂、心血管疾病患病人數(shù)的增加，腦血管病發(fā)病率仍趨于上升的趨勢(shì)。如何進(jìn)行更有效的一級(jí)、

8、二級(jí)預(yù)防和腦卒中治療，如何使衛(wèi)生資源得到更合理的分配，這就涉及到“循證卒中學(xué)”，即在腦卒中的臨床研究與實(shí)踐中貫徹循證醫(yī)學(xué)的思想。近十年來，腦卒中研究方面最值得關(guān)注的領(lǐng)域就是對(duì)大腦的可塑性（plasticity of brain）的深入了解和康復(fù)治療對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的重要作用。大量基礎(chǔ)研究結(jié)合近年興起的先進(jìn)技術(shù)如數(shù)字減影血管造影（DSA）、功能核磁共振（fMRI）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）、經(jīng)顱磁刺激等臨床應(yīng)用，證實(shí)了許多急性腦卒中發(fā)生后的神經(jīng)功能恢復(fù)的理論和假說。Meta分析目前所有急性缺血性腦血管病治療方法中，最為有效的療法是卒中單元（Stroke Unit）,OR值達(dá)到0.71，其

9、它依次為溶栓治療、抗血小板聚集治療和抗凝治療，OR值依次為0.83、0.95、0.99。國(guó)際上也成立了卒中單元試驗(yàn)協(xié)作組，專門從事卒中單元的循證醫(yī)學(xué)研究。由于康復(fù)治療的特殊性，一般醫(yī)生認(rèn)為難以貫徹治療實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)原則，難以進(jìn)行盲法對(duì)照研究，使得康復(fù)治療效果評(píng)價(jià)在過去很長(zhǎng)時(shí)間多停留在經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、病例累積報(bào)導(dǎo)上。但是近十幾年來，國(guó)內(nèi)外對(duì)于康復(fù)的科研越來越重視，美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)（American Congress of Rehabilitation Medicine，ACRM）提出學(xué)會(huì)的宗旨首先就是加強(qiáng)康復(fù)研究，而且在美國(guó)有專業(yè)的康復(fù)科研機(jī)構(gòu)如美國(guó)國(guó)立康復(fù)研究院（NCMRR）、國(guó)立殘疾與康復(fù)研究所（NID

10、RR）。Teasell R等統(tǒng)計(jì)了從1997至2000年僅有近100個(gè)特別涉及腦卒中康復(fù)治療的RCT研究，但是僅2001年就有270個(gè)RCT研究報(bào)導(dǎo)。我國(guó)的“九五”、“十五”計(jì)劃都有腦卒中康復(fù)的課題。由此可見，循證卒中康復(fù)學(xué)也正在蓬勃發(fā)展。截止2007年底，涉及到腦卒中康復(fù)治療的循證系統(tǒng)分析有：a) 全部的服務(wù)措施：住院病人的護(hù)理（卒中單元）；幫助急性卒中患者避免住院的措施；減少急性卒中住院患者的住院時(shí)間；在家患者的康復(fù)治療。b) 服務(wù)措施的組成內(nèi)容：卒中的護(hù)理方法；卒中患者及其陪護(hù)者的信息提供。c) 語言治療：卒中后的失語癥；非進(jìn)行性腦損害所致的構(gòu)音障礙；卒中后的失語癥患者的藥物治療。d)

11、運(yùn)動(dòng)療法：姿勢(shì)控制和下肢功能恢復(fù)的運(yùn)動(dòng)療法；體質(zhì)訓(xùn)練；活動(dòng)平板上減重步行訓(xùn)練。e) 作業(yè)療法：日常生活活動(dòng)能力有問題患者的作業(yè)療法；認(rèn)知康復(fù)；卒中后注意障礙；卒中后記憶障礙。f) 卒中后抑郁的干預(yù)措施。盡管如此，仍有許多重要的問題需要有大規(guī)模的RCT研究來進(jìn)一步解決，對(duì)眾多結(jié)論不一的小規(guī)模RCT研究也需要進(jìn)行Meta分析。另外研究的方法學(xué)質(zhì)量上也有待提高，Esther MJ等統(tǒng)計(jì)了19662002年共18個(gè)關(guān)于作業(yè)療法的RCT研究，僅約三分之一有較高的方法學(xué)質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)研究多數(shù)存在未作隨機(jī)取樣、未設(shè)立對(duì)照組、沒有使用盲法、統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)?shù)鹊葐栴}，急需在科研方法學(xué)上得到改進(jìn)；同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)

12、科室、醫(yī)院、地區(qū)之間的合作研究，使研究規(guī)模上也有大的提高。本指南旨在根據(jù)腦卒中康復(fù)評(píng)定與治療的最新循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展,推薦臨床診斷、監(jiān)測(cè)以及治療的共識(shí)性意見,以利于低血容量休克的臨床規(guī)范化管理。推薦級(jí)別依據(jù)Delphi分級(jí)法(見表1) 。表1推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級(jí)推薦級(jí)別A 至少有2項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持B 僅有1項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持C 僅有級(jí)研究結(jié)果支持D 至少有1項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持E 僅有級(jí)或級(jí)研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)的分級(jí) 大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確定,假陽性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低 小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論不確定,假陽性和(或)假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低 非隨機(jī),同期對(duì)照研究 非隨機(jī),歷史對(duì)照研究和專家意

13、見 系列病例報(bào)道,非對(duì)照研究和專家意見腦卒中康復(fù)的網(wǎng)上資源：Cochrane腦卒中協(xié)作組：http:/www.dcn.ed.ac.uk/csrgCochrane康復(fù)醫(yī)學(xué)及相關(guān)治療協(xié)作組：http:/www.fdg.unimaas.nl/epid/cochrane/field.htm腦卒中康復(fù)循證分析：http:/www.sjhc.london.on.ca/parkwood/ebrsr/中國(guó)神經(jīng)康復(fù)網(wǎng)：/（張小年）三、腦卒中康復(fù)治療規(guī)范指南1.腦卒中康復(fù)體系1.1醫(yī)院和康復(fù)中心康復(fù)1.1.1卒中單元卒中單元(stroke unit)是加強(qiáng)住院腦卒中病人醫(yī)療管

14、理的模式、是提高療效的系統(tǒng)，為卒中病人提供藥物治療、肢體功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、生活活動(dòng)訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。文獻(xiàn)中所描述的卒中康復(fù)模式包括：a) 急性期卒中病房：急性期卒中單元(acute stroke unit)，為獨(dú)立病房，收治急性期的病人，常是發(fā)病1周內(nèi)的病人，強(qiáng)調(diào)監(jiān)護(hù)，病人住院數(shù)天，一般不超過1周。b) 綜合卒中單元：聯(lián)合急性期和康復(fù)期卒中單元，為獨(dú)立病房；c) 卒中康復(fù)單元(rehabilitation stroke unit)：為卒中1-2周后的患者提供康復(fù)治療的獨(dú)立病房，更強(qiáng)調(diào)康復(fù)。病人在此住院數(shù)周，甚至數(shù)月。d) 聯(lián)合卒中康復(fù)單元(combined acute an

