1、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案,南方醫(yī)院 周劍婷,培訓(xùn)內(nèi)容,患者發(fā)生意外時(shí)應(yīng)急預(yù)案及處理流程,患者發(fā)生病情變化時(shí)應(yīng)急預(yù)案預(yù)處理流程,患者治療過(guò)程中患者出現(xiàn)意外應(yīng)急預(yù)案,公共設(shè)施意外應(yīng)急預(yù)案及處理流,火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案,1發(fā)現(xiàn)火情時(shí)，立即呼叫周?chē)藛T，積極組織人員使用現(xiàn)有的滅火器材和水源滅火，同時(shí)報(bào)告保衛(wèi)科（夜間報(bào)告總值班） 2.迅速切斷電源。 3.發(fā)現(xiàn)火情無(wú)法撲滅，馬上撥打119報(bào)警，告知準(zhǔn)確方位。,火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案,4.迅速撤離疏散患者到安全地帶，所有工作人員應(yīng)遵循“患者先撤、重患者和老人先撤、醫(yī)務(wù)人員最后撤離”的原則，“避開(kāi)火源，就近疏散，統(tǒng)一組織，有條不紊”緊急疏散患者。當(dāng)班護(hù)士和醫(yī)生要立即組織患者，有秩序地從安全

2、出口(工作人員通道、病人通道-病房大門(mén)、污物間通道)走下防火樓梯，切勿乘坐電梯，然后到室外安全地區(qū)指定位置集中清點(diǎn)人員。,火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案,5.疏散時(shí)指導(dǎo)患者迅速用濕毛巾、濕口罩或濕紗布罩住口鼻，防止窒息，盡可能以最低姿勢(shì)或匍匐撤離。 6.保證人員安全撤離的條件下，應(yīng)盡快撤出易燃易爆物品，積極搶救貴重物品、設(shè)備和科技資料。 7發(fā)現(xiàn)某一房間發(fā)生火災(zāi)，室內(nèi)有易燃易爆物品，要立即撤出，如果不可能撤出，要以最快速度疏散鄰近人員。,火災(zāi)應(yīng)急處理流程,發(fā)現(xiàn)火情 立即呼叫 組織人員使用現(xiàn)有的滅火器材 報(bào)告保衛(wèi)科(夜間總值班） 火勢(shì)猛烈 撥打119 安全轉(zhuǎn)移患者 撤出易燃易爆物品 搶救貴重設(shè)備及重要資料 關(guān)閉臨近

3、火情房間的門(mén)窗,突然停水應(yīng)急預(yù)案及處理流程,1.突然停水時(shí)，白天與總務(wù)科聯(lián)系，夜間與總值班聯(lián)系，匯報(bào)停水情況，查明原因，及時(shí)維修。 2.加強(qiáng)巡視，隨時(shí)解決患者飲水和用水要求。 3.供水方式： 聯(lián)系未停水區(qū)； 其他方式取水。,突然停水處理流程,突然停水 報(bào)告總務(wù)科 報(bào)告總值班 加強(qiáng)巡視 解決患者用水和飲水需求 值班護(hù)士 聯(lián)系未停水區(qū) 其他方式取水,泛水應(yīng)急預(yù)案與處理流程,1.積極尋找泛水原因，如能自行解決立即解決； 2.不能自行解決，立即通知總務(wù)科，夜間總值班； 3.協(xié)助維修人員查找原因，以便及時(shí)維修； 4.安排保潔員及時(shí)清掃； 5.安防“防滑提示牌”，防止患者跌倒。 6.轉(zhuǎn)移患者及物品到安全區(qū)

4、。,泛水應(yīng)急處理流程,泛水 值班護(hù)士 自行解決 不能自行解決 白天 立即解決 報(bào)告相關(guān)部門(mén) 晚上 安放“防滑提示牌”告知患者不涉足泛水區(qū) 轉(zhuǎn)移患者及物品,停電應(yīng)急預(yù)案,【預(yù)防措施】 1平時(shí)備好應(yīng)急燈、手電等照明物品，放在固定位置，標(biāo)識(shí)醒目清楚。 2根據(jù)?？铺攸c(diǎn)有搶救患者使用動(dòng)力電器替代方案及相應(yīng)的替代設(shè)備。 3明確責(zé)任人，定時(shí)檢查物品功能狀態(tài)，確保功能正常。,停電應(yīng)急預(yù)案,【應(yīng)急措施】 1.接到停電通知后，立即做好停電準(zhǔn)備，備好應(yīng)急燈、手電等；如有搶救患者使用動(dòng)力電器時(shí)，準(zhǔn)備好相應(yīng)替代物品。 2.突然停電后，立即啟用動(dòng)力電器替代方案及相應(yīng)的替代設(shè)備，維持搶救工作，開(kāi)啟應(yīng)急燈或電筒。 3.與電工

