.,1,心臟瓣膜病,（主動(dòng)脈瓣疾?。?.,2,主動(dòng)脈疾病,主動(dòng)脈瓣狹窄（Aortic stenosis AS)病因和病理1、風(fēng)心?。喊昴そ唤缣幷尺B融合、瓣 葉纖維化僵硬、鈣化、攣縮畸形多 為聯(lián)合病變。2、先天性畸形：先天性二葉瓣畸形導(dǎo) 致狹窄，易并發(fā)感染。3、退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄,.,3,退行性老年鈣化性主動(dòng)脈病變風(fēng)心病(RHD),.,4,病理生理1、主動(dòng)脈瓣口SA3.0cm2，1.0cm2左室 收 縮壓明顯, 跨瓣壓差顯著，壓力負(fù)荷 。2、慢性AS左室壓力負(fù)荷代償性室壁 向心性肥厚以平衡左室收縮壓維持室 壁應(yīng)力正常、排血量正常。3、左室肥厚順應(yīng)性左室舒張末壓 左房后負(fù)荷左房收縮力 左房肥 厚。4、失代償時(shí)左室舒張末容量室壁應(yīng)力 、心肌缺血、纖維化左心功能衰竭。,.,5,嚴(yán)重AS引起心肌缺血的原因：1、左室壁增厚，心室收縮壓射血時(shí) 間延長，心肌耗氧2、左室肥厚，毛細(xì)血管密度減少。3、左室舒張期內(nèi)壓壓迫心內(nèi)膜下冠 狀動(dòng)脈4、左心室末壓，致舒張期主動(dòng)脈、 左室壓差，冠狀動(dòng)脈灌注降低 。,.,6,臨床表現(xiàn) 一、癥狀(三聯(lián)征) 1、呼吸困難：勞力性或夜間陣發(fā)性 2、心絞痛：勞力性 3、暈厥：運(yùn)動(dòng)多見，休息也可發(fā)生 體循環(huán)動(dòng)脈壓，腦循環(huán)，腦 缺血。,.,7,暈厥機(jī)理1、運(yùn)動(dòng)后周圍血管擴(kuò)張，CO限制2、運(yùn)動(dòng)后心肌缺血加重，CO3、運(yùn)動(dòng)時(shí)左室收縮壓急劇，激活室內(nèi)壓力 感受器通過迷走神經(jīng)傳入纖維興奮血管減 壓反應(yīng)，外周血管阻力4、運(yùn)動(dòng)后突然體循環(huán)靜脈回流減少，心室充 盈，左室CO 5、休息時(shí)暈厥主要是心律失常（Af、 AVB、 Vf）導(dǎo)致CO ,.,8,體征一、心音：第一心音正常，第二心音常為 單一，有時(shí)聞及心音分裂或第四心 音；二、收縮期噴射性雜音：雜音為吹風(fēng)樣粗 糙遞增遞減型，主動(dòng)脈第一、第二 聽診區(qū)最響，向頸部傳導(dǎo)，伴震顫， 左心衰竭雜音減弱或消失；三、其他：脈搏呈細(xì)遲脈（動(dòng)脈脈搏上升 緩慢，細(xì)小而持久），收縮壓和脈壓 均下降。,.,9,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1、 X線：左室、左房可增大 2、心電圖：左室肥厚伴STT改變和 左心房增大，AVB、Af 3、超聲心動(dòng)圖：二維超聲探測主動(dòng) 脈瓣敏感 4、心導(dǎo)管檢查：計(jì)算壓力差（左心 室、主動(dòng)脈收縮期壓差），平均壓 差50mmHg，或峰壓差70mmHg 為重度狹窄。 檢查都有局限性檢查,.,10,診斷和鑒別診斷 1、診斷：臨床癥狀、心臟雜音、超 聲心動(dòng)圖；單純AS，1625歲， 以先天性二葉瓣鈣化可能性大； 65歲，以退行性老年鈣化性多見。 2、鑒別診斷： 雜音：應(yīng)與二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣 關(guān)閉不全、室間隔缺損，左心室流出道 梗阻的疾病鑒別（先天性主動(dòng)脈瓣上、 下狹窄，HCM）。,.,11, 并發(fā)癥 1、心律失常：Af（低血壓、暈厥、肺 水腫）、AVB、室性期前收縮； 2、心臟性猝死：是指急性癥狀后1（24h） 小時(shí)內(nèi)發(fā)生的意識驟然喪失為特征心臟 原因的自然死亡； 3、感染性心內(nèi)膜炎； 4、體循環(huán)栓塞； 5、心力衰竭； 6、胃腸道出血：退行性老年鈣化性多見,.,12,治療 內(nèi)科治療：1、抗感染：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱；2、癥狀輕的動(dòng)態(tài)監(jiān)測狹窄程度，避免劇烈 活動(dòng)3、抗心律失常治療：避免發(fā)生Af，及時(shí)發(fā) 現(xiàn)及時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)4、抗心絞痛治療5、心力衰竭的治療：禁止使用動(dòng)脈擴(kuò)張劑 -blocker,.,13,外科治療：一、人工瓣膜置換術(shù)： 指征：a、重度狹窄伴心絞痛、跨瓣 差 50mmHg、暈厥、心力衰竭者或 心臟進(jìn)行性增大；b、兒童和青少年 的先天性主動(dòng)脈狹窄無癥狀者在直視 下行瓣 膜交界處分離。