15、d rehabilitation stroke unit)：也稱完善卒中單元（comprehensive stroke unit），為普通患者提供的康復(fù)病房，聯(lián)合急性和康復(fù)的共同功能。收治急性期病人，但住院數(shù)周，如果需要，可延長(zhǎng)至數(shù)月。e) 移動(dòng)卒中單元(mobile stroke unit)：也稱移動(dòng)卒中小組(mobile stroke team)，沒有固定的病房，病人收治到不同病房，由多學(xué)科卒中康復(fù)治療小組去查房和制定方案，沒有固定的護(hù)理隊(duì)伍。卒中單元的特征如下：a) 是病人住院期間的病房管理系統(tǒng)，是一種整合醫(yī)療（integrated care）或組織化醫(yī)療（organized care）

16、的特殊類型。b) 是多元醫(yī)療模式（multidisciplinary care system），也就是多學(xué)科的密切合作，故具備一支協(xié)調(diào)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，以團(tuán)隊(duì)方式工作；c) 所有工作人員均有志于所從事的腦卒中康復(fù)工作，并持續(xù)接受專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)；d) 團(tuán)隊(duì)成員通過定期召開工作例會(huì)討論相關(guān)處理意見（包括出院計(jì)劃）及必要時(shí)召開其它會(huì)議（如家庭會(huì)議），以達(dá)到暢通的交流和溝通；e) 在整個(gè)康復(fù)治療過程中對(duì)卒中患者及其護(hù)理者和家庭成員不斷積極鼓勵(lì)。f) 體現(xiàn)了以人為本的對(duì)病人人文關(guān)懷，把病人的功能預(yù)后以及病人和家屬的生活質(zhì)量作為重要的臨床目標(biāo)。按循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果認(rèn)為卒中單元是有效的治療 (OR=0.71) （

17、級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。2003年在Cochrane電子圖書館發(fā)布了卒中單元系統(tǒng)綜述結(jié)果，共包括20個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以明顯降低死亡率(OR值為0.83)，降低依賴率(OR值為0.75)。亞組分析發(fā)現(xiàn)與病人年齡、性別、卒中嚴(yán)重程度等因素?zé)o關(guān)。不增加住院天數(shù)（級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。一份系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告分析匯總了24項(xiàng)試驗(yàn)，結(jié)果顯示卒中單元康復(fù)較普通病房的常規(guī)康復(fù)明顯降低了卒中的死亡率和致殘率（級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。卒中單元所提供的康復(fù)手段也更有可能包含了指南中所涉及的正規(guī)程序和關(guān)鍵項(xiàng)目。張通等的一項(xiàng)國(guó)家十五課題急性腦血管病三級(jí)康復(fù)治療的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明三級(jí)康復(fù)可以使患者獲得更好的運(yùn)動(dòng)功能

18、、日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量及更少的繼發(fā)合并癥。推薦：i. 絕大多數(shù)卒中患者會(huì)被送入醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估和治療。ii. 所有入院的卒中并需要康復(fù)治療的患者都應(yīng)進(jìn)入由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成的卒中單元（綜合卒中單元或卒中康復(fù)單元）進(jìn)行正規(guī)治療。（級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）iii. 如無卒中單元，則應(yīng)考慮一旦病情平穩(wěn)，即將患者轉(zhuǎn)移至最近的卒中單元或具備接近卒中單元標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院。（級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）iv. 急救中心可以選擇急性卒中單元，大型綜合醫(yī)院或大型康復(fù)中心應(yīng)該選擇綜合卒中單元，對(duì)于基層醫(yī)院和中小型康復(fù)中心選用康復(fù)卒中單元。1.2.社區(qū)康復(fù)張通等的一項(xiàng)國(guó)家十五課題急性腦血管病三級(jí)康復(fù)治療的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明三級(jí)康

19、復(fù)可以使患者獲得更好的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量及更少的繼發(fā)合并癥。尤其是在社區(qū)康復(fù)或家庭康復(fù)中，運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量方面仍有顯著改善。推薦：i. 卒中患者出院后在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療（通過門診、日間醫(yī)院或社區(qū)），具有同樣的康復(fù)療效。（級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）ii. 有條件的社區(qū)醫(yī)院也可以進(jìn)行二級(jí)康復(fù)治療內(nèi)容（級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。iii. 在結(jié)束專業(yè)機(jī)構(gòu)康復(fù)治療后，仍與出院目的地（家庭/居住地康復(fù)）的對(duì)口機(jī)構(gòu)相互合作銜接，同時(shí)充分考慮患者和護(hù)理者的愿望和要求，以實(shí)現(xiàn)三級(jí)康復(fù)系統(tǒng)服務(wù)，使患者享有終身康復(fù)。1.3三級(jí)康復(fù)網(wǎng)目前國(guó)內(nèi)適合推廣應(yīng)用三級(jí)康復(fù)網(wǎng)。“一級(jí)康復(fù)”是指患者早期在

20、醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療;“二級(jí)康復(fù)”是指患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療;“三級(jí)康復(fù)”是指在社區(qū)或在家中的繼續(xù)康復(fù)治療（級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。2. 腦卒中康復(fù)的流程2.1 各級(jí)康復(fù)治療的組織與管理 急性腦血管病的三級(jí)康復(fù)治療在發(fā)達(dá)國(guó)家已成為腦血管病治療體系中重要的組成部分。規(guī)范化的康復(fù)治療對(duì)降低急性腦血管病的致殘率,提高患者的生存質(zhì)量具有十分重要的意義?！熬盼濉惫リP(guān)課題組1進(jìn)行了多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)卒中后14天內(nèi)開始康復(fù)的患者，在殘損、殘疾和殘障三個(gè)層次的恢復(fù)均好于28天后開始康復(fù)的患者。張通等2在國(guó)家“十五”重點(diǎn)攻關(guān)課題的研究中，對(duì)急性腦血管病三級(jí)康復(fù)治療

21、方案進(jìn)行了研究，制定了腦卒中三級(jí)康復(fù)，即綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)中心（綜合醫(yī)院康復(fù)科）社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的流程。通過對(duì)1078例腦卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)進(jìn)行有組織的康復(fù)能夠大大提高腦卒中患者生活能力和患者對(duì)自身生活的滿意度，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，減少家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。推薦：i. 急性期的卒中患者應(yīng)得到統(tǒng)一規(guī)范的治療，這樣可以獲得更大的收益。（A級(jí)推薦，I級(jí)證據(jù)）ii. 恢復(fù)期的卒中患者得到協(xié)調(diào)一致的，多學(xué)科綜合的評(píng)定和康復(fù)，可以獲得更好的臨床療效，恢復(fù)期卒中的康復(fù)應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)移到正規(guī)的有組織的康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，恢復(fù)期卒中的康復(fù)應(yīng)當(dāng)由不同治療專科決定，在專門的康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，以保證治療的