5、班聯(lián)系，查詢停電原因，盡早排除故障或開(kāi)啟應(yīng)急發(fā)電系統(tǒng)。 4.必要時(shí)通知院總值班。 5.維持病區(qū)秩序及安全，安撫患者，注意防火、防盜。 6.電力供應(yīng)恢復(fù)正常后，依次巡視病房，了解病人情況，檢查使用中的儀器，確保運(yùn)轉(zhuǎn)正常。,停電的應(yīng)急預(yù)案,【程序】 預(yù)防：備應(yīng)急照明物品 備動(dòng)力電器替代方案及相應(yīng)的替代設(shè)備 定期檢查，確保功能正常 應(yīng)急處理： 計(jì)劃停電：接停電通知 備應(yīng)急燈等照明物品 備動(dòng)力電器替代設(shè)備 突然停電： 采取措施保證搶救儀器運(yùn)轉(zhuǎn) 開(kāi)啟應(yīng)急燈或電筒 與電工班聯(lián)系 查詢停電原因 加強(qiáng)巡視病房 安撫患者 防火、防盜 電力供應(yīng)恢復(fù) 巡視病房，了解病人情況，檢查使用中的儀器,停電應(yīng)急預(yù)案-呼吸機(jī),

6、呼吸機(jī)： 1.立即檢查使用呼吸機(jī)病人情況，如呼吸機(jī)有備用電源，則檢查呼吸機(jī)各參數(shù)是否正常，如呼吸機(jī)無(wú)備用電源，立即斷開(kāi)呼吸機(jī)管道與氣管插管、氣管切開(kāi)或呼吸面罩的連接。接簡(jiǎn)易呼吸器（急救車(chē)）或麻醉機(jī)輔助呼吸。 2.立即通知醫(yī)生協(xié)助觀察病人情況、并做好搶救準(zhǔn)備工作。 3.通知電工房工人，詢問(wèn)停電時(shí)間與原因，并要求盡快恢復(fù)供電。 4.加強(qiáng)巡視，確保病人安全。,停電應(yīng)急預(yù)案-輸液泵,輸液泵： 1.立即檢查輸液泵備用電源是否啟動(dòng)，尤其是使用血管活性藥物患者，注意觀察輸液泵是否正常工作，通知醫(yī)生協(xié)助觀察病人情況。 2.通知電工房工人，詢問(wèn)停電時(shí)間與原因，并要求盡快恢復(fù)供電。,停電應(yīng)急預(yù)案-監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)護(hù)儀：

7、 1.立即用腕式血壓計(jì)監(jiān)測(cè)使用血管活性藥物患者的血壓及脈搏，通知醫(yī)生協(xié)助觀察病人情況。病情較重者，使用便攜式心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)生命征。 2.通知電工房工人，詢問(wèn)停電時(shí)間與原因，并要求盡快恢復(fù)供電。,發(fā)生地震時(shí)應(yīng)急處理流程,發(fā)生地震 冷靜面對(duì)關(guān)閉電源、水源、熱源 疏散撤離患者 不能疏散 至廣場(chǎng)、空地 尋找有支撐的地方蹲下 或坐下，保護(hù)頭頸、眼 睛， 捂住口鼻 做好心理護(hù)理 穩(wěn)定患者情緒,發(fā)生地震時(shí)應(yīng)急預(yù)案,1.地震來(lái)臨，值班人員應(yīng)冷靜面對(duì)，關(guān)閉電源、水源、熱源，盡力保障人員的生命及國(guó)家財(cái)產(chǎn)安全。 2、發(fā)生強(qiáng)烈地震時(shí)，需將患者撤離病區(qū)，疏散至廣場(chǎng)、空地。撤離過(guò)程中，護(hù)理人員要注意維護(hù)秩序，安慰患者，

8、減少患者的恐懼。 3、情況緊急不能撤離時(shí)，叮囑在場(chǎng)人員及患者尋找有支撐的地方蹲下或坐下，保護(hù)頭頸、眼睛，捂住口鼻。 4、維持秩序，防止混亂發(fā)生。 5、注意防止有人趁火打劫。,預(yù)防性護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及處理流流程,預(yù)防藥物過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案,1.患者給藥前詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史、家族史、用藥史，按要求做過(guò)敏試驗(yàn)，凡有過(guò)敏史者禁做過(guò)敏試驗(yàn)。 2.準(zhǔn)確實(shí)施藥物過(guò)敏試驗(yàn)，如配制、劑量、注射方法及試驗(yàn)的判斷結(jié)果都應(yīng)按正確方法操作。 3.進(jìn)行藥物過(guò)敏試驗(yàn)和給藥時(shí)，應(yīng)備急救藥 4.藥物過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性或?qū)υ撍庍^(guò)敏者，病歷注明，在床頭懸掛醒目標(biāo)志，并告知患者、家屬,預(yù)防藥物過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案,5.過(guò)敏試驗(yàn)陰性患者方可用藥，盡量避免

