外科學(xué),1,創(chuàng) 傷,肖 南第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院,2,知識要點(diǎn)和重點(diǎn),創(chuàng)傷分類創(chuàng)傷診斷 傷情判斷，初步檢查，進(jìn)一步檢查創(chuàng)傷處理 急救技術(shù)，救治程序，開放傷處理，清創(chuàng)術(shù)火器傷處理原則,第9章 創(chuàng)傷,3,第一節(jié) 創(chuàng)傷概論,第9章 創(chuàng)傷,4,創(chuàng)傷分類,按致傷因素： 燒傷 （熱力作用） 冷傷 （冷作用） 擠壓傷 （機(jī)械壓迫） 刃器傷 （機(jī)械作用） 火器傷 （火器作用） 沖擊傷 （沖擊波作用） 核放射傷（射線作用） 毒劑傷 （化學(xué)作用） 化學(xué)作用 復(fù)合傷 （多因素作用） 多因素作用,物理作用,注：燒傷有時(shí)也可由化學(xué)作用引起，如酸、堿燒傷,第9章 創(chuàng)傷,5,按受傷部位： 顱腦傷 頜面部傷 頸部傷 胸(背)部傷 腹(腰)部傷 骨盆傷 脊柱脊髓傷 四肢傷 多發(fā)傷,創(chuàng)傷分類,一：頭部；二：頸部；三：脊柱；四：胸背部；五：腹腰部；六：骨盆部；七：上肢；八：下肢顱腦、頜面、頸部也通常合并為頭頸部,第9章 創(chuàng)傷,6,按傷后皮膚完整性： 閉合傷挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、 關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折、 閉合性內(nèi)臟傷等。 開放傷擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷按傷情輕重：輕、中、重傷,創(chuàng)傷分類,第9章 創(chuàng)傷,7,根據(jù)傷口（傷道）情況可分為： 切線傷：體表切線方向溝槽傷道 貫通傷：有入口和出口 盲管傷：有入口無出口（也稱穿透傷） 反跳傷：入口和出口集中于一點(diǎn),第9章 創(chuàng)傷,8,總分 020分；03分，輕傷；420分，重傷,9分，輕或中度傷；1016分，重傷；17分，極重傷,第9章 創(chuàng)傷,9,創(chuàng)傷病理,局部反應(yīng)：炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)：非特異性應(yīng)激反應(yīng)傷口愈合： 一期愈合清潔傷口的愈合 二期愈合感染傷口的愈合,第9章 創(chuàng)傷,10,一期愈合傷口（疤痕組織少，多見于清潔傷口愈合）,二期愈合傷口（特點(diǎn)是疤痕組織多，多見于感染傷口愈合）,第9章 創(chuàng)傷,11,創(chuàng)傷并發(fā)癥 感染 休克 脂肪栓塞綜合征 應(yīng)激性潰瘍 凝血功能障礙 器官功能障礙,嚴(yán)重創(chuàng)傷如出現(xiàn)凝血功能異常、低體溫、酸中毒（死亡三聯(lián)征），則預(yù)后不良，應(yīng)積極防治,第9章 創(chuàng)傷,12,第二節(jié) 創(chuàng)傷的診斷與治療,第9章 創(chuàng)傷,13,創(chuàng)傷的診斷,受傷史 受傷情況: 致傷原因 受傷的時(shí)間和地點(diǎn) 受傷時(shí)的體位 傷后表現(xiàn)及其演變過程 傷前情況,第9章 創(chuàng)傷,14,體格檢查 初步檢查:呼吸、脈搏、血壓、體溫、意識狀態(tài)、 面容、體位姿勢等 詳細(xì)檢查:CRASHPLAN檢診程序 心臟(A)、呼吸(R)、腹部(A)、脊柱(S)、 頭部(H)、骨盆(P)、肢體(L)、動(dòng)脈(A)、 神經(jīng)(N) 傷口檢查:傷口形狀、大小、邊緣、深度及污染情 況、出血的性狀、外露組織、異物存留 傷道位置,入口和出口，,創(chuàng)傷的診斷,第9章 創(chuàng)傷,15,輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查: 常規(guī)檢查，電解質(zhì)檢查 穿刺和導(dǎo)管檢查 影像學(xué)檢查: