,臨床醫(yī)學(xué)概論,.,臨床醫(yī)學(xué)是研究診斷和防治疾病的學(xué)科。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中占居重要地位，其內(nèi)容豐富、領(lǐng)域?qū)拸V、涉及學(xué)科諸多。由于受學(xué)時(shí)的限制以及專業(yè)設(shè)置要求，本課程淡化了學(xué)科意識(shí)，引入模塊學(xué)習(xí)理論機(jī)制，將基礎(chǔ)理論與臨床學(xué)科知識(shí)、生物醫(yī)學(xué)工程專業(yè)內(nèi)容相整合，實(shí)現(xiàn)各交叉學(xué)科的自然過(guò)渡和相關(guān)知識(shí)的融會(huì)貫通，形成本課程醫(yī)學(xué)教育特色。,.,為突出臨床醫(yī)學(xué)概論的特點(diǎn)，體現(xiàn)非臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)教材特色，彰顯與生物醫(yī)學(xué)工程專業(yè)知識(shí)的相關(guān)性，本課程將與心電圖、B超檢查密切關(guān)聯(lián)的部分疾病的臨床表現(xiàn)和診斷以及儀器的基本知識(shí)作為重點(diǎn)，力求簡(jiǎn)要闡明病因、發(fā)病機(jī)制和儀器檢查的實(shí)用性，使同學(xué)們易于理解、便于自學(xué)，在深刻認(rèn)識(shí)和掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及防治疾病的原理與措施的基礎(chǔ)上，更好地指導(dǎo)自己的醫(yī)學(xué)儀器原理和實(shí)踐，并在實(shí)踐中有所創(chuàng)新和發(fā)展。,序 論,.,本課程為24個(gè)學(xué)時(shí)，分六個(gè)章節(jié)講授。緊緊圍繞醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)容，講授部分疾病的臨床特點(diǎn)、診斷方法以及與工程專業(yè)密切相關(guān)的儀器檢查原理和臨床應(yīng)用價(jià)值、基本要求。教材以現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)概論為基本版本，擴(kuò)充診斷學(xué)相關(guān)內(nèi)容。體現(xiàn)授課內(nèi)容的權(quán)威性、豐富性和實(shí)用性。本課程為1.5個(gè)學(xué)分；課程結(jié)束后，采用開(kāi)卷考試。,序 論,.,第一章：常見(jiàn)癥狀,癥狀的概念： 是患者病后對(duì)機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺(jué)。（如：發(fā)熱、疼痛、惡心、眩暈等） 這種異常感覺(jué)出現(xiàn)的早期，臨床上往往尚未能客觀地查出，但可從患者的陳述中獲得。 癥狀是病史的重要組成部分，研究癥狀的發(fā)生、發(fā)展及演變，對(duì)作出初步診斷或印象，可發(fā)揮重要的作用。,.,第一節(jié) 發(fā)熱 正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所控制，并通過(guò)神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。 當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱（fever）。,第一章：常見(jiàn)癥狀,.,一、正常體溫與生理變異正常人體溫一般為3637左右，在不同個(gè)體之間略有差異，且受機(jī)體內(nèi)外因素的影響稍有波動(dòng)。在24小時(shí)內(nèi)下午較早晨稍高；劇烈運(yùn)動(dòng)、高溫環(huán)境下、餐后體溫也可略升高（1 ）；婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫略高于正常。 老年人因代謝率偏低，體溫相對(duì)低于青壯年。,第一節(jié)：發(fā) 熱,.,二、體溫的測(cè)量 通常以腋下體溫檢測(cè)為常用測(cè)量方法。 口腔（舌下）溫度一般在36.337.2 之間，比腋下溫度高0.20.5；肛門內(nèi)溫度一般在36.537.4之間，比腋下溫度高0.41.0。,第一章：常見(jiàn)癥狀,第一節(jié)：發(fā) 熱,.,三、發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制由于各種原因?qū)е庐a(chǎn)熱增加或散熱減少，出現(xiàn)發(fā)熱。,第一章：常見(jiàn)癥狀,發(fā)熱,致熱源性,非致熱源性,外源性,內(nèi)源性,（1）各種微生物病原體及其產(chǎn)物；（2）炎性滲出物及無(wú)菌性壞死組織；（3）抗原抗體復(fù)合物；（4）某些類固醇物質(zhì)；（5）多糖體成分及多核苷酸、LC激活因子,白介素1（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF）和干擾素等。通過(guò)血腦脊液屏障作用于體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)。,體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥等。,引起產(chǎn)熱過(guò)多的疾病：癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢癥等。,引起散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心力衰竭等。