二、導(dǎo)管：經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形 術(shù)，適用高齡、手術(shù)高危患者、有 心力衰竭者， 結(jié)果不滿意。,.,14,經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)適應(yīng)征： 嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄的心源性休克 嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄因心力衰竭極高危 手術(shù)者。嚴(yán)重狹窄的妊娠婦女嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄拒絕手術(shù),.,15,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（Aortic incompetence AI),.,16, 病因和生理 主動(dòng)脈瓣或/和主動(dòng)脈根部疾病。一、急性1、感染性心內(nèi)膜炎致主動(dòng)脈瓣穿孔或 瓣周膿腫2、創(chuàng)傷：瓣葉破損、脫垂3、主動(dòng)脈夾層：血腫使瓣環(huán)擴(kuò)大4、人工瓣撕裂,.,17,二、慢性 1、主動(dòng)脈瓣葉疾病風(fēng)心?。杭s2/3為風(fēng)心病，多有二尖瓣；感染性心內(nèi)膜炎：為單純AI常見病因。先天性畸形：二葉主動(dòng)脈瓣室缺時(shí) 無冠瓣失去支持。主動(dòng)脈瓣粘液樣變性：致瓣葉脫垂或合 并主動(dòng)脈根部中層囊性壞死；強(qiáng)直性脊柱炎：瓣葉基底部和遠(yuǎn)端邊緣 增厚伴瓣葉縮短。,.,18,2、主動(dòng)脈根部擴(kuò)張：瓣環(huán)擴(kuò)大。 、梅毒性主動(dòng)脈炎： 、馬凡綜合征（Marfan綜合征）：為 遺傳性結(jié)締組織病，常伴有MVP；只有 升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張而無其他表現(xiàn)稱綜合 征頓挫型。強(qiáng)直性脊柱炎：升主動(dòng)脈彌漫性擴(kuò)張?zhí)匕l(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張嚴(yán)重高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致升主動(dòng) 脈瘤。,.,19,病理生理一、急性：左心室舒張時(shí)，主A 、左心 房血液匯入左心室，左心室容量負(fù) 荷明顯增加，左室舒張壓急劇升 高，左房壓升高，肺瘀血、水腫。 舒張?jiān)缙?，左室壓很快升高，超過 左房壓時(shí)，二尖瓣提前關(guān)閉，有利 于防止左房壓過高和肺水腫發(fā)生。 心排血量減少。,.,20,（二）慢性：1、左心室舒張末容量增加，使總的 CO增加。2、左室擴(kuò)張，容量負(fù)荷增加但舒張末 壓不增加。3、心室重量增加左室壁厚度與心腔半 徑比例不變，室壁應(yīng)力正常。,.,21,4、運(yùn)動(dòng)時(shí)，外周阻力下降HR 伴 舒張期縮短，反流減輕。5、失代償后，心室收縮，收縮力 降低，左心衰竭發(fā)生。6、最終，心肌重量增加，氧耗量 增大、主 A舒張壓降低，冠脈 血流減少，心肌缺血，促使左 室收縮功能 。,.,22,臨床表現(xiàn)： 一、癥狀：1、急性：輕者無癥狀，重者左心衰 竭，低血壓。2、慢性：多無癥狀，可有心悸，心前 區(qū)不適，頭痛，晚期左心衰竭表 現(xiàn)，也可有心絞痛、頭暈，暈厥。,.,23,二、體征：（一）急性： 脈壓增大，心動(dòng)過速。第一心 音減弱或消失，P2亢進(jìn)，第三心音常 見。出現(xiàn)AustinFlint雜音。 （二）慢性： 1、血管：脈壓，周圍血管征：點(diǎn)頭征 （De Museet征），水沖脈，股動(dòng)脈槍 擊音（Traube征）、毛細(xì)血管搏動(dòng) 征、 股動(dòng)脈雙期雜音（Duroziez 征）。