1、.,脊髓解剖與定位診斷,.,脊髓概述 脊髓外形 脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu) 脊髓的功能 臨床聯(lián)系,.,脊 髓 概 述,起源于胚胎時(shí)期神經(jīng)管的尾部 與腦相比是分化較少、功能較低級(jí)的部分，仍保留著明顯的節(jié)段性。 脊髓與 31 對(duì)脊神經(jīng)相連，后者分布到軀干和四肢。 脊髓與腦各部間有廣泛聯(lián)系,來(lái)自軀干、四肢各種刺激通過(guò)脊髓傳導(dǎo)到腦才能產(chǎn)生感覺(jué)，腦也要通過(guò)脊髓來(lái)完成復(fù)雜的功能。 在正常生理狀況下，脊髓的許多活動(dòng)是在腦的控制下完成的，但脊髓本身也能完成許多反射活動(dòng)。,.,脊髓的位置和形態(tài),位于椎管內(nèi)上2/3，前后稍 扁的圓柱形。 上端自枕骨大孔與延髓相 連,下端在成人平第 1 腰椎 體下緣。 全長(zhǎng) 4245cm,最寬

2、處橫徑為 l .0 1.2cm,.,脊髓節(jié)段 （31個(gè)）,頸段 8個(gè) 胸段 12個(gè) 腰段 5個(gè) 骶段 5個(gè) 尾段 1個(gè),頸神經(jīng) 8對(duì) 胸神經(jīng) 12對(duì) 腰神經(jīng) 5對(duì) 骶神經(jīng) 5對(duì) 尾神經(jīng) 1對(duì),脊 髓 節(jié) 段,.,末端變細(xì)，稱為脊髓圓錐， 向下延為終絲。 馬尾 若這段椎管內(nèi)長(zhǎng)腫瘤或椎間盤(pán)向后突出可壓迫馬尾神經(jīng)根，表現(xiàn)節(jié)段性癥狀。 蛛網(wǎng)膜下隙穿刺或麻醉術(shù) : L3 L4 、L4 L5,.,脊髓表面可見(jiàn)多條縱溝或裂,前正中裂 后正中溝 前外側(cè)溝 后外側(cè)溝 前根 后根,.,脊髓節(jié)段與椎骨序數(shù)的對(duì)應(yīng)關(guān)系 一般規(guī)律是： 脊髓上頸節(jié)（C14）=同序數(shù)椎骨體 ； 脊髓下頸節(jié)（C58）和上胸節(jié)(T14) - 高

3、 1 個(gè)椎骨 (- 1) 脊髓中胸節(jié)（T58) -高 2個(gè)椎骨體（-2） 脊髓下胸節(jié)（T912)-高 3個(gè)椎骨體 ( -3 ) 脊髓腰節(jié)約平對(duì)第 1012 胸椎； 骶、尾髓節(jié)約平對(duì)第 1 腰椎。,.,脊髓節(jié)段與椎骨序數(shù)對(duì)應(yīng)關(guān)系 脊髓節(jié)段 對(duì)應(yīng)椎骨 頸髓上部（C14） 同序數(shù)椎骨 頸髓下部（C58） 脊髓節(jié)段-1 胸髓上部（T14） 脊髓節(jié)段-1 胸髓中部（T58） 脊髓節(jié)段-2 胸髓下部（T912） 脊髓節(jié)段-3 腰髓(L) 平對(duì)第1012胸椎 骶、尾髓(S,Co) 平對(duì)第1腰椎,.,腰穿位置：L3-4 L4-5,.,脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu),1、灰質(zhì) 1）、前角（柱） 2）、后角（柱） 3）、中間帶,2

4、、白質(zhì) 1）、上行纖維束 、薄束、楔束 、脊髓丘腦束 2）、下行纖維束 、皮質(zhì)脊髓束 、紅核脊髓束,.,灰質(zhì) gray matter,前角(柱) anterior horn （ column ） 后角（柱） posterior horn （ column ） 中間帶intermediate zone 側(cè)角（柱） lateral horn （ column ） 灰質(zhì)前、后聯(lián)合anterior and posterior gray 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) reticular formation,.,后角,前角,側(cè)角,白質(zhì),灰質(zhì)連合,.,脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu) 脊髓由灰質(zhì)和白質(zhì)兩大部分組成。 在脊髓的橫切面上，中央有一細(xì)

