1、宮腔鏡手術(shù)配合與護(hù)理,手術(shù)室：彭亞麗,通過各種膨?qū)m介質(zhì)使宮腔擴(kuò)張，用光學(xué)透鏡和光導(dǎo)纖維將冷光源經(jīng)宮腔鏡導(dǎo)入子宮內(nèi)，在直視下對宮腔內(nèi)的生理和病理情況進(jìn)行檢查和診斷，現(xiàn)已成為治療子宮腔內(nèi)病變的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)模式。,宮腔鏡手術(shù)工作原理,宮腔鏡檢查鏡 宮腔鏡治療鏡,宮腔鏡系統(tǒng),宮腔鏡設(shè)備,電源關(guān)機(jī)鍵 電源開機(jī)鍵 壓力調(diào)節(jié)鍵 流量調(diào)節(jié)鍵 開關(guān)鍵 實(shí)際壓力 實(shí)際流速,注意事項(xiàng)：壓力：一般調(diào)節(jié)70-80mmhg，不超過100mmhg。 流速約：40-60ml/min,顯示器,設(shè)備,顯示器,攝像機(jī),冷光源,氣腹機(jī),高頻電刀,手術(shù)器械,（一）異常子宮出血。月經(jīng)過多、過頻，經(jīng)期延長，不規(guī)則子宮出血，停經(jīng)后出血，絕經(jīng)前后

2、出血。（二）原因不明的不孕癥。 （三）多次習(xí)慣性流產(chǎn)和多次妊娠失敗。 （四）疑宮腔粘連。 （五）疑子宮畸形或?qū)m腔內(nèi)異常。 （六）檢視宮腔內(nèi)節(jié)育器情況。 （七）觀察子宮內(nèi)膜的情況。 （八）疑有宮腔內(nèi)異物殘留。,宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥,（1）急性或亞急性盆腔感染 （2）活動性.子宮出血（大量） （3）近期有子宮穿孔或子宮修補(bǔ)術(shù)史 （4）生殖道結(jié)核未經(jīng)適應(yīng)抗結(jié)核治療者 （5）體溫37.5 （6）嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等臟器疾病 （7）浸潤性宮頸癌 （8）血液病,宮腔鏡手術(shù)禁忌癥,病人準(zhǔn)備 1、核對病人信息，病史：一般健康狀況；有無全身性疾病，特別是心、肺、肝、腎等重要器械；藥物過敏史，術(shù)前需排除妊娠。 2、

3、體格檢查：血壓、脈搏、體溫、心、肺功能。盆腔檢查時(shí)（必要時(shí)輔助陰道B超檢查）留意有無骨關(guān)節(jié)-肌肉疾病患以影響保持膀胱截石位姿態(tài)。 3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)；術(shù)前需檢測心、肺、肝、腎功能是否正常；此外，術(shù)前還需作乙型肝炎抗原檢測，一面交叉感染。 4、對特殊癥群的宮腔鏡檢查和手術(shù)，如異常子宮出血，應(yīng)詢問月經(jīng)史和末次月經(jīng)日期，估計(jì)出血量，有無合并貧血，以及婦科檢查和盆腔B超提示子宮和附件狀況。若系統(tǒng)放置宮內(nèi)節(jié)育器者，應(yīng)先作超聲檢查以初步評估IUD位置和狀況。不孕癥和習(xí)慣性流產(chǎn)者，后者術(shù)前應(yīng)予全面評估。,術(shù)前準(zhǔn)備,5、心理護(hù)理：針對病人心理恐懼的狀況進(jìn)行有效的溝通。 6、術(shù)前向病人介紹宮腔鏡手術(shù)特點(diǎn)、手

