2017 年慢性病管理工作計劃 隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件 的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。 一、工作目標(biāo) 1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。 2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。 3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 4、以我院為核心，村衛(wèi)生 室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。 5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。 6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。 二、建檔工作目標(biāo) 1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到 90%以上 ; 2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記 錄。 三、實施計劃 建立慢病工作制度 ;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。 1、高血壓、糖尿病的檢出 利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。 2、高血壓、糖尿病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。 3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)高血壓防治基層實用規(guī)范的要求進(jìn)行臨床評 估，實行分級管理和隨訪，并填寫基層高血壓患者管理卡。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓防治基層實用規(guī)范中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室 (站 )繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。 4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫基層糖尿病患者管理卡。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時， 及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室 (站 )繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。 高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù) 1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。 按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。 2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù) 對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危 險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。 基層一般人群的健康促進(jìn) 根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。 1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每 2 月更換 1 次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。 2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。 3、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測血壓、血糖活動。 四、培訓(xùn) 按照高血壓防治基層實用規(guī)范、中國高血壓防治指南、中國糖尿病防治指南對村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。 五、評估 1、過程評估 高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況， 35 歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。 2、效果評估 高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。 六、督導(dǎo)和考核 1、我院負(fù)責(zé)對轄 區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室 (站 )督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。 2、各村衛(wèi)生室 (站 )要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。 2017 年慢性病管理工作計劃 為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范及上級有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃： 一、 居民健康檔案管理 1、 摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。 2、 為轄區(qū)內(nèi) 居民建立健康檔案，在 20建檔率 30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成 80%，力爭 100%。 3、 通過建檔，掌握 036 個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、 2 型糖尿病、重性精神病以及 65 歲以上老年人基數(shù)，并實行分類指導(dǎo)和管理。 4、 按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。 二、 65 歲以上老年人健康管理 1、 摸清轄區(qū)內(nèi) 65 歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。 2、 為 65 歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄。 3、 為 65 歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi) 血糖化驗，并做好記錄。 4、 通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達(dá)到 95%以上，力爭 100%，并達(dá)到規(guī)范化管理。 二、高血壓病患者健康管理 1、 建立 35 歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求 35 歲以上人群首診測血壓比例達(dá)到 95%以上。 2、 建立 35 歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達(dá)到 95%以上，力爭 100%。 3、 對 35 歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗。 4、 對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪 ，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。 5、 認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識，合理對患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。 6、 按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。 三、 2 型糖尿病患者健康管理 1、 摸清和掌握轄區(qū)內(nèi) 2 型糖尿病患者的基數(shù)。 2、 建立 2 型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達(dá)到 95%以上，力爭 100%。 3、 對 2 型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗。 4、 對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患 者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。 5、 按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。 四、重性精神病患者健康管理 1、 摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù)，并登記造冊上報匯總。