5、小的中央管(內(nèi)含腦脊 液,此管向上通第 4 腦室,向下在脊髓圓錐內(nèi)擴(kuò)大成終 室。 40 歲以上的人中央管常閉塞 中央管周圍是“H” 形或蝴蝶形的灰質(zhì)，灰質(zhì)的外周是 白質(zhì)。,.,脊髓各節(jié)段中的內(nèi)部結(jié)構(gòu) 大致相同，但不同水平的切 面有所差異，表現(xiàn)在于： 1. 形態(tài)和大小不一; 2. 灰質(zhì)結(jié)構(gòu)和配布不同; 3. 灰質(zhì)和白質(zhì)量的相對(duì)比例不同.,.,.,傳導(dǎo)非意識(shí)性本體感覺(jué),.,脊髓小腦束的功能： 傳導(dǎo)下肢和軀干下部非意識(shí)性本體感覺(jué) 后束傳遞的信息可能與肢體個(gè)別肌的精細(xì)運(yùn) 動(dòng)和姿勢(shì)的協(xié)調(diào)有關(guān) 前束所傳遞的信息則與整個(gè)肢體的運(yùn)動(dòng)和姿 勢(shì)有關(guān)。,.,脊髓小腦后束 post. spinocerebellar

6、tract 位置：位于外側(cè)索周邊的后部。 行程：起自同側(cè)板層的背核，及對(duì)側(cè)背核經(jīng)白質(zhì)前連合交叉 來(lái)的少許纖維，上行經(jīng)小腦下腳終于小腦皮質(zhì)。 以此束僅見(jiàn)于 L 2 以上脊髓節(jié)段(背核位于胸髓和上腰髓) 功能：傳導(dǎo)下肢和軀干下部的本體感覺(jué)和皮膚的觸壓覺(jué)至小 腦, 與肢體個(gè)別肌的精細(xì)運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)的協(xié)調(diào)有關(guān) 損傷后表現(xiàn),.,位置：外側(cè)索周邊的前部,脊髓小腦后束的前方。 行程：起自起自腰骶膨大節(jié)段板層 V 層的外側(cè)部(相 當(dāng)于后角基底部和中間帶外側(cè)部)的神經(jīng)元,大部分經(jīng)白質(zhì) 前連合交叉至對(duì)側(cè),小部分在同側(cè)上行,經(jīng)小腦上腳進(jìn)入小 腦皮質(zhì) 功能：與整個(gè)肢體的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)協(xié)調(diào)有關(guān)。 損傷后表現(xiàn),脊髓小腦前束 an

7、t. spinocerebellar tract,.,薄束、楔束,位置：脊髓白質(zhì)后索,.,薄束與楔束 位于后索，上行止于延髓的薄束核 和楔束核。 分別傳導(dǎo)來(lái)自同側(cè)下半身和上半身的肌、腱、關(guān)節(jié)和皮膚的本體感覺(jué)和精細(xì)觸覺(jué)。 薄束 T5 以下 楔束 T4 以上 薄束在第5胸節(jié)以下占據(jù)后索的全部，在胸4以上只占據(jù)后索的內(nèi)側(cè)部，楔束位于后索的外側(cè)部。 定位：由內(nèi)向外：骶、腰、胸、頸。,.,薄束、楔束,走行以及傳導(dǎo)的沖動(dòng)：,軀干、四肢本體覺(jué) 和皮膚的精細(xì)觸覺(jué),.,脊髓丘腦束,位置：脊髓白質(zhì)后索,.,軀干、四肢皮膚溫、痛、粗觸覺(jué),脊髓丘腦束,1、位置：脊髓白質(zhì)后索 2、走行以及傳導(dǎo)的沖動(dòng),.,脊髓丘腦側(cè)束