,第一節(jié)：發(fā) 熱,.,1.致熱源性發(fā)熱 是主要原因， 外源性和內(nèi)源性兩大類： （1）外源性致熱源（exogenous pyrogen）： 產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源,微生物病原體及其產(chǎn)物炎癥滲出物、無(wú)菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物,中性嗜酸性粒細(xì)胞單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng),第一節(jié)：發(fā) 熱,.,（2）內(nèi)源性致熱源（endogenous pyrogen）： 又稱白細(xì)胞致熱源（leukocytic pyrogen） 血-腦屏障 體溫調(diào)節(jié)中樞 交感神經(jīng) 皮膚血管及豎毛肌收縮 散熱 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 骨骼肌緊張性增高或寒戰(zhàn) 產(chǎn)熱,白細(xì)胞介素腫瘤壞死因子干擾素,發(fā)熱,第一節(jié)：發(fā) 熱,.,四、臨床表現(xiàn) （一）發(fā)熱的分度 1.低 熱：37.438 2.中度熱：38.139 3.高 熱：39.141 4.超高熱：41以上,第一章：常見(jiàn)癥狀,第一節(jié)：發(fā) 熱,.,（二）熱型及臨床意義1.稽留熱：體溫恒定在3940左右，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時(shí)體溫波動(dòng)不超過(guò)1。多見(jiàn)于肺炎球菌性肺炎、傷寒高熱期。,第一章：常見(jiàn)癥狀,第一節(jié)：發(fā) 熱,.,2.馳張熱：體溫常在39以上，波動(dòng)幅度大，24小時(shí)波動(dòng)范圍超過(guò)2但都超出正常水平。見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥等。,第一章：常見(jiàn)癥狀,第一節(jié)：發(fā) 熱,.,3.間歇熱：體溫驟升達(dá)39以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)又迅速降至正常，間歇期可持續(xù)一天至數(shù)天，體溫再次升高。高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，常見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等。,第一章：常見(jiàn)癥狀,第一節(jié)：發(fā) 熱,.,4.回歸熱：體溫急驟上升至39或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常。高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。見(jiàn)于回歸熱、霍奇金病等。,第一節(jié)：發(fā) 熱,.,5.不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律。可見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。,第一節(jié)：發(fā) 熱,.,胸痛是臨床上常見(jiàn)的癥狀，主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他疾病引起。胸痛的程度因個(gè)體痛閾的差異而不同，也與疾病病情輕重程度不完全一致。,第二節(jié)：胸 痛,.,第二節(jié)：胸 痛,.,第二節(jié)：胸 痛,.,第二節(jié)：胸 痛,.,第二節(jié)：胸 痛,.,一、引起胸痛的常見(jiàn)病因1.胸壁疾?。杭毙云ぱ?、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、肋骨骨折等。2.心血管疾?。汗跔顒?dòng)脈硬化性心臟病（心絞痛、心肌梗死）、心肌病、心瓣膜疾病、心包炎等。3.呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ住⑿啬つ[瘤、血?dú)庑?、肺梗死等?.縱隔疾病：縱隔炎、縱隔腫瘤、氣腫等。5.其他：食管炎、食管癌、隔下膿腫等。,第二節(jié)：胸 痛,.,二、胸痛部位與疾病關(guān)系 *胸壁疾?。禾弁床课痪窒耷矣袎和?。炎癥性病變伴有局部紅、腫、熱表現(xiàn)； *食管與縱隔病變：胸痛多位于胸骨后； *心絞痛和心肌梗死：疼痛多在心前區(qū)與胸骨后或劍突下，疼痛常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，達(dá)無(wú)名指與小指； *氣胸、胸膜炎和肺梗死：胸痛多位于患側(cè)腋前線與腋中線附近。,第二節(jié)：胸 痛,.,三、胸痛性質(zhì)與疾病關(guān)系 帶狀皰疹：呈刀割樣或灼熱樣劇痛； 肋間神經(jīng)痛：為陣發(fā)性灼痛或刺痛； 心絞痛：呈絞榨樣痛并有重壓窒息感； 心肌梗死：疼痛更劇烈并有恐懼、瀕死感； 食管炎：多呈燒灼痛； 自發(fā)性氣胸：早期有撕裂樣疼痛； 胸膜炎：常呈隱痛、鈍痛和刺痛； 肺梗死：突發(fā)胸部劇痛或絞痛（常伴呼吸困難與紫紺）,第二節(jié)：胸 痛,.,四、胸痛伴隨癥狀與疾病關(guān)系 1.胸痛伴咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱：常見(jiàn)于氣管、支氣管和肺部疾??；同時(shí)伴呼吸困難提示病變范圍大或胸膜病變； 2.胸痛伴咯血：見(jiàn)于肺栓塞、支氣管肺癌； 3.胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：多見(jiàn)于心肌梗死、主動(dòng)脈瘤破裂或大塊肺栓塞 4.胸痛伴吞咽困難：提示食管疾病。,第二節(jié)：胸 痛,.,一、概述 腹痛是臨床極其常見(jiàn)的癥狀，也是促使 病人就診的重要原因。 腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外及全身性疾病也可引起。 病變的性質(zhì)可為器質(zhì)性，也可為功能性的。 腹痛的程度受病變情況和刺激程度的影響，同時(shí)也受神經(jīng)和心理因素的影響。由于發(fā)病原因復(fù)雜、引起腹痛機(jī)制各異，對(duì)腹痛病人必須認(rèn)真了解病史、進(jìn)行全面體格檢查和必要的輔助檢查，才能綜合分析，作出正確診斷。,第三節(jié)：腹 痛,.,第三節(jié)：腹 痛,圖21腹部四區(qū)分法,.,第三節(jié)：腹 痛,腹部各區(qū)臟器分布表,.,臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長(zhǎng)短分為急性和慢性腹痛： 急性腹痛：具有起病急、病情重、變化快的臨床特點(diǎn)。 慢性腹痛：具有起病緩慢、病程長(zhǎng)的特點(diǎn)。或?yàn)榧毙云鸩『筮w延不愈的一類疾病。,第三節(jié)：腹 痛,.,二、病因（一）急性腹痛1.腹腔器官急性炎癥：急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等。2.空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥、泌尿系統(tǒng)結(jié)石梗塞等。3.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、腸細(xì)膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂等。4.腹膜炎癥：胃腸穿孔或自發(fā)性腹膜炎。,第三節(jié)：腹 痛,.,5.腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病、夾層腹主動(dòng)脈瘤和門靜脈血栓形成。6.腹壁疾病：腹壁挫傷、膿腫、腹壁皮膚帶狀皰疹。7.胸腔疾病致腹部牽涉性痛：肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎等。8.全身性疾?。焊剐瓦^(guò)敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒等。,第三節(jié)：腹 痛,.,（二）慢性腹痛 1.腹腔臟器慢性炎癥：返流性食管炎、慢性胃炎、 慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜 炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crons病等。 2.空腔臟器的張力變化：胃腸痙攣或胃腸運(yùn)動(dòng)障礙。 3.胃、十二指腸潰瘍、臟器粘連性改變。 4.臟器包膜的牽張：肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌。 5.中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等。 6.腫瘤壓迫及浸潤(rùn)。 7.胃腸神經(jīng)功能紊亂。,第三節(jié)：腹 痛,.,三、發(fā)病機(jī)制腹痛發(fā)生可分為三種機(jī)制：內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽 涉 痛,第三節(jié)：腹 痛,.,（一）內(nèi)臟性腹痛：是腹內(nèi)某一器官的痛覺(jué)信號(hào)由交感神經(jīng)傳入脊髓。 其疼痛特點(diǎn)為： 1.疼痛部位不確切，接近腹中線； 2.疼痛感覺(jué)模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛； 3.常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。,第三節(jié)：腹 痛,.,（二）軀體性腹痛：來(lái)自腹膜壁層及腹壁的痛覺(jué)信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)的脊髓節(jié)段所支配的皮膚。 其特點(diǎn)是： 1.定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)； 2.程度劇烈而持續(xù)； 3.可有局部腹肌強(qiáng)直； 4.腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。,第三節(jié)：腹 痛,.,（三）牽涉痛：即內(nèi)臟痛覺(jué)信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。 特點(diǎn)是：定位明確，疼痛劇烈，有壓痛、肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏等。 臨床上不少疾病的疼痛涉及多種發(fā)生機(jī)制。 闌尾炎：早期疼痛在臍周或上腹部，常伴有惡心、嘔吐（內(nèi)臟性疼痛） 持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳入纖維（出現(xiàn)牽涉痛） 疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)希∕cBurney）點(diǎn); 炎癥進(jìn)一步發(fā)展波及腹膜壁層,（出現(xiàn)軀體性疼痛），程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。