9、空腹用藥，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。 6.藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，如果停藥三天或更換批號(hào)應(yīng)重新進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)。,預(yù)防藥物過(guò)敏反應(yīng)處理流程,詢問(wèn)過(guò)敏史 有過(guò)敏史者 無(wú)過(guò)敏史者（急救藥） 過(guò)敏試驗(yàn) 陽(yáng)性患者 禁做試驗(yàn)禁用此藥 陰性患者 病歷注明 懸掛標(biāo)志 接受藥物治療現(xiàn)用現(xiàn)配 告知患者及家屬 執(zhí)行查對(duì) 觀察,預(yù)防導(dǎo)管脫落應(yīng)急預(yù)案,1.各類導(dǎo)管均要有明顯標(biāo)志 2.妥善固定，協(xié)助患者翻身時(shí)先松開(kāi)管道的固定結(jié)，然后翻身。 3.按時(shí)巡視及觀察導(dǎo)管情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的異常情況。 4.做好宣教工作，讓患者及家屬了解引流的目的，注意保護(hù)導(dǎo)管，防止脫落。,預(yù)防導(dǎo)管脫落處理流程,各類導(dǎo)管明顯標(biāo)識(shí) 妥善固定 按時(shí)巡視 健康宣教,預(yù)防患者

10、自殺應(yīng)急預(yù)案,1.發(fā)現(xiàn)有自殺傾向時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、科主任 2.關(guān)心患者，與患者進(jìn)行有效溝通，準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)。 3.通知患者家屬24小時(shí)陪護(hù)。 4.各班做好防范，嚴(yán)密觀察患者的動(dòng)態(tài)。 5.交接班。,預(yù)防患者自殺處理流程,發(fā)現(xiàn)有自殺傾向 立即報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、科主任 準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)，做好心理護(hù)理 通知患者家屬24小時(shí)陪護(hù)。 采取防范措施，加強(qiáng)巡視 交接班。,預(yù)防患者墜床的應(yīng)急預(yù)案,1.正確評(píng)估患者病情，小老年體弱、有精神、神志障礙等患者，安放床欄； 2.對(duì)于躁動(dòng)、昏迷或精神障礙者，先向家屬講清必要性，取得家屬的理解和配合后實(shí)施保護(hù)性約束帶，以保證患者的安全； 3.對(duì)于肢體功

11、能障礙、翻身困難的患者及時(shí)協(xié)助患者翻身，擺放好安全、舒適的臥位； 4.患者常用的物品應(yīng)擺放在患者觸手可及的地方；,預(yù)防患者墜床的應(yīng)急預(yù)案,5.必要時(shí)留家屬陪護(hù)，并向家屬交代注意事項(xiàng) 6.及時(shí)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)墜床征象。,預(yù)防患者墜床的應(yīng)急處理流程,根據(jù)病情安放床欄 特殊患者采取保護(hù)性約束 協(xié)助患者及時(shí)翻身，擺好安全、舒適臥位 物品擺放 觸手可及 必要時(shí)家屬陪護(hù) 健康宣教 及時(shí)巡視 及時(shí)發(fā)現(xiàn),緊急封存病歷的應(yīng)急預(yù)案,1發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，及時(shí)準(zhǔn)確完成患者病志、治療、搶救及護(hù)理措施記錄，搶救病歷在6小時(shí)內(nèi)完成，并妥善保存。 2.患者本人及代理人，提出封存病歷申請(qǐng)時(shí)，及時(shí)向醫(yī)務(wù)科（夜間總值班報(bào)告） 3.患

12、者或其家屬、醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療安全科）三方均在場(chǎng)的情況下方可封存病歷,緊急封存病歷的應(yīng)急預(yù)案,4封存的病歷可以是復(fù)印件，三方應(yīng)同時(shí)在病歷各封口處簽字，注明封存日期、截止日期及逾期醫(yī)院有權(quán)拆封。 5封存病歷由病案室單獨(dú)放置、妥善保管。 6. 病歷啟封必須前述三方同意并同時(shí)在場(chǎng) 7. 如為搶救患者，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)齊。,緊急封存病歷的應(yīng)急流程,發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，及時(shí)準(zhǔn)確完成患者病歷 患者提出封存要求 報(bào)告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療安全科 三方在場(chǎng)共同簽字封存 移交醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療安全科保管,患者發(fā)生意外時(shí)應(yīng)急預(yù)案及處理流程,患者墜床或摔倒的應(yīng)急預(yù)案,1.患者不慎墜床摔倒，護(hù)士應(yīng)立即到

