萎縮性胃炎的內(nèi)鏡與病理學(xué)診斷,張亞歷南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科研究所,1,萎縮性胃炎是胃黏膜的慢性炎癥，主要表現(xiàn)為固有腺體的減少，部分腺體可出現(xiàn)腸上皮化生，和/或不典型增生。,慢性胃炎分類,非萎縮性(淺表性),萎縮性,非化生性,胃竇為主型全胃炎型,胃竇限局型胃體為主型全胃型多灶型,化生性,腸上皮化生假幽門腺化生,2,胃分為不同的功能區(qū)域,關(guān)于胃的解剖與功能,3,胃的主要功能消化功能屏障功能,腹脹的出現(xiàn)多與胃消化不良有關(guān),胃的消化方式,食物,食團(tuán),食糜,小分子,吸收,胃動(dòng)力,酸與消化酶,4,正常人空腹24小時(shí)胃液分泌量,1823年英國(guó)William Prout就發(fā)現(xiàn)胃有主動(dòng)分泌鹽酸的功能。這是最早證實(shí)的 “胃酸”。,1.5-2.5L/24h400ml/夜間12h,胃酸是人類進(jìn)食最重要的消化液,胃內(nèi)pH：0.9-1.5,5,胃酸在哪兒產(chǎn)生?,胃體,胃竇,胃底,泌酸區(qū)（75）壁細(xì)胞、主細(xì)胞、頸粘液細(xì)胞、內(nèi)分泌細(xì)胞和腸嗜鉻細(xì)胞,賁門,胃竇幽門腺區(qū)（20）胃泌素細(xì)胞、粘液細(xì)胞和 內(nèi)分泌細(xì)胞,賁門區(qū)（5）粘液細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)胞,6,胃酸的分泌機(jī)制表面受體質(zhì)子泵,PPI,H2RA,7,18世紀(jì)法國(guó)自然科學(xué)家Reaumur發(fā)現(xiàn)“將胃液注入其他任何體腔如氣道、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔都會(huì)引起炎癥壞死，唯獨(dú)胃液為什么不能消化自身呢？”,“胃液為什么不能消化自身?”,8,胃粘膜的保護(hù)屏障,1855年法國(guó)實(shí)驗(yàn)生理學(xué)家Bernard提出：“胃壁包繞胃酸，就象瓷器一樣耐腐蝕！”,9,壁細(xì)胞,頸粘液細(xì)胞,主細(xì)胞,粘液凝膠層,可溶性粘液層,表層粘液細(xì)胞,一線防御: 粘膜表面粘液二線防御: 粘膜上皮層三線防御: 粘膜微循環(huán)四線防御: 粘膜免疫細(xì)胞五線防御: 黏膜自身修復(fù)機(jī)能,胃粘膜保護(hù)的五個(gè)防御層次,1996年Wallace全面闡述胃粘膜保護(hù)機(jī)制：“結(jié)合解剖和功能，將胃粘膜的防御修復(fù)分為五個(gè)層次”,10,胃炎的出現(xiàn)多與胃酸引起的粘膜損傷有關(guān),胃酸過多？,粘膜糜爛、潰瘍,1910年Shwartz首先提出“無酸，無潰瘍”,11,酸損傷的組織學(xué)證據(jù)： “淺表性胃炎“組織學(xué)上近胃酸的粘膜面炎癥更重,12,胃酸與粘膜保護(hù)屏障失衡的結(jié)果,胃酸？粘膜屏障破壞,胃酸引起粘膜損傷機(jī)制,發(fā)病,13,種類不同意義不同,胃炎是指 “胃粘膜炎細(xì)胞浸潤(rùn)”,胃粘膜屏障如何被破壞？,14,中性粒細(xì)胞是引起組織損傷的主要原因活動(dòng)性炎癥的標(biāo)志,15,胃粘膜屏障,胃粘膜,中性粒細(xì)胞激活釋放活性氧,鍋蓋理論：致炎因子激活中性粒細(xì)胞引起誘發(fā)自由基損傷,胃粘膜哪來的中性粒細(xì)胞？,16,幽門螺桿菌感染是誘發(fā)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)最主要的因子,粘液中有大量HP,粘膜上皮層,直接損害低于誘發(fā)損害,17,18,粘膜組織出現(xiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為幽門螺桿菌感染標(biāo)志,19,中性粒細(xì)胞對(duì)粘膜損害就是幽門螺桿菌感染的主要致病機(jī)制,幽門螺桿菌,粘膜屏障,屋頂漏理論HP損傷胃粘膜屏障致胃酸浸透造成損傷,20,“無Hp,無潰瘍”,Warren & Marshall獲2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng),HP is everything!,對(duì)“粘膜屏障”認(rèn)識(shí)的飛躍,21,根除幽門螺桿菌可以治愈慢性胃炎,抗菌治療前,抗菌治療后,22,胃粘膜以活動(dòng)性炎癥為特征的病變，稱慢性胃炎以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征,慢性胃炎的診斷必須是基于胃鏡檢查或病理組織學(xué)檢查結(jié)果，單純依據(jù)臨床癥狀，不能區(qū)分FD或胃炎，但不符合FD診斷標(biāo)準(zhǔn)者，通常先以慢性胃炎作為診斷,23,固有腺體,胃小凹上皮,炎細(xì)胞觀察區(qū),胃腔,由于炎癥均以近胃腔處的表淺為重，又稱淺表性胃炎,24,內(nèi)鏡基本病變粘膜糜爛,25,萎縮性胃炎,粘膜肌層,固有腺體,胃小凹上皮,萎縮觀察區(qū)域,萎縮的組織學(xué)特征固有腺體減少肌纖維組織增生腸上皮化生,胃粘膜炎癥若出現(xiàn)固有腺體的減少，稱慢性萎縮性胃炎,26,內(nèi)鏡基本病變粘膜粗糙不平粘膜變薄,27,內(nèi)鏡基本病變粘膜粗糙不平粘膜變薄,28,內(nèi)鏡下 