22、連貫性，減少并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。（A級(jí)推薦，I級(jí)證據(jù)）iii. 康復(fù)小組可包括醫(yī)生、護(hù)士、運(yùn)動(dòng)療法師、作業(yè)療法師、運(yùn)動(dòng)機(jī)能治療師、言語治療師（SLP）、心理師、文體治療師、患者及其家人/照顧者。（C級(jí)推薦，III級(jí)證據(jù)）iv. 康復(fù)小組的治療方案應(yīng)當(dāng)持續(xù)到患者出院后門診治療或社區(qū)康復(fù)。當(dāng)患者準(zhǔn)備開始社區(qū)康復(fù)時(shí)，提供給社區(qū)康復(fù)醫(yī)師，并提供給患者及其家人/照護(hù)者。（C級(jí)推薦，III級(jí)證據(jù)）雖然多學(xué)科康復(fù)小組中每一學(xué)科都有其不同的貢獻(xiàn)和特殊作用，本指南中也未具體說明在不同階段應(yīng)由哪一學(xué)科來參與和實(shí)施。盡管如此，以下我們將康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員的主要作用作一概述：康復(fù)醫(yī)師：協(xié)調(diào)整個(gè)醫(yī)療診治過程（包括在必要時(shí)請(qǐng)其它醫(yī)

23、學(xué)專家會(huì)診），與卒中患者及其家屬相互溝通，調(diào)整治療方案，預(yù)防并發(fā)癥和卒中再發(fā)。在保證給卒中患者提供最佳的醫(yī)療資源和服務(wù)方面，通常醫(yī)師的責(zé)任重大。住院患者轉(zhuǎn)至社區(qū)康復(fù)治療時(shí)，康復(fù)醫(yī)師要提供持續(xù)的康復(fù)計(jì)劃，以便為患者在社區(qū)內(nèi)獲得適當(dāng)?shù)闹委熀妥o(hù)理。護(hù)士：進(jìn)行全面護(hù)理評(píng)價(jià)，幫助處理患者各方面的護(hù)理情況，包括各項(xiàng)觀測(cè)指標(biāo)、吞咽情況、活動(dòng)度、膀胱直腸功能、皮膚完整性、疼痛控制和預(yù)防并發(fā)癥。護(hù)士也提供中心護(hù)理，幫助協(xié)調(diào)護(hù)理、出院計(jì)劃、支援和教育。護(hù)士既能在急性期給予患者專業(yè)的卒中護(hù)理，亦應(yīng)具備康復(fù)和社區(qū)護(hù)理常識(shí)。物理治療師：著重于上、下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，幫助將患者活動(dòng)范圍從床面擴(kuò)大到社區(qū)。也可輔助治療骨

24、骼和肌肉疾患或并發(fā)癥（如肩痛）以及呼吸道疾患。作業(yè)治療師：幫助患者最大程度的參與日常生活活動(dòng)，并且最大程度達(dá)到獨(dú)立性（包括自我護(hù)理、休閑活動(dòng)和生產(chǎn)勞動(dòng)），可通過直接進(jìn)行功能訓(xùn)練（如運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知或知覺功能等）來達(dá)到目的，或通過適應(yīng)工作任務(wù)或環(huán)境間接達(dá)到目的。言語治療師：對(duì)存在交流障礙、認(rèn)知障礙和吞咽障礙的患者進(jìn)行治療，同時(shí)也培訓(xùn)護(hù)理人員以促進(jìn)患者的康復(fù)。營(yíng)養(yǎng)師：對(duì)需要修改食譜、改變進(jìn)食方式、存在營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)的患者提供飲食指導(dǎo)，同時(shí)也為患者消除相關(guān)危險(xiǎn)因素和協(xié)同因素的處理提供相關(guān)的教育和咨詢。社會(huì)工作者：為卒中患者及其家屬在軀體、情感、社會(huì)及精神健康方面提供援助、咨詢和信息交流，同時(shí)也參

25、與協(xié)助社區(qū)組織工作。康復(fù)小組組成還可擴(kuò)展，涵蓋心理科醫(yī)師和/或神經(jīng)心理科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、藥劑師、眼科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、矯形支具師、輔助治療師等。卒中患者本人及其護(hù)理者、或其他家庭成員，亦應(yīng)被視為康復(fù)團(tuán)隊(duì)中重要的一分子。2.1.1 急性腦卒中的早期康復(fù)腦卒中患者發(fā)病后，急性期治療規(guī)范按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)提出的治療指南進(jìn)行。根據(jù)WHO提出的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展以后48小時(shí)開始介入康復(fù)治療。在急性期最重要的是預(yù)防再發(fā)腦卒中和并發(fā)癥，保證對(duì)一般健康功能進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煟瑒?dòng)員患者，鼓勵(lì)重新開始自理活動(dòng)，并對(duì)患者及其家屬給于精神支持。初期康復(fù)評(píng)定包括患者的病情、營(yíng)養(yǎng)狀況、意識(shí)

26、和認(rèn)知狀態(tài)、吞咽功能、膀胱直腸功能、皮膚情況、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。這一級(jí)康復(fù)多于發(fā)病后14天內(nèi)開始。此階段，多為臥床期，主要進(jìn)行良肢位擺放，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，早期床邊坐位保持和坐位平衡訓(xùn)練。通常在發(fā)病后28天時(shí)，給予階段性的康復(fù)評(píng)定。評(píng)價(jià)患者日常生活能力和工作能力。如果患者能夠達(dá)到回歸家庭，或者出院后仍然可以定期獲得康復(fù)指導(dǎo)，建議患者在家庭或社區(qū)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，就可以直接出院回家。如果患者日常生活大部分需要他人幫助，或者患者出院后不能獲得康復(fù)指導(dǎo)或社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練，建議患者轉(zhuǎn)移至專門康復(fù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)。（見圖1）2.1.2 住院患者的康復(fù)治療患者轉(zhuǎn)入專門康復(fù)機(jī)構(gòu)后，首先由康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行身體和功能的

27、檢查，在運(yùn)動(dòng)、感覺、交流、認(rèn)知、ADL等方面進(jìn)行篩查。之后，根據(jù)患者的篩查結(jié)果，決定康復(fù)小組的成員?？祻?fù)組成員應(yīng)當(dāng)由具有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員組成。這些成員分別對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步檢查，確定障礙的性質(zhì)和程度?？祻?fù)組召開評(píng)定會(huì)，綜合患者的情況，制定康復(fù)計(jì)劃并開始實(shí)施。此階段的訓(xùn)練內(nèi)容主要是坐位平衡、移乘、站立、重心轉(zhuǎn)移、跨步、步行、進(jìn)食、更衣、排泄等和全身協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、實(shí)用步行、站立平衡、手杖使用及上下樓梯等。經(jīng)過一段時(shí)間的訓(xùn)練，對(duì)患者康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。如果效果不好，建議查找康復(fù)無效的原因，以便采取下一步措施。如果患者有效且已經(jīng)為進(jìn)入社區(qū)康復(fù)做好了準(zhǔn)備，就可以進(jìn)入社區(qū)康復(fù)。如果不能回歸社區(qū)生活，建議繼續(xù)住院康