8、lat. spinothalamic tract,位置：外側(cè)索的前半部，脊髓小腦前束的深部。 行程：起自對(duì)側(cè)后角固有核,上升12節(jié)經(jīng)白質(zhì)前連 合交叉, 終止于丘腦。 功能：傳導(dǎo)后根細(xì)纖維傳入的痛、溫覺(jué)信息。 損傷后表現(xiàn)：對(duì)側(cè)傷面水平12節(jié)以下痛溫覺(jué)障礙。,.,脊髓丘腦前束 ant. spinothalamic tract,位置： 位于前索，脊髓丘腦側(cè)束的前內(nèi)側(cè)。 行程： 起自對(duì)側(cè)的后角固有核,經(jīng)白質(zhì)前連合交叉,終止于丘腦 功能：傳導(dǎo)后根粗纖維傳入的粗觸、壓覺(jué)信息，據(jù)認(rèn)為癢覺(jué)也 由此束傳導(dǎo)。 損傷后表現(xiàn):一側(cè)脊髓丘腦束損傷時(shí),對(duì)側(cè)損傷平面 l2 節(jié)以下的區(qū)域出現(xiàn)痛、溫覺(jué)的減退或消失。,.,下行纖

9、維束，又稱運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束。,薄束,楔束,皮質(zhì)脊髓側(cè)束,紅核脊髓束,皮質(zhì)脊髓前束,脊髓小腦后束,脊髓小腦前束,脊髓丘腦側(cè)束,脊髓丘腦前束,前庭脊髓束,.,皮質(zhì)脊髓束,支配軀干、四肢骨骼肌的隨意運(yùn)動(dòng),.,起源于大腦皮質(zhì)中央前回和中央 旁小葉的前部的錐體細(xì)胞。 大部分纖維在錐體交叉處交叉， 至對(duì)側(cè)脊髓側(cè)索，稱皮質(zhì)脊髓側(cè)束； 少量未交叉的纖維在同側(cè)脊髓的前 索下行，稱皮質(zhì)脊髓前束。,皮質(zhì)脊髓束 corticospinal tract,.,皮質(zhì)脊髓束,上、下肢骨骼肌肉,支配軀干、四肢骨骼肌的隨意運(yùn)動(dòng),.,皮質(zhì)脊髓側(cè)束： 在脊髓外側(cè)索后部下行，達(dá)骶髓（約S4），逐漸終于同側(cè)灰質(zhì)板層-，來(lái)自額葉的纖維可以直接與

10、外側(cè)群的前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（主要是支配肢體遠(yuǎn)端小肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元）相突觸。 纖維排列由內(nèi)向外：頸、胸、腰、骶。 皮質(zhì)脊髓前束： 在前索最內(nèi)側(cè)下行，大多數(shù)纖維經(jīng)白質(zhì)前連合交叉終于對(duì)側(cè)前角細(xì)胞，部分纖維始終不交叉而終止于同側(cè)前角細(xì)胞。此束僅存在于脊髓中胸部以上。,.,支配上、下肢的前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元只接受對(duì)側(cè)半球來(lái)的纖維，而支配軀干肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元接受雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束的支配。 當(dāng)脊髓一側(cè)的皮質(zhì)脊髓束損傷后，出現(xiàn)同側(cè)損傷平面以下的肢體骨骼肌痙攣性癱瘓（肌張力增高、腱反射亢進(jìn)等，也稱硬癱），而軀干肌不癱瘓。,.,各傳導(dǎo)束纖維的局部定位排列,當(dāng)脊髓受損時(shí)，會(huì)引起各種傳導(dǎo)束的功能障礙。臨床上，對(duì)脊髓疾病診斷意義最大的

11、是錐體束(皮質(zhì)脊髓束)、脊髓丘腦側(cè)束和薄束、楔束。,.,脊髓的功能： 傳導(dǎo) 反射 （一）脊髓反射 按參與反射的神經(jīng)元（突觸）數(shù)目分： 單突觸反射最簡(jiǎn)單的反射弧 組成：一個(gè)傳入神經(jīng)元，一個(gè)傳出神經(jīng)元 局限于一個(gè)或相鄰的一個(gè)脊髓節(jié)內(nèi)，為節(jié)段內(nèi)反射。 多突觸反射：反射弧有兩個(gè)以上神經(jīng)元， 其軸突在固有束內(nèi)上、下行數(shù)個(gè)脊髓節(jié)后，終于前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，為節(jié)段間反射 按效應(yīng)分： 軀體反射骨骼肌的反射活動(dòng) 牽張反射、屈曲反射、淺反射等 內(nèi)臟反射軀體內(nèi)臟反射、內(nèi)臟內(nèi)臟反射和內(nèi)臟軀體反射， 豎毛反射、膀胱排尿反射、直腸排便反射等,.,1、牽張反射 屬于單突觸反射，包括深反射和肌張力反射。,肌肉、肌腱,脊神經(jīng)后根,

