.,1,咯血的診斷與治療,.,2,一、定義,咯血：是指喉及喉以下呼吸道或肺組織的出血，經(jīng)口腔咳出者 它是許多疾病的一個(gè)癥狀；大咯血威脅人的生命，是呼吸內(nèi)科急癥之一,.,3,小 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100500ml。大 咯 血：指24h咯血量超600ml，或一次咯血量超過(guò)100ml者。(約占整個(gè)咯血病人的5，但死亡率高達(dá)732),.,4,二、不同咯血量的出血機(jī)制,1. 小量咯血：炎癥、結(jié)核、腫瘤等病變侵及血管，破壞支氣管粘膜或病灶處的毛細(xì)血管，使粘膜下的血管破裂或毛細(xì)血管通透性增高。2. 中等量咯血：病變侵襲小血管引起血管破潰。3. 大咯血：病變損害血管可形成假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺。小動(dòng)脈、動(dòng)靜脈瘺、支氣管靜脈曲張等破裂是大咯血的主要病理基礎(chǔ)。,.,5,三、咯血的診斷,1.癥狀學(xué)診斷2.病因診斷,.,6,需與以下情況（假性咯血）鑒別： 1. 上呼吸道出血（口腔、鼻咽部） 2. 消化道出血,咯血的癥狀學(xué)診斷,.,7,后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血均經(jīng)口腔排出，極易誤認(rèn)為咯血，追問(wèn)病史多無(wú)或很少咳嗽；多有鼻出血或刷牙時(shí)牙齦出血。認(rèn)真做鼻咽部、口腔檢查，必要時(shí)借助鼻鏡、喉鏡檢查可明確。,咯血與鼻咽部、口腔出血鑒別,.,8,咯血與嘔血的鑒別,咯血與粘質(zhì)沙雷菌感染的鑒別,.既往住院史，應(yīng)用廣譜抗生素，機(jī)械通氣史。.在紅色痰液中找不到紅細(xì)胞，行痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)該細(xì)菌。,.,10,咯血與詐病的鑒別,.為精神性疾病，不能證實(shí)其大咯血的訴說(shuō)。.不能按要求咯出血。,.,11,咯血的病因診斷,1.詳細(xì)詢問(wèn)病史：如青少年咯血伴低熱、盜汗，肺結(jié)核可能性大；40歲以上男性伴吸煙、痰血，支氣管肺癌可能性大；幼年曾患麻疹、百日咳、支氣管肺炎，之后反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血，應(yīng)考慮支氣管擴(kuò)張咯血；咯血伴畏寒、發(fā)熱、大量膿臭痰則為肺膿腫等,.,12,咯血的病因診斷,2.認(rèn)真的體格檢查：如固定同一部位局限性哮鳴音支氣管肺癌的體征，固定性濕羅音支擴(kuò)的體征；兩肺散在干濕羅音慢性支氣管炎發(fā)作期的體征；杵狀指（趾）為支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫等的體征；心尖部病理性舒張期隆隆樣雜音二尖瓣狹窄的體征,.,13,咯血的病因診斷,3.胸部影像學(xué)檢查：如：肺尖部浸潤(rùn)性陰影多為肺結(jié)核，團(tuán)塊狀或類圓形邊緣有毛刺、有切跡的陰影多為肺癌，肺膿腫為浸潤(rùn)性厚壁空洞伴液平，胸部薄層CT支氣管呈囊狀柱狀或囊柱狀改變?yōu)橹夤軘U(kuò)張等,.,14,咯血的病因診斷,4.痰液檢查：細(xì)菌學(xué)和脫落細(xì)胞學(xué)檢查，提供病因診斷。此項(xiàng)檢查取材方便簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)、不可忽視，要反復(fù)送驗(yàn)，取材要正規(guī)；5.支氣管鏡檢查：確定出血部位，取組織活檢，取支氣管分泌物作細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查；6.超聲檢查：如風(fēng)心二狹；7.血液常規(guī)檢查：如血液病,.,15,咯血的病因診斷,結(jié)合病史、體征及必要輔助檢查（血液常規(guī)檢查、痰細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查、X線、CT、支氣管鏡、超聲檢查）可作出咯血的病因診斷,.,16,咯血的常見(jiàn)病因,.,17,各種原因在咯血中所占的比重,近年國(guó)內(nèi)外報(bào)告咯血的病因分布：（1）結(jié)核：50（2）支氣管、肺部炎癥：38（3）肺癌：7（4）其他：5,.,18,在大咯血病人中： 1. 