28、復(fù)治療。（見圖2）圖1 腦卒中一級(jí)康復(fù)流程圖腦卒中急性期患者經(jīng)急性期規(guī)范治療，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展以后48小時(shí)初期康復(fù)評(píng)定啟動(dòng)腦卒中2級(jí)預(yù)防，并預(yù)防并發(fā)癥根據(jù)卒中的嚴(yán)重程度、功能狀態(tài)和社會(huì)支持度決定康復(fù)的性質(zhì)和程度是患者需要康復(fù)介入嗎 否 是對(duì)患者/家屬進(jìn)行關(guān)于將來治療計(jì)劃的教育患者出院回歸家庭/療養(yǎng)院患者出院回到以前的家中/社區(qū)（N）在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排醫(yī)療隨診嚴(yán)重卒中/或全部依賴和功能恢復(fù)預(yù)后差的患者患者ADL、IADL能自理嗎轉(zhuǎn)至專門康復(fù)機(jī)構(gòu) 圖2 腦卒中二級(jí)康復(fù)流程圖住院康復(fù)的卒中病人康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行一般情況、運(yùn)動(dòng)、感覺、交流、認(rèn)知和ADL的篩查根據(jù)患者的障礙決定康復(fù)小組

29、組成康復(fù)評(píng)定、制定康復(fù)計(jì)劃和開始治療重新評(píng)價(jià)進(jìn)步情況，未來的需求和危險(xiǎn)因素參考/咨詢康復(fù)小組患者是向康復(fù)目標(biāo)進(jìn)步嗎？堅(jiān)持治療和阻礙改善的原因：-如果病情不穩(wěn)定，建議急性期治療-如果有精神衛(wèi)生方面的原因，建議先進(jìn)行精神衛(wèi)生的治療嚴(yán)重腦卒中和/或完全依賴，或功能恢復(fù)預(yù)后差教育患者/家人以后的計(jì)劃患者出院回家/療養(yǎng)院患者準(zhǔn)備好社區(qū)生活了嗎進(jìn)入社區(qū)康復(fù)繼續(xù)住院康復(fù)治療 是 否 否 是 是 否2.1.3 卒中患者的社區(qū)康復(fù)患者可以進(jìn)行社區(qū)生活后，康復(fù)醫(yī)生可以準(zhǔn)備一份患者病情的診治經(jīng)過，進(jìn)行社區(qū)康復(fù)需要做的康復(fù)治療，以及在病情觀察時(shí)應(yīng)特別注意的事項(xiàng)。社區(qū)康復(fù)醫(yī)生在患者二級(jí)康復(fù)的基礎(chǔ)上，制定康復(fù)計(jì)劃并實(shí)施。

30、如果患者功能達(dá)到最佳功能或者達(dá)到了平臺(tái)期，可以對(duì)患者及其家屬或照顧者進(jìn)行教育，使患者可以在家中進(jìn)行常規(guī)的鍛煉，維持功能。如果患者功能仍有持續(xù)的改善，建議重新評(píng)價(jià)患者的功能，根據(jù)患者的功能情況制定新的康復(fù)計(jì)劃并繼續(xù)康復(fù)治療。（見圖3）圖3 腦卒中三級(jí)康復(fù)流程卒中病人準(zhǔn)備好進(jìn)行社區(qū)生活患者是否需要社區(qū)康復(fù)服務(wù)教育患者/家人對(duì)康復(fù)進(jìn)程和治療計(jì)劃達(dá)到共識(shí)繼續(xù)二級(jí)預(yù)防繼續(xù)康復(fù)治療患者是否達(dá)到最佳功能或者到達(dá)了平臺(tái)期患者出院回到以前的家中/社區(qū)環(huán)境安排隨訪患者出院回到以前的家中/社區(qū)環(huán)境安排基本護(hù)理隨訪重新評(píng)價(jià)，繼續(xù)康復(fù)治療 是 否 是 否 2.2 評(píng)定和檢查卒中患者的綜合評(píng)價(jià)對(duì)于適當(dāng)?shù)呐R床治療和對(duì)治療和

31、研究質(zhì)量的效果的評(píng)價(jià)是必要的。AHCPR卒中后康復(fù)指南建議評(píng)價(jià)卒中患者中，使用效度好的，標(biāo)準(zhǔn)化的量表。這樣的評(píng)價(jià)能夠保證得到患者神經(jīng)系統(tǒng)情況，殘疾水平，功能性獨(dú)立，家庭支持，生活質(zhì)量和進(jìn)步等情況的可信的資料。推薦：i. 建議在發(fā)病/入院時(shí)，或至少在發(fā)病后頭24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用(NIHSS)評(píng)價(jià)卒中的恢復(fù)情況。（級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）ii. 建議應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)有效的篩選工具，請(qǐng)適當(dāng)?shù)挠?xùn)練有素的臨床人員對(duì)所有患者得抑郁和運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知、交流、和吞咽的缺陷進(jìn)行篩選。（C級(jí)推薦，III級(jí)證據(jù)）iii. 建議如果發(fā)現(xiàn)患者存在抑郁和運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知、交流、和吞咽的缺陷，應(yīng)當(dāng)由來自協(xié)調(diào)康復(fù)小組的適當(dāng)臨床人員進(jìn)行正式的評(píng)價(jià)

32、。（C級(jí)推薦，III級(jí)證據(jù)）iv. 建議臨床人員應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)有效的量表來評(píng)價(jià)患者卒中相關(guān)的障礙和功能情況，并鼓勵(lì)患者參加社區(qū)和社會(huì)活動(dòng)。（C級(jí)推薦，III級(jí)證據(jù)）v. 建議用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的結(jié)果來評(píng)價(jià)可能的療效，決定適宜的護(hù)理水平，并制訂治療方案。（C級(jí)推薦，III級(jí)證據(jù)）vi. 建議評(píng)價(jià)結(jié)果和預(yù)期結(jié)果都與患者及其家庭成員/照顧者分享。（C級(jí)推薦，III級(jí)證據(jù)）NIHSS評(píng)分NIHSS評(píng)分明顯預(yù)示著患者卒中后恢復(fù)的可能性。16分以上的評(píng)分，預(yù)后極可能是死亡或嚴(yán)重功能不全，而6分以下則預(yù)示恢復(fù)良好。卒中后通過NIHSS評(píng)分，伴有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的患者預(yù)后不佳。在缺血性卒中發(fā)作后一周內(nèi)，可以區(qū)分出那些極可能

33、后果嚴(yán)重的患者。2.3 治療方法神經(jīng)易化技術(shù)與傳統(tǒng)的康復(fù)方法（以肌力增強(qiáng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、動(dòng)作訓(xùn)練為主）用ADL 及步行能力作為比較的基準(zhǔn)，驗(yàn)證它們之間差別的隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)有3 篇。Bobath 法和PNF 法與傳統(tǒng)的康復(fù)方法之間比較沒有差別（B）。神經(jīng)易化技術(shù)（Bobath、Rood）訓(xùn)練組和傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練組之間比較沒有差別（B）。在傳統(tǒng)的康復(fù)方法中再增加PNF 法和Brunnstrom 法并沒有差別（B）。以Brunnstrom 法為基礎(chǔ)的訓(xùn)練與神經(jīng)發(fā)育（Davis）為基礎(chǔ)的訓(xùn)練，在5 周間相互交替進(jìn)行訓(xùn)練，其步行及手功能等均未見明顯差異（B）。MRP 法和Bobath 法相比較，接受MRP