X線平片，MRI，CT,創(chuàng)傷的診斷,第9章 創(chuàng)傷,16,創(chuàng)傷檢查的注意事項(xiàng) 首先搶救危重情況(窒息、大出血、心搏驟停等) 檢查步驟盡量簡捷，勿因檢查而加重?fù)p傷 重視癥狀明顯的部位 接收批量傷員時(shí)，不可忽視異常安靜的患者 密切觀察，爭取盡早確診,創(chuàng)傷的診斷,第9章 創(chuàng)傷,17,創(chuàng)傷的處理,急救 復(fù)蘇：用于心跳、呼吸驟停時(shí),胸外心臟按壓一手掌根部置于傷員胸骨中、下1/3交界處，另一手掌呈直角交叉壓于其上；前臂與傷員胸部垂直，以上身前傾的力量向脊柱方向按壓。速度為每分鐘100次，按壓/松開時(shí)間1：1，每按壓30次，行人工呼吸2次。必要時(shí)行電擊除顫。,第9章 創(chuàng)傷,18,口對口人工呼吸,簡易呼吸器人工呼吸,第9章 創(chuàng)傷,19,通氣,呼吸道阻塞原因異物阻塞：多見于頜面部及頸部傷血腫壓迫：多見于頸部血管傷氣管受損：多見于頸部傷傷員昏迷：多見于顱腦傷喉及氣道黏膜水腫：多見于吸入性燒傷肺出血或支氣管損傷：多見于肺爆震傷,第9章 創(chuàng)傷,20,提頦法通氣,托下頜法通氣,口咽通氣管通氣,第9章 創(chuàng)傷,21,喉罩通氣,環(huán)甲膜穿刺通氣,第9章 創(chuàng)傷,22,環(huán)甲膜切開通氣,第9章 創(chuàng)傷,23,本視頻來自第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所戰(zhàn)傷自救互救,第9章 創(chuàng)傷,24,止血,指壓止血法（用于動(dòng)脈出血的臨時(shí)止血）,第9章 創(chuàng)傷,25,橡皮止血帶止血法,絞棒止血法,注意：止血帶須置傷口近心端止血帶下應(yīng)墊以襯墊以止住出血為度，不宜扎或絞得過緊應(yīng)注明使用時(shí)間使用時(shí)間不宜超過5小時(shí),第9章 創(chuàng)傷,26,止血帶（視頻）請移至網(wǎng)絡(luò)增值服務(wù)平臺觀看此視頻本視頻來自第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所戰(zhàn)傷自救互救,第9章 創(chuàng)傷,27,包扎,三角巾頭部包扎法,三角巾風(fēng)帽式包扎法,第9章 創(chuàng)傷,28,三角巾胸(背)包扎法,三角巾腹部包扎法,第9章 創(chuàng)傷,29,三角巾手部包扎法,第9章 創(chuàng)傷,三角巾上肢懸吊包扎法,30,繃帶回返包扎法,繃帶螺旋反折包扎法,第9章 創(chuàng)傷,31,腦組織及腹腔臟器脫出包扎法,第9章 創(chuàng)傷,32,固定,卷式可塑性夾板固定方法（該方法一般作為現(xiàn)場臨時(shí)固定，到達(dá)醫(yī)院后應(yīng)改用制式固定）,第9章 創(chuàng)傷,33,前臂夾板固定法,上臂夾板固定法,下腿固定于健肢,小腿夾板固定,第9章 創(chuàng)傷,34,股骨骨折夾板固定法,骨盆骨折簡易固定法,第9章 創(chuàng)傷,35,固定范圍示意圖(圓點(diǎn)代表傷處，條形部位代表應(yīng)固定的范圍),第9章 創(chuàng)傷,36,固定（視頻）請移至網(wǎng)絡(luò)增值服務(wù)平臺觀看此視頻本視頻來自第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所戰(zhàn)傷自救互救,第9章 創(chuàng)傷,37,搬運(yùn),單人搬運(yùn),第9章 創(chuàng)傷,38,單人搬運(yùn),第9章 創(chuàng)傷,39,雙人搬運(yùn),第9章 創(chuàng)傷,40,進(jìn)一步救治 判斷傷情: 致命性創(chuàng)傷，手術(shù)治療 平穩(wěn)傷員，觀察或復(fù)蘇，作好手術(shù)準(zhǔn)備 潛在性創(chuàng)傷，密切觀察，進(jìn)一步檢查 呼吸支持: 胸腔穿刺排氣或閉式引流；供氧 循環(huán)支持: 積極抗休克,創(chuàng)傷的處理,第9章 創(chuàng)傷,41,鎮(zhèn)靜止痛：哌替啶75100mg 