13、患者身邊，對(duì)患者的情況進(jìn)行初步判斷，如測(cè)量血壓、心率、呼吸，判斷患者意識(shí)等。 2、同時(shí)通知醫(yī)生檢查患者墜床時(shí)的著力點(diǎn)，迅速查看患者全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無(wú)危及生命的骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。 3、醫(yī)生到場(chǎng)后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。,患者墜床或摔倒的應(yīng)急預(yù)案,4、如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上。 5、加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)。 6.通知家屬。 7.認(rèn)真記錄患者摔倒或墜床的經(jīng)過(guò)幾搶救過(guò)程。,患者墜床或摔倒的應(yīng)急處理流程,患者墜床摔倒 立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生 判斷患者情況，安撫患者，測(cè)

14、量生命體征 病情允許，將患者移至搶救室或病床上 協(xié)助醫(yī)生檢查、根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確處理 報(bào)告科主任 護(hù)士長(zhǎng) 通知家屬 記錄,患者自殺的應(yīng)急預(yù)案,1.發(fā)現(xiàn)患者自殺，應(yīng)立即通知醫(yī)生，攜帶必要的搶救物品及藥品與醫(yī)生一同奔赴現(xiàn)場(chǎng)。 2.判斷患者是否有搶救的可能，如果有應(yīng)立即開(kāi)始搶救工作。 3.如果搶救無(wú)效，應(yīng)保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)（病房?jī)?nèi)及病房外現(xiàn)場(chǎng)）。 4.通知醫(yī)務(wù)科或院內(nèi)總值班，服從領(lǐng)導(dǎo)安排。,患者自殺后的應(yīng)急預(yù)案,5.協(xié)助主管醫(yī)生通知家屬。 6.配合院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門(mén)的調(diào)查工作。 7.做好各種記錄。 8.保證病室常規(guī)工作的進(jìn)行及其他患者的治療工作。,患者自殺后的應(yīng)急處理流程,發(fā)現(xiàn)患者自殺 立即通知醫(yī)生，攜帶搶救物品及藥

15、品奔赴現(xiàn)場(chǎng) 判斷患者情況測(cè)量生命體征 配合醫(yī)生搶救， 報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院總值班 通知家屬 搶救無(wú)效、保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、配合有關(guān)部門(mén)調(diào)查 記錄,患者發(fā)生病情變化的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 及處理流程,患者猝死應(yīng)急預(yù)案,1. 發(fā)現(xiàn)患者在病房?jī)?nèi)猝死，應(yīng)迅速做出準(zhǔn)確判斷，第一發(fā)現(xiàn)者不要離開(kāi)患者，應(yīng)立即進(jìn)行心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時(shí)請(qǐng)旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。 2. 立即根據(jù)患者情況，采取心肺復(fù)蘇搶救程序配合醫(yī)生采取各項(xiàng)搶救措施。 3. 搶救中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇，開(kāi)放靜脈通路，必要時(shí)開(kāi)放兩條靜脈通路。,患者猝死應(yīng)急預(yù)案,4. 發(fā)現(xiàn)患者在走廊、廁所等病房以外的環(huán)境發(fā)生猝死，迅速做出正確判斷

16、后，立即就地?fù)尵?，行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時(shí)請(qǐng)旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。 5. 其他醫(yī)務(wù)人員到達(dá)后，按心肺復(fù)蘇搶救流程迅速采取心肺復(fù)蘇，及時(shí)將患者搬至病床上，搬運(yùn)過(guò)程中不可間斷搶救。,患者猝死應(yīng)急預(yù)案,6. 參加搶救的各位人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對(duì)，及時(shí)做好各項(xiàng)記錄，并認(rèn)真做好與家屬的溝通、安慰等心理護(hù)理工作。,患者猝死應(yīng)急預(yù)案,7.在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過(guò)程。 8.搶救無(wú)效死亡，協(xié)助家屬將尸體運(yùn)走，向醫(yī)務(wù)處或總值班匯報(bào)搶救過(guò)程結(jié)果；在搶救過(guò)程中，要注意對(duì)同室患者進(jìn)行安慰。,患者猝死應(yīng)急處理流程,猝死后立即搶救 通知醫(yī)生 繼續(xù)搶救 告

17、知家屬 記錄搶救過(guò)程,心肺復(fù)蘇,1 胸外心臟按壓： 仰臥于硬板床或地面，開(kāi)放氣道，保持呼吸道通暢；左手掌根部放于病人胸骨體中下1/3交接處，雙手掌根重疊，雙臂垂直按壓胸骨，使胸骨下陷45cm，按壓頻率100次/分，按壓與放松時(shí)間相等，同時(shí)給予人工呼吸，按壓與吹氣比率為30：2，人工呼吸時(shí)，應(yīng)暫停按壓。 2 控制呼吸：正確使用呼吸囊和面罩，氣管插管后機(jī)械通氣 3胸外電除顫,心肺復(fù)蘇有效指征,心電圖恢復(fù) 觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，如肱動(dòng)脈有搏動(dòng)， 收縮壓 10.6kpa(80mmHg) 瞳孔由大變小，對(duì)光反射及吞咽反射恢復(fù)。 自主呼吸恢復(fù)。 口唇及甲床轉(zhuǎn)紅潤(rùn),患者發(fā)生過(guò)敏性休克時(shí)應(yīng)急預(yù)案,(一)患者一旦發(fā)生