4、術(shù)過程及手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、安全性、手術(shù)前后注意事項(xiàng)。特別對患者有影響生育能力疾病的病人，給予耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)。,術(shù)前評估,根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備好宮腔鏡手術(shù)的器械和術(shù)中用物，提前檢查整個(gè)操作系統(tǒng)是否連接良好，工作系統(tǒng)運(yùn)行是否正常，所有器械均應(yīng)嚴(yán)格消毒或滅菌。,器械準(zhǔn)備,宮檢 清宮包、一次性產(chǎn)包、檢查鏡、光源、監(jiān)視器系統(tǒng)、婦科工作站、膨?qū)m儀、膨?qū)m液等。 宮腔鏡治療 治療鏡、高頻電刀、負(fù)極板。,手術(shù)用物,常規(guī)消毒鋪巾，(留置導(dǎo)尿管)協(xié)助醫(yī)生連接光纜，鏡頭，切割電極，膨?qū)m泵，膨?qū)m液，消毒陰道宮頸，依次從小號到大號擴(kuò)宮，排凈灌流液中空氣，置入宮腔鏡，探查子宮腔的形態(tài)肌瘤位置，大小，用環(huán)形電極分次切除肌瘤，取出宮

5、腔鏡收集標(biāo)本送檢，根據(jù)出血量的大小，必要時(shí)放置宮腔球囊起到壓迫止血和引流的作用，手術(shù)結(jié)束。,手術(shù)步驟,病人接進(jìn)手術(shù)室后，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。 給病人打好留置針保證輸液道通暢，吸氧并連好心電監(jiān)護(hù)，有高血壓病史的患者應(yīng)先測量好血壓。 擺好體位，取膀胱截石位，暴露手術(shù)視野，配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉。,術(shù)前配合,傳統(tǒng)截石位,改良后截石位,常規(guī)消毒鋪巾，(留置導(dǎo)尿管) 婦科工作站配合手術(shù)醫(yī)師填好病人信息，截取頭像 與手術(shù)醫(yī)生配合將光源線、電極和攝像頭酒精紗布消毒后依次遞給手術(shù)醫(yī)師，并套上無菌套妥善固定并連接，防止脫落。 打開光源，根據(jù)需要調(diào)節(jié)膨?qū)m壓力。 消毒陰道宮頸，依次從小號到大號擴(kuò)宮，排凈灌流液中空氣，置

6、入宮腔鏡，探查子宮腔的形態(tài)肌瘤位置，大小，用環(huán)形電極分次切除肌瘤，取出宮腔鏡收集標(biāo)本送檢，根據(jù)出血量的大小，必要時(shí)放置宮腔球囊起到壓迫止血和引流的作用，手術(shù)結(jié)束。,術(shù)中配合及護(hù)理,手術(shù)過程中，密切監(jiān)視儀器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)情況，同時(shí)還需密切觀察病情，及時(shí)提供臺上臨時(shí)所需的無菌物品。 巡回護(hù)士做好標(biāo)本登記及記帳工作。,術(shù)中配合及護(hù)理,術(shù)中配合及護(hù)理,術(shù)中配合及護(hù)理,術(shù)后完成待患者清醒后協(xié)助患者過床，保證輸液管道通暢，給患者綁好約束帶，防治患者墜床。注意觀察病人的腹痛及陰道排出物的性質(zhì)和量，并做好記錄。腹痛嚴(yán)重時(shí)應(yīng)查明原因，注意觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀。如陰道排出物為鮮紅色且較月經(jīng)量多，應(yīng)及時(shí)

7、報(bào)告醫(yī)生。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、心率、血壓?；颊咝菹?0分鐘到一小時(shí)，待病情穩(wěn)定完全清醒后，將門診病人交與家屬告知注意事項(xiàng)，病房病人送回病房，并與病房護(hù)士交代手術(shù)情況及用藥情況等。,術(shù)后護(hù)理,(一)未上麻醉的宮腔鏡檢查時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測病人的 生命體征。 (二)上麻醉的病人應(yīng)注意保護(hù)病人，謹(jǐn)防墜床危險(xiǎn)。 (三)宮腔鏡電切病人應(yīng)事先設(shè)定好各儀器的參數(shù)，選擇合適的膨?qū)m液體，注意監(jiān)測膨?qū)m液的量，防止空氣進(jìn)入。 (四)手術(shù)過程中應(yīng)注意保護(hù)病人的隱私，做好病人的心理護(hù)理。 (五)要注意保護(hù)好手術(shù)器械的完整性，勿暴力操作，避免損傷。,手術(shù)配合注意事項(xiàng),1. 出血 （1）主要原因：是對子宮內(nèi)膜下方肌層組織破壞