或 鹽酸嗎啡510mg防治感染：破傷風(fēng)抗毒素， 抗生素密切觀察：監(jiān)測和進(jìn)一步檢查支持治療：維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 營養(yǎng)支持,創(chuàng)傷的處理,第9章 創(chuàng)傷,42,迅速評估傷情,通氣、心肺復(fù)蘇、止血等,了解受傷史，分析受傷情況，仔細(xì)體格檢查,實(shí)施各種診斷性穿刺或必要的輔助檢查,確定性治療,有無威脅生命的緊急情況,有,無,創(chuàng)傷的處理,急救程序,第9章 創(chuàng)傷,43,傷員分類,輕度傷,歸隊(duì),中、重度傷,必要的緊急救治，穩(wěn)定傷情,后送,進(jìn)一步分類,急救或確定性治療,現(xiàn)場,醫(yī)院,批量傷員的救治,第9章 創(chuàng)傷,44,軟組織閉合性創(chuàng)傷的治療 臨床表現(xiàn): 局部疼痛、腫脹、觸痛，或有皮膚發(fā)紅 繼而轉(zhuǎn)為皮下青紫瘀斑 治療：常用物理療法（初期局部冷敷，后期熱敷或理療） 挫傷后有血腫形成時(shí)，可加壓包扎 強(qiáng)大暴力所致挫傷，檢查深部組織器官有無損傷 閉合性骨折和脫位應(yīng)予以復(fù)位后固定制動(dòng) 重要部位閉合性創(chuàng)傷，須仔細(xì)檢查診斷、治療,創(chuàng)傷的處理,第9章 創(chuàng)傷,45,開放性創(chuàng)傷的處理 清潔傷口: 無菌手術(shù)切口，可以直接縫合 污染傷口: 細(xì)菌污染但尚未構(gòu)成感染 清創(chuàng)后一期縫合或二期縫合 感染傷口：傷口已發(fā)生感染 先引流，再作其他處理,創(chuàng)傷的處理,第9章 創(chuàng)傷,46,清創(chuàng)術(shù) 時(shí)機(jī)：傷后68小時(shí)內(nèi) 越早越好 步驟：,創(chuàng)傷的處理,先用無菌敷料覆蓋傷口，清洗周圍皮膚，取出明顯可見的異物、血塊及脫落的組織碎片，常規(guī)消毒鋪巾,第9章 創(chuàng)傷,47, 沿原傷口切除創(chuàng)緣皮膚12mm，必要時(shí)可擴(kuò)大 注意：肢體部位應(yīng)沿縱軸切開 經(jīng)關(guān)節(jié)的切口應(yīng)作S形切開,第9章 創(chuàng)傷,48, 切開深筋膜,切除失活組織， 清除血腫、凝血塊和異物，對損傷的肌腱和神經(jīng)可酌情進(jìn)行修復(fù)或僅用周圍組織掩蓋,第9章 創(chuàng)傷,49, 取出游離污染的碎骨片 注意：與骨膜相連的大骨片應(yīng)保留,第9章 創(chuàng)傷,50,徹底止血后，用生理鹽水反復(fù)沖洗傷腔，污染重者可用3%過氧化氫溶液清洗后再以生理鹽水沖洗,第9章 創(chuàng)傷,51,骨折對位,縫合筋膜,注意：這兩項(xiàng)措施主要用于平時(shí)創(chuàng)傷清創(chuàng),第9章 創(chuàng)傷,52, 縫合傷口，并置引流條 注意：此方法僅適于平時(shí)創(chuàng)傷清創(chuàng) 如傷口張力大，可行減張縫合,第9章 創(chuàng)傷,53,戰(zhàn)傷傷口不行一期縫合，可用疏松填塞或/和放置引流條（注意：頭、手、面和會(huì)陰部傷口可行一期縫合）,第9章 創(chuàng)傷,54,第三節(jié) 戰(zhàn)傷救治原則,第9章 創(chuàng)傷,55,戰(zhàn)傷救治的特點(diǎn) 大批傷員 野戰(zhàn)環(huán)境（氣候，地形，常需轉(zhuǎn)移） 資源有限（人員，物資缺乏） 分級救治（傷員需多次轉(zhuǎn)運(yùn)）,第9章 創(chuàng)傷,56,火器傷處理原則 組織損傷分區(qū),傷道,第9章 創(chuàng)傷,57,火器傷處理原則 全面了解傷情 優(yōu)先處理危及生命的損傷 積極抗休克 早期抗感染 傷口處理：早期清創(chuàng)，延期縫合,第9章 創(chuàng)傷,58,病例分析,某多發(fā)傷傷員，存在窒息、腹腔內(nèi)臟脫出、股骨開放性骨折，傷員血壓低、脈弱而快。急救時(shí)應(yīng)如何實(shí)施。 1. 先搶救窒息，因其可