18、過(guò)敏性休克，立即停止使用引起過(guò)敏的藥物，就地?fù)尵?，并迅速?bào)告醫(yī)生。 (二)立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素1mg，小兒酌減。如癥狀不緩解，每隔30min再皮下注射或靜脈注射0.5ml，直至脫離危險(xiǎn)期，注意保暖。,患者發(fā)生過(guò)敏性休克時(shí)應(yīng)急預(yù)案,(三)改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，必要時(shí)配合施行氣管切開(kāi)。 (四)迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)囑應(yīng)用晶體液、升壓藥維持血壓，應(yīng)用氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑，此外還可給予抗組織胺及皮質(zhì)激素類藥物。,患者發(fā)生過(guò)敏性休克時(shí)應(yīng)急預(yù)案,(五)發(fā)生心臟驟停，

19、立即進(jìn)行胸外按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇的搶救措施。 (六)觀察與記錄，密切觀察患者的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，患者未脫離危險(xiǎn)前不宜搬動(dòng)。 (七)按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定6 h內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過(guò)程。,患者發(fā)生過(guò)敏性休克時(shí)應(yīng)急處理流程,立即停止使用引起過(guò)敏的藥物 患者平臥并報(bào)告醫(yī)生 遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素 吸氧 必要時(shí)器官插管或器官切開(kāi) 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥,患者發(fā)生過(guò)敏性休克時(shí)應(yīng)急處理流程,發(fā)生心臟驟停行心肺復(fù)蘇 血管藥物的應(yīng)用 抗組胺藥物應(yīng)用 病情觀察 記錄,患者發(fā)生誤吸時(shí)應(yīng)急預(yù)案,1.發(fā)現(xiàn)患者誤吸，立即時(shí)患者采取俯臥位，頭低腳高，扣拍背部，盡可能使吸入物排出，同

20、時(shí)通知醫(yī)生。 2.及時(shí)清理口腔、氣管內(nèi)的異物，時(shí)呼吸道暢通。 3.備好搶救儀器和物品。 觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征和血壓飽和度。 5.如出現(xiàn)嚴(yán)重紫紺、意識(shí)障礙及呼吸頻率、深度異常，采用簡(jiǎn)易呼吸機(jī)維持呼吸，急請(qǐng)麻醉科行氣管插管吸引或支氣管鏡吸引。 6.做好搶救記錄。,患者發(fā)生誤吸時(shí)應(yīng)急處理流程,患者發(fā)生誤吸 報(bào)告醫(yī)生 采取準(zhǔn)確體位 保持呼吸道通暢 準(zhǔn)備搶救物品 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 配合搶救 必要時(shí)氣管插管或支氣管鏡吸引 做好記錄,患者住院期間出現(xiàn)精神癥狀應(yīng)急預(yù)案,1.護(hù)理人員首先應(yīng)詳細(xì)了解病情，及時(shí)通知醫(yī)生。 2.通知家屬，矚家屬陪伴 3.在有傷人企圖的患者面前，注意自我防護(hù)。 4.躁動(dòng)患者應(yīng)有專

21、人護(hù)理，必要時(shí)采取約束患者的方法，防止跌傷、墜床。觀察備約束的肢體顏色。 5.尊重患者，消除患者的敵對(duì)情緒和恐懼,患者住院期間出現(xiàn)精神癥狀應(yīng)急預(yù)案,6.對(duì)患者用品要嚴(yán)格管理，如刀、剪、熱水杯等物品，禁止放在患者處。 7.在患者吃第一口飯時(shí)喂藥，看護(hù)咽下去后方可離去。 8.測(cè)量體溫是時(shí)要有專人看護(hù)，以免患者將體溫表作為傷害性物品。 9.飲食要無(wú)骨、無(wú)刺，防止暴食，食入量不足，給予鼻飼；進(jìn)食時(shí)避免誤吸、嗆咳，防止吸入性肺炎。,患者住院期間出現(xiàn)精神癥狀應(yīng)急預(yù)案,10. 關(guān)心患者，滿足患者合理要求，對(duì)于不合理要求，要耐心解釋。 11.做好基礎(chǔ)護(hù)理。,患者住院期間出現(xiàn)精神癥狀應(yīng)急處理流程,詳細(xì)了解病情

