1、. 十、病歷書寫與管理制度 （一）病歷書寫的一般要求： 1、 病歷書寫要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的病歷書寫基本規(guī)范，應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。 2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。 4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。 5、度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米（m）、厘

2、米（cm）、升（(l)、毫升 (ml)、千克(kg)、克 (g)、毫克(mg) 等書寫。 6、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 7、病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、病案號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、病案號及日期。 8、因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 9、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；精品.患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其

3、授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 10、按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)容。 （二）門診病歷書寫要求 1、門診病人使用門診病歷手冊，患者保管。 2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。3、病歷一律用中文書寫，要求通順、準(zhǔn)確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，不得有涂改。

4、4、醫(yī)師簽字要簽全名。 5、初診病歷書寫要求： 認(rèn)真逐項書寫首次病歷，不可漏項； 有就診日期； 有患者主訴、病史、查體； 有檢查、初步診斷、處置； 有醫(yī)師簽名。 6、復(fù)診病歷書寫要求： 有就診日期； 有患者治療后自覺癥狀的主訴、病史（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果； 有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查；精品.診斷； 有處置、復(fù)診時間；有醫(yī)師簽名。 7、有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷手冊封面注明過敏藥物名稱。 8、病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。 9、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。 10、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷。 （三）

5、急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點： 1、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。 3、危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。 4、搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。 （四）住院病歷書寫要求： 1、書寫時間和審閱要求： （1）入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄

6、。入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。精品.（2）患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 （3）患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。（4）急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書

7、寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。 （5）實習(xí)醫(yī)師或進修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。 （6）住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（7）醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。 （8）患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成精品.轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時完成轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。

8、 2、病程記錄書寫要求： （1）首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時內(nèi)完成。書寫內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷以及診療計劃等。 （2）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少2次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少1天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（3）日常病程記錄內(nèi)容包括a、上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。 b、患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。 c、與治療和預(yù)后有關(guān)重要

9、化驗結(jié)果和特檢報告，應(yīng)有確切的記錄。 d、重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。 e、凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應(yīng)及時進行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。 f、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術(shù)前一定要有告知同意書。精品. g、胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。術(shù)前一定要有患者同意書。 h、患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。 i、患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡尸檢告知

10、書是否同意尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。 j、與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。 k、手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。 l、輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應(yīng)。 m、患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點記錄患者出院時的情況。自動出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。 4、新入院患者48小時內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進行首次查房。急診危重入院病人，入院當(dāng)日應(yīng)有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上人員或科主任）的查房記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補

11、充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。 5、上級醫(yī)師查房后12天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。精品. 6、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按會診制度規(guī)定進行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。 7、患者入院時間大于一周未確診時，應(yīng)組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應(yīng)組織多科多專業(yè)討論。大查房和多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。疑難病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)

12、、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。在科室危重疑難病例討論記錄本中要有相關(guān)記錄。8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有上級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職稱。 9、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。 10、在實施保護性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。 3、專項記錄書寫要求： （1）手術(shù)患者的病歷必須書寫術(shù)前小結(jié)；術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)

13、師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。精品.（2）外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。（3）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 （4）患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式書寫死亡記錄。并在一周內(nèi)完成死亡病例討論記錄。 （5）患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成書寫出院記

14、錄。 （6）病歷首頁應(yīng)按衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知的要求認(rèn)真填寫。 （7）病歷首頁附頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)生部病種質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)填寫。 （五）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。 （六）知情同意書書寫要求： 1、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。 2、在簽署各種知情同意書同時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種知情同意書的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并就這些問題與患方進行溝通。 3、需取

15、得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；精品.患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，患者必須用右手食指在應(yīng)簽字處按紅色印記。 5、患方拒絕簽署知情同意書時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、知情同意書名稱及其理由。 6、各種知情同意書中各項內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確。 （七）檢驗和檢查報告單書寫要求： 1、各種檢驗和檢查報告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結(jié)果、報告日期以及報告單編號。 2、報告項目應(yīng)與送檢或申請檢查項目一致。 3、檢驗報告單要填寫具體的量化