1、腎臟損傷的早期標(biāo)志物,1,黃帝內(nèi)經(jīng)中的治未病,素問四氣調(diào)神論 從陰陽則生，逆之則死，從之則治，逆之則亂。圣人不治已病，治未病；不治已亂，治未亂，此之謂也。 素問刺熱篇 病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病。 靈樞經(jīng)逆順 上工刺其未生者也；其次，刺其未盛者也，上工治未病，不治已病，此之謂也”。,2,腎臟早期損傷標(biāo)志物,3,腎臟早期損傷標(biāo)志物的相關(guān)區(qū)位,4,尿微量白蛋白 2微球蛋白 胱抑素C,5,微量白蛋白尿的定義,微量白蛋白尿是指尿液中白蛋白含量超出健康人的正常范圍，但是常規(guī)檢查方法，不能定量定性檢測的蛋白尿。 若患者出現(xiàn)以下3種情況中的任意一種，都可被診斷為存在微量白蛋白尿： 患者的24小時(shí)尿白

2、蛋白排泌總量達(dá)到30300 mg 尿白蛋白排泄率為20200 g/min； 尿白蛋白/肌酐的比值為2.530 mg/mmoL（男性） 或者為3.530 mg/mmoL（女性）。,6,確定微量白蛋白尿應(yīng)該注意的事項(xiàng),因尿白蛋白排泄量可受很多因素干擾（如存在運(yùn)動負(fù)荷、短期內(nèi)血糖過高、泌尿系統(tǒng)感染、心功能不全或急性發(fā)熱性疾病等），故只有在檢測尿白蛋白排泄率時(shí)排除了以上這些因素的影響，并使患者于半年內(nèi)重復(fù)進(jìn)行此檢查3次且其中2次檢查結(jié)果符合微量白蛋白尿的標(biāo)準(zhǔn)者時(shí)，方可做出確定的診斷。,7,臨床意義,白蛋白分子量為66458，健康人的原尿中很少出現(xiàn)白蛋白，即使有少量濾出，絕大部分都會在近曲小管被從吸收。

3、 在病理狀態(tài)下，白蛋白濾出增多或近期小管從吸收功能下降，導(dǎo)致尿液中白蛋白含量上高，小量高多提示腎小管從吸收功能降低，明顯上高時(shí)提示上小球病變，白蛋白濾出過多導(dǎo)致。,8,糖尿病腎損害的機(jī)制,糖尿病患者的高糖環(huán)境，促使蛋白質(zhì)的非酶糖基化反應(yīng)加速，形成非酶糖基化終產(chǎn)物(advanced glycosylation endproducts , AGEs )。 AGEs可與腎小球基底膜（GBM）成分交聯(lián)，導(dǎo)致GBM增厚，通透選擇性和電荷選擇性喪失，尿微量白蛋白排泄曾多。,9,糖尿病腎病早期診斷指標(biāo),微量白蛋白尿是糖尿病腎病的早期標(biāo)志物。在沒有臨床干預(yù)的前提下，糖尿病腎病患者可從微量白蛋白尿發(fā)展為蛋白尿，

4、最終進(jìn)展為終末期腎病。 故病史5年的1型糖尿病患者須定期進(jìn)行尿微量白蛋白檢測；2型糖尿病患者在確診后，即須立刻進(jìn)行此項(xiàng)檢查，結(jié)果正常者也需每年重復(fù)該檢查。,10,糖尿病微量白蛋白尿的早期干預(yù),若在糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)，醫(yī)生即進(jìn)行有效的干預(yù)和治療，則有可能阻止病情向大量白蛋白尿發(fā)展或延緩其發(fā)展速度。 首先要控制患者的血糖，血糖達(dá)標(biāo)是控制糖尿病腎病進(jìn)展的前提，其次要控制患者的血壓，血壓達(dá)標(biāo)是防止糖尿病腎病進(jìn)展的重要因素?？蛇m當(dāng)控制患者的蛋白攝入量，戒煙等。,11,高血壓腎損害的機(jī)制,高血壓病患者腎小球毛細(xì)血管壓力增高，腎小球?yàn)V過膜通透性增加，腎小管萎縮壞死，對濾過的白蛋白重吸收減少，兩方面