8、過深。 （2）出血的高危因素包括：子宮穿孔、動靜脈瘺、胎盤植入、宮頸妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和凝血功能障礙等。 （3）處理： 一般宮頸出血點(diǎn)不易止血，因?qū)m頸收縮作用差，宮頸出血可采用浸有垂體后葉加壓素稀釋液(30ml生理鹽水+20U垂體后葉素)的紗布填塞止血，具有刺激宮縮作用，術(shù)后8-12小時(shí)取出。 子宮肌層深部的血管被切開，電凝止血困難時(shí)可放置Foley導(dǎo)尿管，剪掉前端僅留球囊，囊內(nèi)注水。正常子宮腔的容積是5-10ml，對于較大子宮的嚴(yán)重出血可注入15-30ml。有子宮肌瘤的患者則需要30-60ml。因球囊膨脹后與子宮壁緊密接觸，子宮壁受力均勻，壓迫止血，多能奏效。一般球囊放置12-24h即可充

9、分止血。注意同時(shí)應(yīng)予抗生素預(yù)防感染。,宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥防治,（4）預(yù)防：盡量使子宮內(nèi)膜變薄以利于切除，如術(shù)前藥物處理或術(shù)中先行刮宮然后進(jìn)行內(nèi)膜切除。保證灌流液有足夠的流速，使手術(shù)視野保持清晰。切除子宮內(nèi)膜深度應(yīng)在內(nèi)膜下2-3mm處。因子宮肌壁的血管層位于內(nèi)膜下5-6mm，如切除過深，損傷血管層可致大量出血，且不易控制。切除創(chuàng)面應(yīng)光滑平整，有利于看清楚噴血的血管。對不易看到隱蔽在組織后或組織間的出血點(diǎn)，盲目電凝止血往往不理想，應(yīng)將隆起的組織切除，顯露清楚出血點(diǎn)后再止血才容易成功。順序切割，每切除一個(gè)部位待止血完善后，再切割下一部位。避免創(chuàng)面太大，出血過多。多處出血，易造成手術(shù)野模糊，影響操作。,

10、（1）原因：引起子宮穿孔的高危因素包括宮頸狹窄、宮頸手術(shù)史、子宮過度屈曲、宮腔過小及手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足等。 （2）臨床表現(xiàn)：宮腔塌陷，視線不清。超聲提示子宮周圍游離液體或大量灌流液進(jìn)入腹腔。宮腔鏡可見腹膜、腸管或大網(wǎng)膜。如有腹腔鏡監(jiān)護(hù)則可見子宮漿膜面透亮、起水泡、出血、血腫或穿孔的創(chuàng)面。作用電極進(jìn)入并損傷盆、腹腔臟器引起相應(yīng)并發(fā)癥癥狀等。 （3）處理：首先查找穿孔部位，確定鄰近臟器有無損傷，決定處理方案。無活動性出血及臟器損傷時(shí)，可使用縮宮素及抗生素、觀察。穿孔范圍大、可能傷及血管或有臟器損傷時(shí)，應(yīng)立即腹腔鏡或開腹探查并進(jìn)行相應(yīng)處理。 （4）預(yù)防：加強(qiáng)宮頸預(yù)處理、避免暴力擴(kuò)宮。酌情聯(lián)合超聲或腹腔鏡