,.,24,2、心尖搏動(dòng)：左下移位，抬舉性搏動(dòng)3、心音：A2減弱或缺如，第二心音多 為單一音，S3。4、心臟雜音：第二心音后出現(xiàn)的舒張?jiān)?期的嘆氣樣遞減型雜音，坐位前傾、 深呼氣增強(qiáng)。輕度返流時(shí)雜音為舒 張?jiān)缙?，音調(diào)高。 中、重度返流 時(shí)，全舒張期，雜音粗糙。 MVP 撕裂穿孔時(shí)，雜音為樂音性。區(qū)別： Graham Steell ： OS 、S1亢 進(jìn)、心尖舒張期震顫,.,25,雜音位置：1、主動(dòng)脈瓣損害,胸骨左中下緣。2、升主動(dòng)脈擴(kuò)張引起，胸骨右上緣。3、老年人心尖區(qū)最響。4、重度返流心尖區(qū)還可聽到舒張中晚 期隆隆樣雜音（AustinFlint雜 音）,.,26,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：1.Xray ：急性：心臟大小正常，肺淤血 水腫征。慢性：LV 、LA 。主動(dòng)脈 擴(kuò)張，嚴(yán)重的瘤樣擴(kuò)張，提示Marfan或主 動(dòng)脈夾層，肺淤血征象。2.EKG：竇速和非特異性STT改變，LV肥 厚勞累。3.UCG： M超示舒張期二尖瓣前葉或室間隔 纖細(xì)撲動(dòng)，可靠診斷征象. 急性者可見二 尖瓣期前關(guān)閉，主動(dòng)脈瓣纖細(xì)撲動(dòng)，為瓣 葉破裂的特征。,.,27,4.放射性核素心室造影：測定左心室收 縮，舒張末容量，射血量數(shù)，判斷左 室功能。5.MRI：診斷主動(dòng)脈疾病準(zhǔn)確率極高。6.主動(dòng)脈造影：外科術(shù)前選擇。,.,28,診斷和鑒別診斷：1、根據(jù)舒張期雜音伴周圍血管征可確 診。超聲心動(dòng)圖有助確診。2、主動(dòng)脈瓣舒張?jiān)缙陔s音應(yīng)與Graham Steell雜音鑒別。嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、 肺動(dòng)脈擴(kuò)張所致相對肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉 不全，常伴肺動(dòng)脈高壓征，P2亢 進(jìn)。,.,29,并發(fā)癥：1、心力衰竭：晚期2、SBE：常見3、心律失常：室性4、猝死：少見,.,30,治療：一、急性： 1、內(nèi)科治療：為外科手術(shù)前做準(zhǔn) 備，降低肺靜脈壓，增加心肌收縮 力，穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。（1）一般治療：臥床，吸氧，低鹽飲 食，生命體征的監(jiān)測。（2）藥物治療：SNP，利尿劑，正性 肌力藥物。,.,31,手術(shù)治療適應(yīng)癥：（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)重肺水 腫。（2）主動(dòng)脈夾層分離致輕、中度返 流。（3）SBE（4）創(chuàng)傷性（5）人工瓣膜撕裂穿孔（6）真菌性心內(nèi)膜炎,.,32,二、慢性： 1、內(nèi)科治療：（1）預(yù)防感染：預(yù)防亞心、風(fēng)濕活動(dòng)（2）梅毒控制。（3）舒張壓90mmHg 應(yīng)用降壓藥。（4）輕者限制重體力活動(dòng)。應(yīng)用ACEI。（5）CHF,ACEI、利尿劑、洋地黃（6）心絞痛，NTG（7）控制心律失常，Af（8）有感染及早控制感染,.,33,2.外科治療： 手術(shù)適應(yīng)征： （1）有癥狀和左心功能不全 （2）雖無癥狀但左心室功能低下，左 心室末容量進(jìn)行性增加，靜息時(shí) 射血分?jǐn)?shù) 降低 （3）有癥狀而左心功能正常先內(nèi)科治 療無效時(shí),.,34,手術(shù)禁忌征： 1、 LVEF0.150.20 2、 LVEDD（左室舒張末內(nèi)徑 80mm） 3、 LVEDI（左室舒張末容量指數(shù) 300ml /m2.）,.,35,預(yù)后 急性AI不手術(shù)，死亡率很高（急性左心衰）,.,36,三尖瓣狹窄（tricuspid stenosis TS),.,37,病理生理 舒張期跨瓣差1.9mmHg提示TS， 5mmHg，出現(xiàn)體循環(huán)障礙，右心衰 臨床表現(xiàn)雜音弱、短 Xray右房緣距中線距離5mm EKGP 0.25mv，右房大 手術(shù)指征跨瓣差5mmHg，瓣口面 積2.0cm2，效果不理想,.,38,三尖瓣