12、-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,脊神經(jīng)前根,肌肉收縮,深反射（腱反射）,.,2、屈曲反射,皮膚,脊神經(jīng)后根,后角,中間神經(jīng)元,-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,肌肉收縮,脊神經(jīng)前根,是一種保護(hù)性反射，屬于多突觸反射。 屈曲反射徑路至少要有3個(gè)神經(jīng)元參加，即皮膚的信息經(jīng)后根傳入脊髓后角，再經(jīng)中間神經(jīng)元傳遞給前角的-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮，引起骨骼肌收縮。由于肢體收縮要涉及成群的肌肉，故受到興奮的-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元常常是多節(jié)段的。,.,3、淺反射 刺激皮膚后引起的相應(yīng)肌肉反射性的收縮，常見(jiàn)的有腹壁反射、提睪反射、跖反射 有人認(rèn)為，淺反射有長(zhǎng)短兩個(gè)反射弧。短反射弧的中樞位于脊髓內(nèi)，長(zhǎng)反射的中樞可達(dá)大腦皮質(zhì)。因此，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷時(shí)，腹壁

13、反射或提睪反射等會(huì)減弱或消失。,.,脊髓損害引起兩下肢或四肢弛緩性癱瘓 脊髓是腦和脊神經(jīng)之間運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)的連結(jié)樞紐，也是各種脊髓反射的中樞 脊髓損害將引起受損節(jié)段以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能的障礙，以及各種脊髓反射的改變。,Christopher Reeve 克里斯托弗里夫,.,主要脊髓損傷綜合征 脊髓灰質(zhì)炎,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害引起弛緩性癱瘓,.,脊髓全橫斷性損害 常見(jiàn)于脊髓急性病變，如急性脊髓炎(acute myelopathy)、急性脊髓外傷、脊髓慢性損害(如脊髓腫瘤晚期)等。,脊髓橫斷性損害引起雙下肢截癱或四肢癱。 初期均有脊髓休克(spinal shock)癥狀、損害

14、平面以下肢體弛緩性癱瘓，肌張力低，腱反射減弱或消失，病理反射不能引出，尿潴留。休克期一般持續(xù)34周，以后逐漸轉(zhuǎn)為痙攣性癱瘓，包括肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射出現(xiàn)及反射性排尿(尿失禁)。 脊髓慢性損害(如脊髓腫瘤的晚期)也出現(xiàn)脊髓橫斷性損害，引起截癱或四肢癱，但無(wú)脊髓休克癥狀。 脊髓不同節(jié)段損害引起的癱瘓各有特點(diǎn),.,Brown-Sequard 綜合征 常見(jiàn)于脊髓的髓外硬膜內(nèi)占位性病變，如神經(jīng)鞘膜瘤，先從一側(cè)壓迫脊髓；也可見(jiàn)于脊髓刃器損傷,.,脊髓半橫斷 布朗-色夸綜合征 Brown-Sequard syndrome 損傷同側(cè)平面以下位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)和 精細(xì)觸覺(jué)喪失薄束、楔束受損 同側(cè)肢體上單位癱（硬癱）皮質(zhì) 脊髓束受損 對(duì)側(cè)身體損傷平面1、2節(jié)段以下的痛、 溫覺(jué)喪失脊髓丘腦側(cè)束受損 同側(cè)相應(yīng)節(jié)段的下單位癱前角運(yùn)動(dòng) 神經(jīng)元受損 同側(cè)肢體早期發(fā)紅、發(fā)熱，后期發(fā)紺、 發(fā)冷、泌汗障礙內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)束受損,.,脊髓空洞癥,中央管周圍灰質(zhì)病變(如脊髓空洞癥或脊髓內(nèi)腫瘤)常侵犯了白質(zhì)前連合，則阻斷了脊髓丘腦束在此交叉的纖維，若病變區(qū)發(fā)生在頸膨大，則主要為兩側(cè)上肢出現(xiàn)痛、溫覺(jué)喪失，而觸覺(jué)存在(因后索未受損傷)。這種現(xiàn)象稱為感覺(jué)分離,.,病例,患者：女性 5歲 在一次 高發(fā)燒后發(fā)現(xiàn)左下肢不能活。,查