5、導(dǎo)致尿微量白蛋白增多。,12,高血壓腎損害與尿微量白蛋白,尿微量白蛋白可以作為高血壓腎損害的早期檢測標(biāo)志物，尤其在原發(fā)性高血壓患者中，尿微量白蛋白量與收縮壓呈正相關(guān)。 尿微量白蛋白增高的高血壓患者，要對高血壓進(jìn)行強(qiáng)化治療，目標(biāo)值為130/80mmHg，降低尿微量白蛋白可以改善預(yù)后。,13,尿微量白蛋白可評估慢性腎臟病患者預(yù)后,微量白蛋白尿是反映早期腎小球損害的敏感指標(biāo)，特別是在慢性腎功能損傷性疾病中（如在糖尿病腎病、高血壓或系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病中）控制微量白蛋白尿?qū)τ谂袛嗉膊〕潭龋盎颊哳A(yù)后有很大的臨床參考價(jià)值。,14,尿微量白蛋白 2微球蛋白 胱抑素C,15,2微球蛋白,2微球蛋白（2MG）

6、是由淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白，分子質(zhì)量為11800，由99個氨基酸組成的單鏈多肽。 在健康人群中2MG的合成和釋放基本恒定，所以2MG的含量基本保持在相對穩(wěn)定水平。,16,尿2MG的特點(diǎn),2MG分子量小，可以自由通過腎小球?yàn)V過膜，在近曲小管幾乎被全部吸收并被分解，尿2MG增多提示腎小管重吸收功能障礙，稱為腎小管性蛋白尿。 檢測尿2-MG是診斷近曲小管損害敏感而特異的方法。當(dāng)近曲小管輕度受損時(shí)，尿2-MG明顯增加，且與腎小管重吸收率呈正相關(guān)。,17,尿2-MG的臨床應(yīng)用,糖尿病、高血壓病人早期尿2-MG與其腎功能損害程度顯著相關(guān)。 惡性腫瘤、自身免疫性疾病腎損害時(shí)，尿

7、中2-MG明顯增高。 重金屬中毒腎損害的流行病調(diào)查，尿2-MG可用為篩選試驗(yàn)。,18,尿2-MG鑒別診斷價(jià)值,尿蛋白/尿2-MG比值有助于鑒別腎小球或腎小管病變。單純腎小球病變時(shí)，尿蛋白/尿2-MG比值大于300；單純腎小管病變時(shí)，比值小于10；混合性病變時(shí)，其比值介于兩者之間。 上尿路感染（腎盂腎炎）升高，下尿路感染（膀胱炎）變化不大。,19,血2-MG,血2-MG是反映腎小球?yàn)V過功能的靈敏指標(biāo)，各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球病變?nèi)缋奂澳I小球?yàn)V過功能，均可致血2-MG升高。 在血2-MG產(chǎn)生恒定的情況下，腎功能是影響血2-MG濃度的最主要因素，可以用血2-MG估測腎功能。,20,血2-MG的臨床應(yīng)

8、用,血2-MG是反映高血壓病和糖尿病腎功能受損的敏感指標(biāo)。 長期血液透析病人血2-MG升高與淀粉樣變、淀粉骨關(guān)節(jié)病及腕綜合征的發(fā)生相關(guān)。 血2-MG有助于動態(tài)觀察、診斷早期腎移植排斥反應(yīng)。,21,尿微量白蛋白 2微球蛋白 胱抑素C,22,23,胱抑素C（Cystatin C，CysC）,CysC是一種堿性低分子量蛋白質(zhì)（分子量：13.3KD），為半胱氨酸蛋白酶抑制物家族中一員，在有核細(xì)胞中以相對穩(wěn)定的速率合成和釋放，廣泛存在于各種體液中。,24,胱抑素C作生物標(biāo)志物的原因及優(yōu)點(diǎn),1,CysC分子量小且呈堿性可以自由通過腎小球，在腎小管幾乎被完全吸收并分解，尿液中檢測不到CysC。,血清中Cys

9、C的濃度不受性別、年齡、飲食、炎癥等因素的干擾，所以CysC濃度完全取決于腎小球?yàn)V過率，因此胱抑素C是一理想的內(nèi)源性生物標(biāo)志物。,25,胱抑素C的臨床研究,一項(xiàng)涉及50例心外科手術(shù)合并AKI患者的臨床研究表明，CysC在患者術(shù)后6小時(shí)便開始顯著升高1。,1 Ghonemy TA, Amro GM. Plasma Neutrophil Gelatinaseassociated Lipocalin (NGAL) and Plasma Cystatin C (CysC) as Biomarker of Acute Kidney Injuryafter Cardiac Surgery J. Saudi J Kidney Dis Transpl, 2014;25(3):582-8. 2 Krawczeski CD, Vandevoorde RG, KathmanT, et al. Se