22、立即報(bào)告醫(yī)生 通知家屬 做好自我防護(hù) 防止患者傷人和自傷 對(duì)患者用物嚴(yán)格管理 確保服藥 關(guān)心患者 做好基礎(chǔ)護(hù)理 生活護(hù)理,患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)應(yīng)急預(yù)案,1.尋找原因，及時(shí)通知醫(yī)生 2.密切觀察患者病情，保持呼吸道通暢。 3.根據(jù)病情設(shè)專人看護(hù)，必要時(shí)加床欄、使用約束帶等保護(hù)性措施。 4.昏迷病人病情好轉(zhuǎn)出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)經(jīng)常呼喚患者，了解意識(shí)恢復(fù)程度。 5.嚴(yán)密巡視，加強(qiáng)護(hù)理，增加患者的舒適感。 6.與家屬溝通，減輕緊張心理。,患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)應(yīng)急處理流程,躁動(dòng) 報(bào)告醫(yī)生 密切觀察病情 專人看護(hù) 加床欄 保持呼吸道通暢 觀察昏迷病人意識(shí) 加強(qiáng)護(hù)理 與家屬溝通,發(fā)現(xiàn)確診或疑似SARS、禽流感患 者應(yīng)急預(yù)案,

23、1.立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、傳染病管理科、感染控制科（夜間報(bào)告總值班） 2.將患者轉(zhuǎn)至隔離病房。 3.在醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染控制科指揮下進(jìn)行患者救治、消毒隔離、防護(hù)等工作。 4.備好足夠的防護(hù)金額消毒用品，確保義務(wù)人員。 5.密切觀察患者病情變化。 6.確診后轉(zhuǎn)移到傳染病院。并進(jìn)行終末消毒,發(fā)現(xiàn)確診或疑似SARS、禽流感患 者時(shí)患者應(yīng)急處理流程,確診 疑似 報(bào)告相關(guān)管理部門(mén) 置患者于隔離病房 救治患者 消毒隔離 密切觀察病情 轉(zhuǎn)移至傳染病院 確診 排除 按要求進(jìn)行終末消毒 對(duì)接觸者進(jìn)行登記并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察,患者發(fā)生輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案,1.立即停止輸液或者保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。 2.報(bào)

24、告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。 3.情況嚴(yán)重者就地?fù)尵龋匾獣r(shí)行心肺復(fù)蘇。 4.記錄患者生命體征、一般情況和搶救過(guò)程。 5.填寫(xiě)輸液反應(yīng)卡，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心、護(hù)理部。,患者發(fā)生輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案,6.保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，收集整理取相同批號(hào)的液體、輸液器和注射器分別送檢。 7.患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M(jìn)行封存。,患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)應(yīng)急處理流程,發(fā)生輸液反應(yīng) 停止輸液 更換液體和輸液器具 報(bào)告醫(yī)生 遵醫(yī)囑處理 搶救 觀察病情 詳細(xì)記錄 報(bào)告護(hù)理部 醫(yī)務(wù)科 藥劑科 院感科 醫(yī)患雙方在場(chǎng)封存標(biāo)本,輸血反應(yīng)處理預(yù)案,1.患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，立即停止輸

25、血，換輸生理鹽水，保留未用完的血袋，以備檢驗(yàn)。 2.報(bào)告醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)，遵醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物。 3.病情緊急的患者準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治，并給予氧氣吸入。 4. 密切觀察病情變化并做好記錄，安慰患者，減輕患者的焦慮。 5.按要求填寫(xiě)輸血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)輸血科。 6.按規(guī)定實(shí)物封存。,輸血反應(yīng)處理預(yù)案,7.懷疑容血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，將保留血袋幾抽取患者的血樣一起送輸血科。 8.加強(qiáng)巡視，病情觀察，做好搶救記錄。,輸血反應(yīng)-發(fā)熱反應(yīng),發(fā)熱反應(yīng)原因 1.輸入致熱源所致 如血液、保養(yǎng)液、輸血用具被致熱源污染。 2.違反無(wú)菌技術(shù)操作原則 造成輸血過(guò)程污染 3.免疫作用 多次輸血后，受血

26、者血液中產(chǎn)生的白細(xì)胞抗體或血小板抗體與供血者的白細(xì)胞或血小板發(fā)生免疫反應(yīng)，并在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)被破壞（主要在脾），也可引起發(fā)熱。,輸血反應(yīng)-發(fā)熱反應(yīng),臨床表現(xiàn) 通常在輸血過(guò)程中或輸血后12小時(shí)以內(nèi)發(fā)生反應(yīng)，患者起初寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，體溫升高至3841攝氏度，持續(xù)時(shí)間不等，輕者持續(xù)12小時(shí)，重者持續(xù)數(shù)小時(shí)?？砂橛衅つw潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。,輸血反應(yīng)的處理-發(fā)熱反應(yīng),護(hù)理 1.密切觀察病情變化 對(duì)反應(yīng)輕者減慢輸血速度，癥狀可自行緩解；嚴(yán)重者應(yīng)立即停止輸血，靜脈滴注生理鹽水，以維持靜脈通路，保留余血，以備查明原因之用。 2.對(duì)癥處理 高熱者行物理降溫，寒戰(zhàn)者給于保暖、飲熱飲料等。 3.按醫(yī)囑