11、手術(shù)。提高術(shù)者手術(shù)技巧。酌情使用GnRH-a類藥物縮小肌瘤或子宮體積、薄化子宮內(nèi)膜。,1. 子宮穿孔,（1）原因：手術(shù)操作中的組織氣化和室內(nèi)空氣可能經(jīng)過宮腔創(chuàng)面開放的血管進(jìn)入靜脈循環(huán)，導(dǎo)致氣體栓塞。 （2）臨床表現(xiàn)：氣體栓塞發(fā)病突然，進(jìn)展快，早期癥狀如呼氣末PCO2下降、心動過緩、PO2下降，心前區(qū)聞及大水輪音等：繼之血流阻力增加、心輸出量減少，出現(xiàn)發(fā)紺、低血壓、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。 （3）處理：立即停止操作、正壓吸氧、糾正心肺功能衰竭。同時(shí)，輸入生理鹽水促進(jìn)血液循環(huán)，放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測心肺動脈壓。 （4）預(yù)防：避免頭低臀高體位。手術(shù)前排空注水管內(nèi)氣體。進(jìn)行宮頸預(yù)處理，避免粗暴擴(kuò)

12、宮致宮頸裂傷。加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)與急救處理。,3、空氣栓塞,（1）原因：宮腔鏡手術(shù)中膨?qū)m壓力與使用非電解質(zhì)灌流介質(zhì)可使液體介質(zhì)進(jìn)入患者體內(nèi)，當(dāng)超過人體吸收閾值時(shí)，可引起體液超負(fù)荷及稀釋性低鈉血癥，并引起心、腦、肺等重要臟器的相應(yīng)改變，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。 （2）臨床表現(xiàn)：包括血壓升高或降低、心率緩慢、惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、焦躁不安、精神紊亂和昏睡等，如診治不及時(shí)，將出現(xiàn)抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。 （3）誘發(fā)因素：宮內(nèi)高壓、灌流介質(zhì)大量吸收等。,4. 灌流液過量吸收綜合征,（4）處理：吸氧、利尿、治療低鈉血癥、糾正電解質(zhì)紊亂和水中毒。處理急性左心功能衰竭、防治肺和腦水腫。特別注意稀釋性低鈉血癥

13、的糾正，應(yīng)按照補(bǔ)鈉量計(jì)算公式計(jì)算并補(bǔ)充：所需補(bǔ)鈉量=(正常血鈉值-測得血鈉值)52%X體量（kg)。宮腔鏡雙極電系統(tǒng)以生理鹽水作為宮腔內(nèi)灌流介質(zhì)，發(fā)生低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)降低，但仍有液體超負(fù)荷的危險(xiǎn)。 （5）預(yù)防：宮頸和子宮內(nèi)膜預(yù)處理有助于減少灌流液的吸收。保持宮腔壓力100mmHg 或平均動脈壓?？刂乒嗔饕翰钪翟?000-2000ml。避免對子宮肌壁破壞過深。,是宮腔鏡手術(shù)中常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過1小時(shí)，手術(shù)創(chuàng)面大等因素均可導(dǎo)致低鈉血癥的發(fā)生。疑有低鈉血癥時(shí)，應(yīng)立即停止手術(shù)，及查血鈉，遵醫(yī)囑給氧，靜脈注射呋塞米或緩慢靜脈輸注少量高滲氯化鈉液，同時(shí)監(jiān)測血鈉濃度，及時(shí)調(diào)整用量。嚴(yán)密觀察生命體征，水電解質(zhì)及神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀變化。,5.低鈉血癥的防護(hù),采用針狀電極在宮腔內(nèi)突出的肌瘤表面切開黏膜及肌瘤的包膜，再用環(huán)狀電極切割瘤體，盡量不要傷及瘤體周圍正常子宮內(nèi)膜是預(yù)防術(shù)后繼發(fā)性宮腔粘連的關(guān)鍵。 宮內(nèi)若有較大裸露創(chuàng)面或術(shù)前應(yīng)用GnRH-a 治療造成患者體內(nèi)低雌激素，術(shù)后適量雌激素可以刺激子宮內(nèi)膜生長，加速上皮化過程，預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生。 也可以術(shù)終放置 IUD，若術(shù)中出血多，可在術(shù)后月經(jīng)來潮后放置，借助 IUD 物理支撐作用預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生。,5.宮腔粘連預(yù)防措施,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，生殖道感染急性期禁忌手術(shù)，術(shù)后酌情使用抗生素預(yù)防感染。,6. 感染,病人入室后, 若攜帶