支 擴(kuò)：30 2. 肺 癌：20 3. 肺結(jié)核：1520,.,19,咯血患者的一般檢查,（一）病史：現(xiàn)病史：年齡；咯血開(kāi)始和持續(xù)時(shí)間；出血源；咯血量；痰性質(zhì)；有無(wú)胸痛或創(chuàng)傷。既往史：吸煙史；結(jié)核接觸史；心肺疾病史；免疫疾病或血液疾病史。系統(tǒng)性回顧：鼻、口咽、喉癥狀；胃腸癥狀。,.,20,咯血患者的一般檢查,（二）物理檢查：一般檢查：神志；體位改變；呼吸；血壓；脈搏。頭頸部：鼻中隔有無(wú)潰瘍；毛細(xì)血管有無(wú)擴(kuò)張；口咽喉有無(wú)病變；淋巴結(jié)有無(wú)腫大。胸部：有無(wú)創(chuàng)傷或肋骨骨折；局限性哮鳴；干性啰音；心臟雜音。肢體：杵狀指；出血點(diǎn)；瘀斑。,.,21,咯血患者的一般檢查,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、肌酐、尿素氮、血?dú)夥治觥⒛虺Ｒ?guī)、痰涂片和培養(yǎng)（細(xì)菌、抗酸桿菌和真菌）、細(xì)胞學(xué)、PPD或OT皮膚試驗(yàn)、凝血功能。（四）心電圖（五）胸片（六）纖維支氣管鏡檢查,.,22,咯血患者的特殊檢查,（一）氣管支氣管疾?。嚎瘸龅奶邓蜋z結(jié)核菌、寄生蟲、真菌，并進(jìn)行常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查。支氣管鏡檢查。支氣管造影。（二）心臟血管疾病超聲心動(dòng)圖。動(dòng)脈血?dú)狻?.,23,咯血患者的特殊檢查,通氣和灌注肺掃描。肺血管造影。主動(dòng)脈造影，CT掃描。心導(dǎo)管檢查。（三）血液病凝血功能。骨髓檢查。,.,24,咯血患者的特殊檢查,（四）局限性肺實(shí)質(zhì)疾病咳出的痰送檢結(jié)核桿菌、寄生蟲、真菌，并進(jìn)行常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查。局部體層攝影，CT掃描。血清曲菌沉淀素。肺活檢并特殊染色檢查。,.,25,咯血患者的特殊檢查,（五）彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病痰細(xì)胞學(xué)檢查。血尿素氮、肌酐、抗核抗體、類風(fēng)濕因子、補(bǔ)體、冷球蛋白、找LE細(xì)胞。血清查循環(huán)抗腎小球基底膜抗體。為篩選過(guò)敏性肺炎，可查血清沉淀素。懷疑軍團(tuán)菌或呼吸道感染科作相應(yīng)血清學(xué)檢查。肺或腎活檢，特殊染色，包括免疫熒光檢查。,.,26,咯血患者的診斷流程,.,27,四、咯血的治療,大咯血的治療首要目標(biāo)是保持氣道的通暢和迅速控制出血，第二位才是治療原發(fā)病，達(dá)到消除咯血病因、治愈疾病的目的。,.,28,四、咯血的治療,咯血的治療主要是病因治療，但咯血時(shí)應(yīng)據(jù)咯血量多少、病人狀態(tài)、病情急緩采取相應(yīng)的止血處理，包括一般止血處理和大咯血的搶救,.,29,四、咯血的治療,1.病因治療（治療原發(fā)?。?.常規(guī)處理 3.止血藥物的應(yīng)用4.纖維支氣管鏡的應(yīng)用 5.支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)6.外科手術(shù) 7.大咯血窒息治療,.,30,1.支擴(kuò)、肺炎：抗感染2.肺癌： 抗腫瘤3.肺結(jié)核：抗癆,病因治療,.,31,常規(guī)處理,1 吸氧，保持呼吸道通暢。盡可能減少搬運(yùn)或長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送，以免途中顛簸加重咯血。2 體位：出血部位明確取頭高患側(cè)臥位。禁向健側(cè)臥位和坐位，避免血液或血塊堵塞對(duì)側(cè)支氣管。出血部位不明時(shí)一般取平臥或半臥位，囑將氣管內(nèi)積血輕輕咳出吐盡，禁止患者起床活動(dòng)。3 飲食：溫涼飲食，進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)有營(yíng)養(yǎng)、易于消化的食物，少食多餐，禁熱、辛、辣等刺激性食物4 保持大便通暢，大便時(shí)禁用力或屏氣，必要時(shí)用潤(rùn)滑劑或緩瀉劑5 解除患者緊張情緒，鼓勵(lì)患者盡量將血咯出6 咳嗽劇烈的患者可用祛痰劑或作用較緩和止咳藥，禁止使用嗎啡等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，對(duì)老年、體弱、COPD、肺功能中度減退以下患者，盡量不用鎮(zhèn)咳藥，避免抑制咳嗽反射而導(dǎo)致窒息。