27、給藥 如退燒藥、抗過(guò)敏藥物或激素類藥物。 4預(yù)防 嚴(yán)格管理血液保養(yǎng)液和輸血用具，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，防止污染。,輸血反應(yīng)-過(guò)敏反應(yīng),過(guò)敏反應(yīng) 原因 1.形成全抗原致敏 如患者為過(guò)敏體質(zhì)，輸入血液中的異體蛋白質(zhì)與過(guò)敏機(jī)體的蛋白質(zhì)結(jié)合形成全抗原而引起過(guò)敏。 2.輸入血中含有致敏物質(zhì) 如供血者在獻(xiàn)血前使用過(guò)可致敏的藥物、食物等。 3.多次輸血產(chǎn)生抗體 患者多次輸血，體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)敏性抗體，當(dāng)再次輸血時(shí)，抗原和抗體相互作用。,輸血反應(yīng)-過(guò)敏反應(yīng),臨床表現(xiàn) 過(guò)敏反應(yīng)多發(fā)生在輸血后期或即將結(jié)束時(shí)發(fā)生，反應(yīng)程度輕重不一，癥狀出現(xiàn)越早，反應(yīng)越嚴(yán)重。 1.輕度反應(yīng) 輸血后出現(xiàn)皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)蕁麻疹。 2.

28、中度反應(yīng) 出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，多見(jiàn)于顏面部，表現(xiàn)為眼瞼，口唇高度水腫；喉頭水腫可發(fā)生呼吸困難，兩肺可聞及哮鳴音；可出現(xiàn)大小便失禁 3.重度反應(yīng) 發(fā)生過(guò)敏性休克。,輸血反應(yīng)-過(guò)敏反應(yīng),護(hù)理 1.密切觀察反應(yīng)并及時(shí)處理 輕度過(guò)敏反應(yīng)，減慢輸血速度，按醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物；中、重度過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.51毫升。 2.對(duì)癥處理 對(duì)呼吸困難者給予氧氣吸入；對(duì)嚴(yán)重喉頭水腫者護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)生行氣管切開(kāi)；循環(huán)衰竭者立即進(jìn)行抗休克治療。 3.按醫(yī)囑給藥 如抗過(guò)敏藥、激素類藥。 4.預(yù)防 勿選用有過(guò)敏史的獻(xiàn)血員；獻(xiàn)血員在獻(xiàn)血前4小時(shí)不宜食高蛋白質(zhì)和高脂肪食物，如蝦

29、、雞蛋、魚(yú)等，用少量清淡飲食或糖水為宜；輸血前對(duì)曾有過(guò)敏史和需多次輸血的患者按醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物,輸血反應(yīng)-溶血反應(yīng),溶血反應(yīng) 溶血反應(yīng)是指供血者的紅細(xì)胞或受血者的紅細(xì)胞發(fā)生異常破壞或溶解引起的一系列臨床癥狀，為輸血最嚴(yán)重的反應(yīng)。,輸血反應(yīng)-溶血反應(yīng),原因 1.輸入異型血 供血者和受血者的血型不符而造成血管內(nèi)溶血，反應(yīng)發(fā)生快，一般輸入1015毫升即出現(xiàn)癥狀，后果嚴(yán)重。 2.輸入變質(zhì)血 輸血前紅細(xì)胞即被破壞溶解，如血液貯存過(guò)久、保存溫度過(guò)高、血液被劇烈震或被細(xì)菌污染、血液內(nèi)加入高滲或低滲溶液或影響PH的藥物等，均可導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞溶解。 3.輸入RH因子不同的血 RH陰性者首次輸入RH陽(yáng)性血液時(shí)不

30、發(fā)生溶血反應(yīng)，但輸血23周后體內(nèi)即產(chǎn)生抗RH陽(yáng)性的抗體。如再次接受RH陽(yáng)性血液，即可發(fā)生溶血反應(yīng)。RH因子不合所致的溶血反應(yīng)發(fā)生較慢，可在輸血后幾小時(shí)至幾天后才發(fā)生，并且較少見(jiàn)。,輸血反應(yīng)-溶血反應(yīng),護(hù)理 1停止輸血送檢 一旦發(fā)生溶血反應(yīng)立即停止輸血（保留靜脈通路，以備按醫(yī)囑給藥），通知醫(yī)生；保留余血并抽取患者血標(biāo)本一同送檢，重做血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)。 2.給予氧氣吸入 改善組織缺氧狀況。 3保護(hù)腎 雙側(cè)腰封閉，雙側(cè)腎區(qū)用熱水袋熱敷，解除腎血管痙攣。 4.堿化尿液 按醫(yī)囑口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，以增加血紅蛋白在尿液中的溶解度，防止腎小管阻塞。 5.密切觀察病情變化 及時(shí)觀察皮膚、尿色及量的變