34、法的患者比接受Bobath 法的患者住院時(shí)間短，運(yùn)動(dòng)功能和Barthel 指數(shù)的改善較大（B）。沒有關(guān)于神經(jīng)易化技術(shù)對(duì)運(yùn)動(dòng)質(zhì)量改善的報(bào)告。神經(jīng)肌肉電刺激可以改善腦卒中偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能（手指肌力、動(dòng)作能力、ADL），對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行電刺激可以減少半脫位（A- BA）。功能電刺激和常規(guī)訓(xùn)練相結(jié)合可以改善步行能力（B）。3.腦卒中康復(fù)評(píng)定和治療3.1運(yùn)動(dòng)功能障礙3.1.1康復(fù)治療開始時(shí)間腦卒中早期康復(fù)一直是康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜彝瞥绲睦砟睿沁^去對(duì)治療開始的時(shí)機(jī)選擇存在爭(zhēng)議，這將關(guān)系到急性卒中患者能否獲得最大程度的功能恢復(fù)。盡管那些病情不穩(wěn)定的患者被認(rèn)為不適合做任何恢復(fù)性訓(xùn)練，但研究通常表明急性卒中患者應(yīng)

35、當(dāng)進(jìn)行早期的活動(dòng)來防止深靜脈血栓、皮膚衰退、攣縮形成、便秘和肺炎。早期開始的康復(fù)治療應(yīng)包括關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的練習(xí)和床上良肢位的保持和體位改變等，隨后活動(dòng)水平進(jìn)一步增加，應(yīng)當(dāng)在藥物治療同時(shí)提供。早期運(yùn)動(dòng)還應(yīng)當(dāng)包括鼓勵(lì)患者重新開始活動(dòng)和社交的自理。文獻(xiàn)關(guān)于腦卒中早期開始的研究較少，對(duì)于早期開始時(shí)間的界定也不盡相同，這就導(dǎo)致了腦卒中最佳康復(fù)時(shí)機(jī)的選擇存在爭(zhēng)議?！霸纭蓖ǔＲ馕吨深A(yù)是在卒中發(fā)作之后不久一段時(shí)間開始，“卒中后早期”僅僅代表治療何時(shí)開始。由Paolucci及其同事調(diào)查了起初20天就接受治療的患者預(yù)后之間的差異，發(fā)現(xiàn)開始治療的時(shí)間與功能預(yù)后之間存在反向關(guān)系。在最初的20天之內(nèi)進(jìn)行處理極有可能獲得

36、滿意的治療反應(yīng)，治療晚者則結(jié)果相應(yīng)較差。近期國(guó)際上的兩項(xiàng)多中心研究表明，早期進(jìn)行康復(fù)，能提高卒中患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，減少併發(fā)癥，7天內(nèi)開始康復(fù)療效療效優(yōu)于卒中后1月或15-30天開始康復(fù)的患者，國(guó)內(nèi)國(guó)家“九五”公關(guān)課題研究結(jié)果提示在卒中后2周內(nèi)開始康復(fù)，可以獲得較好的康復(fù)效果。推薦：i. 推薦腦卒中患者病情穩(wěn)定72小時(shí)后，應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療（A級(jí)推薦，I級(jí)證據(jù)）。ii. 推薦患者盡可能多的接受全面的康復(fù)治療來以期獲得最佳的功能水平，減少併發(fā)癥（A級(jí)推薦，I級(jí)證據(jù)）。3.1.2康復(fù)治療強(qiáng)度適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練能夠改善腦卒中病人的功能預(yù)后，這是現(xiàn)代康復(fù)實(shí)踐帶給我們的理念，特別是對(duì)損傷級(jí)別較輕的患

37、者而言。有關(guān)腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的研究很多，但是由于眾多研究的異質(zhì)性和康復(fù)干預(yù)的內(nèi)容或關(guān)于康復(fù)治療強(qiáng)度的界定的不統(tǒng)一，康復(fù)干預(yù)的強(qiáng)度同功能預(yù)后之間存在劑量反應(yīng)關(guān)系的證據(jù)不足，同時(shí)缺乏對(duì)強(qiáng)度下限（在此之下干預(yù)是無效的）和上限（在此之上的輕微改善是微不足道的）的界定，對(duì)于任何治療都會(huì)使通常明確的方針變得不可能實(shí)現(xiàn)。兩項(xiàng)meta分析認(rèn)為較大的強(qiáng)度對(duì)好的預(yù)后影響不大。Lanhorne等人得到這樣的結(jié)論，接受較大強(qiáng)度的理療可以使死亡或病情惡化的情況減少同時(shí)還可能增加痊愈率。最近有關(guān)上肢功能訓(xùn)練治療的meta分析試驗(yàn)認(rèn)為“在訓(xùn)練治療的數(shù)量和持續(xù)時(shí)間方面有對(duì)照組和無對(duì)照組之間研究結(jié)果的差異提示多

38、接受訓(xùn)練治療或許是有益的”。一項(xiàng)有關(guān)康復(fù)治療的強(qiáng)度的RCT選取了133例住院病人，他們均接受強(qiáng)化、常規(guī)、非門診治療，從中發(fā)現(xiàn)了一種更強(qiáng)的劑量-反應(yīng)關(guān)系，產(chǎn)生更好的結(jié)果，在ADLs能力方面更明顯。Kwakkel等將101例伴有上肢和腿損害的中腦動(dòng)脈卒中患者隨機(jī)分配成3組，分別重點(diǎn)上肢訓(xùn)練，腿的重點(diǎn)訓(xùn)練或上肢和腿固定，每一項(xiàng)治療持續(xù)30分鐘、每周5天，共20周。到第20周腿訓(xùn)練組ADLs、行走以及敏捷度積分好于對(duì)照組。然而上肢訓(xùn)練組只是敏捷度積分較好。臨床試驗(yàn)提供的功能預(yù)后強(qiáng)度的劑量反應(yīng)曲線證據(jù)不足。有必要謹(jǐn)慎解釋這些研究，因?yàn)橛行┗颊呖赡懿粫?huì)耐受高于正常水平的治療。其他的患者可能不會(huì)受益，因?yàn)樗?/p>

39、們不屬于已被證實(shí)受益患者的一部分。由于各研究的特異性，沒有現(xiàn)成的有關(guān)強(qiáng)度或持續(xù)時(shí)間的特別準(zhǔn)則。3.1.3肌力肌肉無力是卒中后常見的損害，肌無力和肌肉痙攣是影響卒中后病人運(yùn)動(dòng)功能的主要因素。然而，長(zhǎng)期以來神經(jīng)促通技術(shù)經(jīng)常強(qiáng)調(diào)對(duì)于痙攣的控制而忽視了潛在的肌肉無力，另一個(gè)常見的干預(yù)重點(diǎn)是功能訓(xùn)練，有時(shí)卻忽視了起主導(dǎo)作用的肌力缺陷。卒中病人的下肢肌力強(qiáng)化與步行速度是相關(guān)的，下肢肌力強(qiáng)化也與老年人摔倒的危險(xiǎn)性呈負(fù)相關(guān)。近期的一些研究證實(shí)了肌力強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的積極作用。Weiss等人通過給以腦卒中病人高強(qiáng)度漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，證明能夠明顯提高患者患側(cè)和健側(cè)的下肢髖膝力量、靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡能力，