,.,32,止血藥物的應(yīng)用,作用于血管或減少毛細(xì)血管通透性的藥物1、 垂體后葉素：加壓素直接興奮血管平滑肌，能收縮肺小動(dòng)脈,降低肺循環(huán)壓力，有助于破裂血管區(qū)凝血而止血；體循環(huán)收縮壓升高，“內(nèi)科止血鉗 ”之稱。 應(yīng)用方法：510U溶于2040ml葡萄糖注射液靜脈推注，1015分鐘完，后1020U于250500ml液體中靜滴(0.1U/kgh)，必要時(shí)68h重復(fù)。每日量控制在3050U以下 注意事項(xiàng)：孕婦、心衰、高血壓、動(dòng)脈硬化、肺心病、冠心病等患者慎用或禁用；有面色蒼白、惡心、嘔吐、胸悶、心悸、頭暈、腹痛、便意及過(guò)敏等不良反應(yīng)；可致抗利尿激素分泌綜合征，而發(fā)生急性稀釋性低鈉血癥,.,33,止血藥物的應(yīng)用,2.普魯卡因、酚妥拉明（受體阻滯劑）：擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)壓力而止血。多在垂體后葉素?zé)o效或有禁忌癥時(shí)考慮使用。 應(yīng)用方法：普魯卡因：皮試陰性方能使用，4060mg溶于葡萄糖注射液2040ml，1015分鐘靜脈推注，每日二次，或150300mg溶于500ml葡萄糖注射液靜脈點(diǎn)滴，每日2次。有呼衰、嚴(yán)重肝腎功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯以及室內(nèi)阻滯者禁用。酚妥拉明：1020mg加入5%葡萄糖250500ml緩慢靜滴，注意監(jiān)測(cè)血壓。3.腎上腺皮質(zhì)激素：有抗炎、抗過(guò)敏、降低毛細(xì)血管通透性作用?？诜?qiáng)的松30mg qd，或甲潑尼龍琥珀酸鈉2040mg/d、地塞米松1020mg/d靜脈滴注，見(jiàn)效后漸減量，療程不超2周。注意：合并感染、短期應(yīng)用、有皮質(zhì)激素禁忌癥者禁用。,.,34,止血藥物的應(yīng)用,作用于血小板和抗纖溶系統(tǒng)藥物酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循環(huán)量，增加血小板功能和血小板黏附性，每日劑量不超過(guò)3g。0.1-0.2加入10%葡萄糖液20-40ml中緩慢靜注，每日2-3次。靜脈和肌肉注射均可。血凝酶（立止血）：促進(jìn)出血部位血小板聚集，肌肉注射1KU每日12次一日劑量不超過(guò)8KU，3天為1療程。6-氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸：能抑制纖維蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纖維蛋白溶酶的形成，抑制纖維蛋白溶解，達(dá)到止血目的，作用以氨甲環(huán)酸最強(qiáng)，氨甲苯酸次之，氨基己酸最弱，三種中只選用1種即可，不可重迭使用。靜脈應(yīng)用：氨基己酸每日用量不宜超過(guò)12g，氨甲苯酸不超過(guò)0.6g，氨甲環(huán)酸不超過(guò)1g 維生素K1針：10mg肌注或緩慢靜注，每日1-2次。維生素K4 4-8mgm 每日2-3次口服 安絡(luò)血： 10-20mg 肌注每日2-3次 減輕毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力,.,35,止血藥物的應(yīng)用,其他可選用藥物 云南白藥：可縮短凝血時(shí)間，具有止血作用?？勺鳛榇罂┭獣r(shí)的輔助用藥。 硝酸甘油、阿托品、654-2、氯丙嗪、生長(zhǎng)抑素、魚精蛋白等 小量咯血時(shí)僅可應(yīng)用云南白藥、止血敏等，中到大量可再加用垂體及其他！臨床上一般選用1-3種作用機(jī)制不同的止血藥物配合應(yīng)用。,.,36,纖維支氣管鏡的應(yīng)用,適用于頑固性咯血或大咯血者，先硬質(zhì)鏡后纖支鏡（內(nèi)徑細(xì)、管壁軟、易被阻塞）可盡快了解出血部位，實(shí)行局部止血，可給凝血酶、腎上腺素、立止血局部止血，操作中注意及時(shí)清理氣道，吸氧、檢測(cè)生命體征，特別血氧飽和度。