病例 不同部位活檢結(jié)果 萎 縮 胃竇 胃體 胃角 陰性 106 10( 9.4) 9(8.5) 15(14.2) 可疑 697 124(17.8) 47( 6.7) 171(24.5) 陽(yáng)性 487 108(22.2) 77(15.8) 235(48.3),內(nèi)鏡診斷萎縮的準(zhǔn)確性,29,普通內(nèi)鏡診斷萎縮性胃炎存在較大的誤差，因此目前主張染色和放大內(nèi)鏡進(jìn)行觀察,A型 B型 C型,D型 Ea型 En型,胃粘膜小凹Sasaki分型,30,胃粘膜表面有特征性的胃小凹結(jié)構(gòu)，在放大內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為圓點(diǎn)狀、短棒狀、條紋狀、斑塊狀、絨毛狀等不同形態(tài)。,放大內(nèi)鏡下胃粘膜的形態(tài)特征,圓點(diǎn)狀外觀是胃體胃小凹的常見表現(xiàn),短棒狀外觀是胃竇胃小凹的常見表現(xiàn),31,條紋狀,放大內(nèi)鏡下胃小凹呈條紋狀、斑塊狀、絨毛狀改變時(shí)可能提示其出現(xiàn)了萎縮性改變。,斑塊狀,絨毛狀,32,放大內(nèi)鏡與普通內(nèi)鏡不同部位活檢率的比較,與普通內(nèi)鏡相比，放大內(nèi)鏡在胃竇、胃體的活檢率顯著增高，P0.01.,33,為彌補(bǔ)內(nèi)鏡活檢取材局限性的不足，近年來，國(guó)內(nèi)外研究者提出了可通過檢測(cè)血清中胃蛋白酶原(PG )、PG/（PGR）及胃泌素-17(G-17) 診斷慢性萎縮性胃炎,抽取清晨空腹靜脈血2-3ml，分離出血清采用IRMA 和RIA法檢測(cè)PG、PG及G-17。,34,與對(duì)照組相比，萎縮性胃炎組的G-17差異有顯著性，P0.001.,35,炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)胃小凹區(qū)腺體減少, 消除炎癥, 常可恢復(fù)。,胃小凹區(qū)腺體減少不能診斷為萎縮性胃炎,36,胃小凹區(qū)腸化不一定是萎縮,胃粘膜炎癥的愈合,完全愈合粘膜完全恢復(fù)原來的正常形態(tài)不完全愈合纖維化愈合(間質(zhì))腸化(上皮),37,胃粘膜萎縮的臨床病理固有腺體減少肌纖維組織增生腸上皮化生,消化不良腹脹伴活動(dòng)性炎癥：腹痛？伴不典型增生：癌變？,38,萎縮性胃炎與癌變的關(guān)系并不是看萎縮的程度或腸化的類型,腸化按與小腸上皮的“相似”程度分為完全型含杯狀細(xì)胞、吸收細(xì)胞、潘氏細(xì)胞;不完全型含杯狀細(xì)胞、粘液細(xì)胞, 無潘氏細(xì)胞,潘氏細(xì)胞,杯狀細(xì)胞,粘液上皮組化染色,中性粘液PAS染紅色,酸性粘液AB染成藍(lán)色,AB-PAS染色,硫酸粘液棕黑或紫色,唾液酸粘液藍(lán)色,HID-AB染色,III型腸化,II型腸化,39,不完全型腸化III型腸化硫酸粘液分泌腸化,異型增生,異型增生才是真正的癌前病變,40,異型性概念,間變(anaplasia)不典型增生 (atypic hyperplasia)異型增生(dysplasia),41,細(xì)胞核的異型,異型增生分為2-3級(jí),細(xì)胞核的異型性是分級(jí)的主要依據(jù),42,癌變的潛能并不是看萎縮腸化的程度，而是視異型增生程度,胃粘膜重度的異型增生需內(nèi)鏡或手術(shù)治療,癌前病變不一定會(huì)癌變輕度異型增生至癌變約714年時(shí)間重度異型增生需要盡快對(duì)病變進(jìn)行處理,43,劉得炳,男,63 歲。萎縮性胃炎隨訪,病理活檢胃竇重度異型增生,行內(nèi)鏡下ESD切除病灶,44,萎縮性胃炎出現(xiàn)癌變，則需要手術(shù)化療,異型增生是癌前病變,同時(shí)伴侵襲行為時(shí)則判斷為癌,腺體結(jié)構(gòu)不完整,中斷或呈條索狀排列異位腺體背景為致密結(jié)締組織間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)散在異型細(xì)胞內(nèi)鏡浸潤(rùn)的惡性形態(tài),基本特征,異型性侵襲行為癌,45,萎縮性胃炎內(nèi)鏡治療,未突破基底膜的異型增生不是癌，是內(nèi)鏡治療最佳適應(yīng)征,重度異型增生上皮內(nèi)癌原位癌早期癌,內(nèi)鏡下剝離切除無殘留無需行輔助化療,46,高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,內(nèi)鏡下治療或局部切除為主,重度異型增生上皮內(nèi)癌原位癌,未突破基底膜,47,突破基底膜是粘膜內(nèi)浸潤(rùn)，是胃早期癌，不適合內(nèi)鏡治療。嚴(yán)格意義上講，