40、提高運(yùn)動(dòng)功能。另外其他研究也表明，肌電生物反饋治療、神經(jīng)肌肉電刺激和特定的任務(wù)訓(xùn)練也能提高肌肉力量和運(yùn)動(dòng)功能。推薦：對(duì)于腦卒中肌力差的病人，在康復(fù)過程中針對(duì)相應(yīng)的肌肉給予以下康復(fù)訓(xùn)練方法：i. 適當(dāng)?shù)臐u進(jìn)式抗阻訓(xùn)練進(jìn)行肌力強(qiáng)化；（B級(jí)推薦級(jí)證據(jù)）ii. 肌電生物反饋療法聯(lián)合常規(guī)治療；（B級(jí)推薦級(jí)證據(jù)）iii. 功能電刺激；（B級(jí)推薦級(jí)證據(jù)）iv. 特定任務(wù)訓(xùn)練。（B級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）3.1.4痙攣痙攣被定義為速度依賴的緊張性伸反射過度活躍,它是卒中后病人一個(gè)最重要的損害，由于攣縮限制了受累關(guān)節(jié)的活動(dòng)或者出現(xiàn)疼痛，將會(huì)妨礙康復(fù)而且可能限制了病人的恢復(fù)潛力。肌肉痙攣的肢體輕癱病人發(fā)展成攣縮的危險(xiǎn)性很

41、高。對(duì)于防止該并發(fā)癥導(dǎo)致功能喪失，早期治療是關(guān)鍵。典型的治療痙攣的方法是階梯式的，開始以最小侵入式的療法，逐漸過渡到更多侵入式的療法。體位擺放、被動(dòng)伸展和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練可以緩解痙攣，而且痙攣的病人應(yīng)該每天做數(shù)次。影響到功能的攣縮的矯正方法還包括夾板療法、連續(xù)性造?；蚴中g(shù)糾正。沒有可靠的資料對(duì)不同的運(yùn)動(dòng)療法、使用或不使用抗痙攣藥物作比較。替扎尼定、巴氯芬、丹曲林和安定是常用的的治療痙攣的口服藥物。卒中病人抗痙攣治療的對(duì)照研究證據(jù)很有限，而大多數(shù)研究的結(jié)論是可緩解痙攣和疼痛，但沒有得到明顯的功能改善效果。在一項(xiàng)開放藥物標(biāo)示劑量逐步調(diào)整研究中，替扎尼定顯示對(duì)慢性期卒中病人的痙攣和疼痛有改善作用，而沒

42、有運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的下降。有關(guān)支持丹曲林用于卒中并證實(shí)有效而且沒有認(rèn)知副作用的試驗(yàn)資料非常有限。有一些資料支持口服的巴氯芬用于卒中病人，報(bào)導(dǎo)口服巴氯芬可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作用，而且與其它的疾病相比，對(duì)卒中患者的痙攣影響要更小。安定在卒中病人中是相對(duì)禁忌使用的，至少在卒中的恢復(fù)期。還有幾個(gè)治療痙攣的方法。酚/酒精神經(jīng)松解術(shù)對(duì)于降低痙攣已被認(rèn)為是有效的，但是一種侵入性的方法，而且治療作用不可逆，也有潛在的顯著副作用。有多個(gè)RCT研究都支持使用肉毒毒素注射用于治療選擇性的卒中后痙攣病人。這些研究肯定了肉毒毒素注射的有效性推薦i. 推薦痙攣和攣縮應(yīng)通過抗痙攣肢位、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、伸展、夾板療法或手術(shù)糾正等方法治療

43、。（B級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）ii. 痙攣導(dǎo)致的疼痛、皮膚不衛(wèi)生或者功能下降時(shí)，建議使用替扎尼定、丹曲林和口服巴氯芬。替扎尼定應(yīng)專門用于慢性期的卒中病人（B級(jí)推薦級(jí)證據(jù)）。iii. 在卒中的恢復(fù)期，不推薦使用安定或其它苯二氮卓類藥物，因?yàn)閷?duì)恢復(fù)可能會(huì)有不利的影響，另外會(huì)產(chǎn)生有害的鎮(zhèn)靜副作用。(B級(jí)推薦,級(jí)證據(jù))iv. 對(duì)于部分合并有功能喪失或疼痛的痙攣病人以及痙攣導(dǎo)致皮膚不衛(wèi)生或功能下降的病人，建議使用肉毒毒素或酚/酒精。（B級(jí)推薦，I級(jí)證據(jù)）v. 慢性期卒中病人如果痙攣導(dǎo)致疼痛、皮膚不衛(wèi)生或者功能下降時(shí)，建議鞘內(nèi)注射巴氯芬（B級(jí)推薦級(jí)證據(jù)）。vi. 如果痙攣導(dǎo)致疼痛、皮膚不衛(wèi)生或者功能下降時(shí)，也可考

44、慮神經(jīng)手術(shù)方法，例如選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)或者破壞背根入口區(qū)。（C級(jí)推薦,III級(jí)證據(jù)）3.1.5 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（Constraint-Induced Movement Therapy,CIMT或CIT）,又稱強(qiáng)制性治療，是80年代開始興起的一種新的康復(fù)治療方法14。該方法通過限制健側(cè)上肢，達(dá)到強(qiáng)制使用和強(qiáng)化訓(xùn)練患肢的目的，自應(yīng)用于治療慢性腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙以來15，強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法得到較大發(fā)展，其原則在神經(jīng)康復(fù)多個(gè)領(lǐng)域得到應(yīng)用并獲得成功，受到越來越廣泛的關(guān)注。特別是近五年來，大量有價(jià)值的臨床應(yīng)用研究證明了CIMT治療腦卒中亞急性期、慢性期上肢運(yùn)動(dòng)功能障的有效性。美國(guó)EX

45、CITE多中心、前瞻性臨床試驗(yàn)于2007年結(jié)束，結(jié)果證明，經(jīng)過兩周的強(qiáng)化訓(xùn)練，能明顯提高卒中后3-9月患者輕到中度障礙的上肢運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量，并且這種受益會(huì)持續(xù)到治療后的隨訪兩年，CIMT的入選對(duì)象必須符合或超過基本的運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)腕伸展達(dá)到20度，每個(gè)手指伸展達(dá)到10度，沒有感覺和認(rèn)知的缺損，治療方法是每天6小時(shí)，每周訓(xùn)練5天，同時(shí)使用手套和吊帶限制健側(cè)上肢的使用，連續(xù)兩周的強(qiáng)化訓(xùn)練。另有多個(gè)小樣本的RCT證明了標(biāo)準(zhǔn)CIMT治療方案和修正方案的有效性。一個(gè)小樣本（n23）的RCT研究證實(shí)在急性期管理環(huán)境中執(zhí)行CIMT的可行性和安全性。研究結(jié)果顯示CI治療組的功能有提高的趨勢(shì)；但是樣本數(shù)很小