,.,37,經(jīng)氣管鏡進(jìn)行止血治療方法,冷鹽水支氣管灌洗局部用藥氣管支氣管內(nèi)激光治療或冷凍治療氣囊導(dǎo)管堵塞法,.,38,纖維支氣管鏡的應(yīng)用,局部用藥： 1.將凝血酶200或500，直接涂于出血灶，或?qū)?.1腎上腺素0.30.5ml對(duì)準(zhǔn)出血灶滴入2.氣囊導(dǎo)管止血：大咯血病人的出血灶多位于支氣管管壁，用纖維支氣管鏡將Fogarty氣囊導(dǎo)管送入相應(yīng)出血支氣管，充水或充氣壓迫支氣管，下段出血可用吸引器吸引3.冷鹽水灌洗：4冷鹽水500ml或加腎上腺素mg，一次注入50100ml，保留分鐘后抽回，應(yīng)用時(shí)注意給氧，勿使血氧飽和度過(guò)低,.,39,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù),經(jīng)支氣管動(dòng)脈造影栓塞治療大咯血具有良好的療效,已成為大咯血患者姑息性治療常用有效措施，但有復(fù)發(fā)的可能,近期和中期復(fù)發(fā)率達(dá)9%21%栓塞治療后出現(xiàn)咯血復(fù)發(fā)的原因:1.支氣管動(dòng)脈栓塞只能控制支氣管動(dòng)脈的大咯血,不能控制來(lái)源于肺動(dòng)脈的大血管 2.支氣管動(dòng)脈再通而致咯血3.栓塞后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間,明膠海綿逐漸被吸收而引起再次咯血,.,40,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù),文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)顯示支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)是大咯血的首選治療手段,成功率高達(dá)90% 常規(guī)治療無(wú)法控制的大咯血心肺功能不全不宜開(kāi)胸手術(shù)者替代手術(shù)治療的好方法選擇性支氣管動(dòng)脈造影確定出血部位明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙酯、無(wú)水酒精脊髓動(dòng)脈與出血的支氣管動(dòng)脈共干，是栓塞禁忌癥?？稍斐杉顾钃p傷、截癱(1%),.,41,外科手術(shù),反復(fù)大量咯血內(nèi)科治療無(wú)效者適應(yīng)癥：出血部位明確禁忌癥：出血原因不是原發(fā)性肺部疾病 兩肺廣泛彌漫性疾病，出血部位不明確 合并嚴(yán)重心、腦、腎及其他全身慢性疾病， 無(wú)法耐受手術(shù)者 晚期肺癌無(wú)法手術(shù)切除或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者方法：肺葉切除術(shù)或葉、段支氣管結(jié)扎術(shù)或葉、段肺 動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),.,42,大咯血窒息的處理,窒息是大咯血病人最主要、最常見(jiàn)的死亡原因 ，要嚴(yán)加防范，積極搶救1、咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；體弱、咳嗽無(wú)力、咳嗽反射功能差、無(wú)力將血液咯出；患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣；,.,43,2.咯血窒息前的癥狀：患者突感胸悶難忍,煩躁不安,面色蒼白或發(fā)紺,咯血突然中止,呼吸困難,意識(shí)喪失；3.緊急搶救措施：迅速有效止血，保持呼吸道通暢！體位引流：將患者取頭低腳高45俯臥位、輕拍背部、迅速排出積血?dú)夤懿骞埽簩⒂袀?cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，邊進(jìn)邊抽吸，動(dòng)作要輕巧迅速，深度一般24-27cm，將血液吸出，直至窒息緩解。支氣管鏡吸引：采用硬質(zhì)氣管鏡插入氣管內(nèi)吸引，纖維支氣管鏡不易采用內(nèi)徑細(xì)、管壁軟、易被阻塞。輔以常規(guī)治療，必要時(shí)輸血、抗休克等處理,.,44,咯血并發(fā)癥的治療,肺不張：通暢氣道，加強(qiáng)引流排痰，停強(qiáng)鎮(zhèn)咳鎮(zhèn)靜藥物，鼓勵(lì)咳嗽，必要時(shí)可輔助纖維支氣管鏡吸出血塊和分泌物。酌