31、化，定時(shí)測(cè)量生命體征并做好記錄。 6.配合搶救 對(duì)少尿、無(wú)尿者，按急性腎衰竭護(hù)理；出現(xiàn)休克癥狀，配合醫(yī)生進(jìn)行休克搶救。 7.預(yù)防 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，嚴(yán)守操作規(guī)程，不可使用變質(zhì)的血液，認(rèn)真做好血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生。,大量輸血后的反應(yīng)-循環(huán)負(fù)荷過(guò)重,出血傾向 1.原因 輸入的庫(kù)血中缺乏血小板及凝血因子；過(guò)量的枸櫞酸鈉引起凝血障礙。 2.臨床表現(xiàn) 輸血過(guò)程中或輸血后，皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑，穿刺部位可見(jiàn)大塊瘀斑或手術(shù)傷口滲血，嚴(yán)重者出現(xiàn)血尿。 3.護(hù)理 （1）密切觀察 觀察患者意識(shí)、血壓、脈搏 的變化，注意皮膚、黏膜或傷口有無(wú)出血。 （2）預(yù)防 在輸入幾個(gè)單位的庫(kù)血時(shí)，按醫(yī)囑間

32、隔輸入新鮮血液或血小板膿縮懸液，以補(bǔ)充血小板和凝血因子。,大量輸血后的反應(yīng)枸櫞酸鈉中毒反應(yīng),正常情況下，緩慢輸血不會(huì)引起枸櫞酸鈉中毒，因?yàn)殍蹤此徕c能在肝內(nèi)很快代謝為碳酸氫鈉。 1 原因 大量輸血隨之輸入大量枸櫞酸鈉，如果患者肝功能不良，枸櫞酸鈉不能完全氧化和排出，而與血中游離鈣結(jié)合使血鈣降低致凝血功能障礙、毛細(xì)血管張力減低、血管收縮不良和心肌收縮無(wú)力等。 2.臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為手足抽搐，血壓下降，脈壓小，心電圖出現(xiàn)Q-T間期延長(zhǎng)，出血傾向，心率減慢，甚至發(fā)生心搏驟停。 3.護(hù)理 （1）密切觀察 嚴(yán)密觀察患者的病情變化及輸血后的反應(yīng) （2）預(yù)防 每輸入庫(kù)血庫(kù)血1000毫升以上時(shí)，按醫(yī)囑靜脈注射10

33、%葡萄糖酸鈣或10%氯化鈣10毫升，補(bǔ)充鈣離子，防止血鈣過(guò)低 。此外，大量輸入庫(kù)存血時(shí)，因血細(xì)胞破壞過(guò)多，鉀離子含量增多，酸性增大，可引起高鉀血癥和酸中毒。,大量輸血后反應(yīng),體溫過(guò)低 由于麻醉下患者的體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，大量輸入庫(kù)存血可使患者體溫下降，首先影響心臟功能，致心排血量降低，心率減慢，降低組織灌注引起心室纖顫，可發(fā)生心搏驟停。這類患者最好輸心獻(xiàn)血或新鮮血與庫(kù)存血交替輸入。,輸血反應(yīng)-其他,由于輸血不當(dāng)還可引起空氣栓塞、微血管栓塞、細(xì)菌污染反應(yīng)及輸血傳染的疾病，如病毒性肝炎、瘧疾、艾滋病及梅毒等。 預(yù)防的主要措施是嚴(yán)格把握采血、貯血和輸血操作的各個(gè)環(huán)節(jié)，以保證患者輸血安全,患者輸血反應(yīng)時(shí)應(yīng)急處理流程,發(fā)生輸血反應(yīng) 報(bào)告醫(yī)生 停止輸血 更換輸血器 生理鹽水 遵醫(yī)囑給藥 保留血袋 觀察病情 詳細(xì)記錄 報(bào)告護(hù)理部 醫(yī)務(wù)科 藥劑科 院感科 填寫(xiě)輸血反應(yīng)報(bào)告卡 懷疑溶血反應(yīng)抽取患者血樣 醫(yī)患雙方在場(chǎng)封存標(biāo)本,患者出現(xiàn)肺水腫時(shí)應(yīng)急預(yù)案,1.發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷畹汀?2.及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行緊急處理。 3.將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。 4.加壓給氧，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出，同時(shí)濕化瓶?jī)?nèi)加入20%-30%的