46、，研究組之間存在顯著的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。推薦：i. 符合CIMT基本標(biāo)準(zhǔn)的亞急性期和慢性期腦卒中偏癱患者，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的CIMT治療，每周訓(xùn)練5次，每天6小時(shí)，連續(xù)兩周（A級(jí)推薦，I級(jí)證據(jù)）。ii. 符合CIMT最低標(biāo)準(zhǔn)（患側(cè)腕伸展達(dá)到10度，每個(gè)手指伸展達(dá)到10度，沒有感覺和認(rèn)知的缺損）的亞急性期和慢性期腦卒中偏癱患者，可使用標(biāo)準(zhǔn)的CIMT治療或修正的CIMT治療方案（B級(jí)推薦，II級(jí)證據(jù)）。3.1.7 減重步行訓(xùn)練腦卒中急性期病人有大約一半以上不能行走，需要一段時(shí)間的功能康復(fù)才能獲得一定的步行能力。步行訓(xùn)練除傳統(tǒng)的康復(fù)方法外，減重步行訓(xùn)練(Body Weight Support Trea

47、dmill Gait Training，BWSTT)是近幾年來治療腦卒中偏癱步態(tài)的一種新的康復(fù)方法。減中步行訓(xùn)練最早應(yīng)用于截癱的步行訓(xùn)練中，上世紀(jì)90年代開始應(yīng)用治療偏癱、腦癱等，訓(xùn)練通過支持一部分的體重使得下肢負(fù)重減輕，為雙下肢提供了對(duì)稱的重量轉(zhuǎn)移，使患肢盡早負(fù)重，并重復(fù)練習(xí)完整的步態(tài)循環(huán)，延長(zhǎng)患側(cè)支撐期，同時(shí)增加訓(xùn)練的安全性。 多個(gè)RCT研究證明，減重步行訓(xùn)練加常規(guī)康復(fù)方法在步行速度、步行持續(xù)時(shí)間和平衡和步態(tài)對(duì)稱性等方面，優(yōu)于單純康復(fù)治療組，一項(xiàng)Meta分析比較了減重步行訓(xùn)練和非減重平板車訓(xùn)練研究結(jié)果，兩種康復(fù)效果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是確有多個(gè)研究認(rèn)為減重步行訓(xùn)練較非減重平板車訓(xùn)練效果好，同

48、樣減重步行訓(xùn)練加具體步行任務(wù)訓(xùn)練優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。推薦：i. 推薦減重步行訓(xùn)練用于腦卒中3個(gè)月后輕到中度步行障礙的病人，作為傳統(tǒng)治療的一個(gè)輔助方法。（A級(jí)推薦，I級(jí)證據(jù)）ii. 推薦減重步行訓(xùn)練用于腦卒中早期病情穩(wěn)定，且步行能力輕到中度障礙的病人，作為傳統(tǒng)治療的一個(gè)輔助方法（C級(jí)推薦，II級(jí)證據(jù)）。3.1.8運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案?jìng)鹘y(tǒng)的CNS功能障礙的治療方法是基于反射或分級(jí)運(yùn)動(dòng)控制的模型。這些運(yùn)動(dòng)控制模型也影響到神經(jīng)發(fā)育性訓(xùn)練（NDT）。NDT方法關(guān)注神經(jīng)發(fā)育順序所致的運(yùn)動(dòng)的進(jìn)展、抑制原始的反射/痙攣以及易化高級(jí)中樞的控制。在NDT運(yùn)動(dòng)控制模型中，CNS高級(jí)中樞控制著低級(jí)中樞。而現(xiàn)代的運(yùn)動(dòng)控制和學(xué)習(xí)

49、模型更關(guān)注高級(jí)和低級(jí)控制中樞的相互作用，而把神經(jīng)系統(tǒng)看作統(tǒng)一的一個(gè)系統(tǒng)，共同影響運(yùn)動(dòng)行為。現(xiàn)代的任務(wù)導(dǎo)向方法強(qiáng)調(diào)多系統(tǒng)的相互作用，假設(shè)運(yùn)動(dòng)控制和行為是圍繞著有用意的和功能性的活動(dòng)組織而成的，而不僅僅是肌肉或運(yùn)動(dòng)的模式。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案（Motor Relearning Programme，MRP） 是20世紀(jì)80年代由澳大利亞學(xué)者Janef H. Carr等提出，其理論基礎(chǔ)是生物力學(xué)、運(yùn)動(dòng)生理學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)。該方法認(rèn)為偏癱病人的功能恢復(fù)主要依靠腦的可塑性，重新獲得運(yùn)動(dòng)能力是一個(gè)再學(xué)習(xí)的過程，注重把訓(xùn)練內(nèi)容轉(zhuǎn)移到日常生活去。在促進(jìn)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)訓(xùn)練方面，顯示出一定的潛力。幾個(gè)RCT研究

50、比較了MRP與Bobath方法對(duì)卒中后功能恢復(fù)的影響，得出了相似的結(jié)論，即腦卒中早期兩種方法都能顯著提高運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，應(yīng)用MRP方法，在住院時(shí)間、運(yùn)動(dòng)功能方面略優(yōu)于對(duì)照組，在ADL能力方面無顯著差異，但一項(xiàng)針對(duì)腦卒中早期兩種干預(yù)手段的1年和4年的隨訪研究提示，兩種方法之間沒有顯著性差異。推薦：i. 有條件的機(jī)構(gòu)可以在腦卒中早期階段應(yīng)用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案來促進(jìn)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。（A級(jí)推薦，I級(jí)證據(jù)）3.2感覺障礙腦卒中后常導(dǎo)致偏身感覺障礙，而感覺是進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的前提，它對(duì)軀體的協(xié)調(diào)、平衡及運(yùn)動(dòng)功能有明顯影響。卒中后感覺障礙患者除對(duì)運(yùn)動(dòng)機(jī)能有較大的影響之外，由于感覺的喪失和遲鈍，還易造成燙

51、傷，創(chuàng)傷以及感染等。研究已發(fā)現(xiàn)，觸覺（淺感覺）和肌肉運(yùn)動(dòng)知覺（深感覺）可通過特定感覺訓(xùn)練而得以改善，感覺關(guān)聯(lián)性訓(xùn)練可有助于患者的轉(zhuǎn)移。例如，深感覺障礙訓(xùn)練須將感覺訓(xùn)練與PT運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合起來。如在訓(xùn)練中對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行擠壓、負(fù)重，充分利用健側(cè)去引導(dǎo)患肢作出正確的動(dòng)作并得到自身體會(huì)。淺感覺障礙訓(xùn)練以對(duì)皮膚施加觸覺性刺激為主。如使用疼痛、觸覺刺激、冰-溫水交替溫度刺激、選用恰當(dāng)?shù)淖藙?shì)對(duì)實(shí)物進(jìn)行觸摸篩選等，也可使用Rood療法對(duì)患肢進(jìn)行治療。對(duì)于使用非特異性皮膚電刺激聯(lián)合常規(guī)治療的療效尚有爭(zhēng)論。此外，國(guó)內(nèi)、外的研究均顯示，感覺功能的改善也可以同時(shí)改善患者的運(yùn)動(dòng)功能。推薦i. 感覺障礙患者可采用特定感覺訓(xùn)練和