,第三節(jié)：腹 痛,.,四、臨床表現(xiàn) （一）疼痛部位多為病變所在部位。 中上腹部：胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎； 右上腹部：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等； 右下腹部：急性闌尾炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫等； 臍部或臍周：小腸疾??； 下腹部：膀胱炎、盆腔炎、異位異位妊娠破裂等； 左下腹部：結(jié)腸、直腸疾病、右側(cè)輸尿管結(jié)石等；彌漫性或部位不定：急性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻等。,第三節(jié)：腹 痛,.,（二）腹痛性質(zhì)和程度突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛 胃、十二指腸穿孔；中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇 急性胃炎、急性胰腺炎；陣發(fā)性絞痛，劇烈難忍，輾轉(zhuǎn)不安 膽石癥或泌尿系統(tǒng)結(jié)石；劍突下陣發(fā)性鉆頂樣疼痛 膽道蛔蟲(chóng)癥的典型表現(xiàn)；,第三節(jié)：腹 痛,.,持續(xù)性、廣泛性腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直 急性彌漫性腹膜炎；隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛 胃腸張力變化或臟器輕度炎癥；持續(xù)性脹痛 可能為實(shí)質(zhì)性臟器腫大，包膜牽張所致。,第三節(jié)：腹 痛,.,（三）誘發(fā)因素 進(jìn)油膩食物膽囊炎或膽石癥； 酗酒、暴飲暴食急性胰腺炎； 腹部受暴力并有休克肝、脾破裂； 腹部有手術(shù)史可能機(jī)械性腸梗阻； 饑餓痛呈周期性、節(jié)律性胃竇、十二指腸潰瘍。,第三節(jié)：腹 痛,.,（四）伴隨癥狀與疾病關(guān)系 腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)：急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見(jiàn)于腹腔外疾??；腹痛伴黃疸：與肝膽疾病有關(guān)，也可見(jiàn)于急性溶血。 腹痛伴休克：有貧血者，腹腔臟器破裂； 無(wú)貧血者，胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、重癥胰腺炎，腹腔外疾病心梗; 腹痛伴嘔吐、返酸、腹瀉：消化道炎癥、潰瘍、腫瘤； 腹痛伴血尿：泌尿系統(tǒng)結(jié)石。,第三節(jié)：腹 痛,.,第四節(jié)：黃 疸,概 念黃疸：是由于血清膽紅素濃度增高，超過(guò)34.2mol/L時(shí)致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。隱性黃疸：正常血清膽紅素最高為17.1mol/L，膽紅素在17.134.2mol/L時(shí)，雖然高于正常，但是臨床上不易察覺(jué)。,.,一、膽紅素的正常代謝 體內(nèi)的膽紅素主要來(lái)源于血紅蛋白。血循環(huán)中衰老的紅細(xì)胞經(jīng)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的破壞和分解，成為膽紅素、鐵和珠蛋白。 正常人每日由紅細(xì)胞破壞生成的膽紅素占總膽紅素8085，其余1520膽紅素來(lái)源于骨髓幼稚紅細(xì)胞的血紅蛋白和肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)。,第四節(jié)：黃 疸,.,圖1 膽紅素正常代謝示意圖,第四節(jié)：黃 疸,.,第四節(jié)：黃 疸,二、黃疸的分類黃疸根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制可分為三類： 溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 膽汁淤積性黃疸,.,溶血性黃疸：凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生黃疸。,第四節(jié)：黃 疸,圖2溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖,.,肝細(xì)胞性黃疸：各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病均可發(fā)生黃疸。,第四節(jié)：黃 疸,圖3 肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖,.,膽汁淤積性黃疸：各種引起膽管阻塞的疾病均可發(fā)生黃疸。 分肝內(nèi)性， 肝外性。,第四節(jié)：黃 疸,圖4 膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖,.,第四節(jié)：黃 疸,三、臨床表現(xiàn) 1溶血性黃疸 *黃疸較輕，皮膚呈淺檸檬黃色。*急性溶血時(shí)可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、腰背四肢酸痛，并有不同程度的貧血。*血紅蛋白尿（尿呈醬油色或濃茶色）。嚴(yán)重者可發(fā)生腎功能衰竭。*慢性溶血多為先天性，可有貧血和脾大。,.,第四節(jié)：黃 疸,2肝細(xì)胞