52、/或感覺關(guān)聯(lián)性訓(xùn)練以提高其觸覺和肌肉運(yùn)動(dòng)知覺等感覺能力（級(jí)證據(jù)，D級(jí)推薦）。ii. 采用經(jīng)皮電刺激聯(lián)合常規(guī)治療可能提高感覺障礙患者的感覺能力（級(jí)證據(jù)，E級(jí)推薦）。3.3認(rèn)知障礙卒中后出現(xiàn)的認(rèn)知損害或癡呆稱為卒中后認(rèn)知損害或卒中后癡呆)。主要表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)和視空間功能、記憶力、執(zhí)行功能、定向力、注意力和失語。卒中后3個(gè)月存活者中認(rèn)知損害的發(fā)生率可以達(dá)到30。年齡老化、受教育水平、糖尿病、運(yùn)動(dòng)障礙、皮質(zhì)下多發(fā)梗塞被認(rèn)為是卒中后認(rèn)知損害的危險(xiǎn)因素。卒中的類型、反復(fù)發(fā)作、損傷的部位側(cè)別和體積、內(nèi)側(cè)顳葉是否萎縮、以及并存的退行性病變等多項(xiàng)因素影響著認(rèn)知水平的預(yù)后。多變量分析研究表明，卒中后4年內(nèi)的死亡率或殘

53、疾程度與認(rèn)知損害的程度有相關(guān)關(guān)系。3.3.1認(rèn)知障礙的篩查與評(píng)定認(rèn)知功能檢測(cè)屬于神經(jīng)心理學(xué)研究的范疇，目前多采用量表形式，常用的篩查量表有簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、長(zhǎng)谷川癡呆量表(Hasegawa dementia scale，HDS) 和基本認(rèn)知能力測(cè)驗(yàn)；應(yīng)用韋氏成人智力量表(WAIS)進(jìn)行評(píng)定。在評(píng)價(jià)這些量表的結(jié)果時(shí)，應(yīng)注意將病人的心理狀態(tài)、文化程度、測(cè)試環(huán)境、測(cè)試者的方式等客觀因素考慮在內(nèi)。3.3.2認(rèn)知障礙的治療推薦：i. 康復(fù)小組進(jìn)行早期認(rèn)知功能篩查十分必要。更加詳細(xì)的評(píng)價(jià)將確定損害的類型，并且指導(dǎo)康復(fù)小組為患者提供最合適的康復(fù)方法。ii. 推薦進(jìn)行有針對(duì)性的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，來全面

54、提高認(rèn)知功能。iii. 推薦應(yīng)用多奈哌齊等乙酰膽堿酯酶抑制劑來可改善認(rèn)知功能和整個(gè)腦功能。（A級(jí)推薦，I級(jí)證據(jù)）3.4言語和語言障礙交流障礙（例如說、聽、讀、寫、做手勢(shì)和/或語言運(yùn)用的問題）及其相關(guān)的認(rèn)知損害存在于高達(dá)40的卒中后患者中。卒中后最常見的交流障礙是失語和構(gòu)音障礙，通常會(huì)有迅速自發(fā)的改善，但早期的評(píng)價(jià)可以確定交流障礙存在與否及其程度，并可監(jiān)測(cè)其變化。必要的干預(yù)措施能有助于交流能力得到最大程度的恢復(fù)，并且防止習(xí)得性廢用或不適當(dāng)?shù)拇鷥斝袨椤Ｑ哉Z和語言治療的目標(biāo)是（1）促進(jìn)交流的恢復(fù)；（2）幫助患者制定交流障礙的代償方法；（3）勸說和教育患者周圍的人們以促進(jìn)交流、減少孤立和滿足患者的愿望

55、和需求。3.4.1 失語目前為止，失語治療的有效性缺乏充分的證據(jù)支持，大部分試驗(yàn)或者試驗(yàn)方法存在缺陷，或者樣本太小。由于失語的病因各不相同，因而需要一系列針對(duì)性的治療方法和干預(yù)手段。有關(guān)失語開始治療時(shí)間的研究顯示，兩項(xiàng)Meta-分析包括了在不同恢復(fù)階段的失語患者治療效果的觀察性和類試驗(yàn)性研究，總結(jié)如下：如果在急性期（在發(fā)病后4個(gè)月內(nèi)）開始治療，經(jīng)治療的恢復(fù)個(gè)體比未治療者高接近兩倍。此外，在急性期以后開始治療，可得到有顯著性但很小的改善效果。在所有的恢復(fù)階段，經(jīng)治療個(gè)體的結(jié)局均好于那些未治療者。如果在急性期開始治療，結(jié)局更好。綜合這些試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期開展治療更加有效。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究調(diào)查了10個(gè)

56、針對(duì)失語治療強(qiáng)度的隨機(jī)和非隨機(jī)試驗(yàn)，其中8個(gè)被納入薈萃分析。4個(gè)陽性結(jié)果的實(shí)驗(yàn)中，更短的時(shí)間內(nèi)采用了更強(qiáng)的治療強(qiáng)度，平均每周8.8小時(shí)，持續(xù)時(shí)間平均為11.2周，最小強(qiáng)度的訓(xùn)練是每周5小時(shí)；4個(gè)陰性結(jié)果的試驗(yàn)采用了平均每周2小時(shí)的訓(xùn)練，平均訓(xùn)練22.9周。然而，3項(xiàng)分析結(jié)果中只有兩個(gè)指標(biāo)提示患者受益。由于調(diào)查包含非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并且10個(gè)中有6個(gè)所采用的方法不夠合理，因此很難得出治療強(qiáng)度有效的結(jié)論，有必要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。國(guó)內(nèi)亦有研究顯示連續(xù)強(qiáng)化訓(xùn)練有助于改善腦卒中后慢性失語患者的語言技能。總的來說，失語患者是否能從治療中獲益目前還不肯定，但是高強(qiáng)度的治療似乎比低強(qiáng)度的治療更有效。針對(duì)某項(xiàng)缺損進(jìn)行治療或者最大化的保存殘存功能，可改善患者的語言能力，例如強(qiáng)制性療法6、語音治療和語義治療7、或使用手勢(shì)語8。通過患者主動(dòng)抑制一些語言的使用，強(qiáng)制性療法特別迫使患者使用卒中影響到的語言，并可集中進(jìn)行訓(xùn)練。3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）（一項(xiàng)為個(gè)體，一項(xiàng)為群組，一項(xiàng)為計(jì)算機(jī)提供）結(jié)果證明，經(jīng)治療的卒中患者與未接受治療者相比，長(zhǎng)期的交流困難有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著改善。其中一項(xiàng)RCT研究（個(gè)體）未發(fā)現(xiàn)治療組的長(zhǎng)期交流困難有顯著性差異，但僅有三分之一的治療對(duì)象接受了指定的治療（2小時(shí)/周24周）。4項(xiàng)