溺水的急救與護理,熊安友2018.3.13,1,預防 識別 提供漂浮物 脫離水面 現(xiàn)場急救,2,病例,患者男，10歲，因在游泳池游泳溺水，56后急診來院。 既往史：無。 體格檢查：體溫35，脈搏130次/ min ，呼吸30次/ min ，血壓85/50 mmHg，患者意識恍惚，口唇發(fā)紺，呼吸淺快，兩肺大量濕啰音。 輔助檢查：心電圖示竇性心動過速。診斷：溺水合并吸入性肺炎。,3,問題,1、溺水者現(xiàn)場搶救的主要措施有哪些？溺水者如呼吸心跳均已停止，應如何急救？ 2、溺水者醫(yī)院內(nèi)救護應怎么做？護理措施有哪些？針對該患者院內(nèi)救護提出護理要點。,4,主要內(nèi)容,5,概念,淹溺（又叫溺水）：是由于人體淹沒在水中或其他液體中，呼吸道被大量的水、泥沙、雜物堵塞或因驚恐、寒冷、異物等刺激反射性地引起喉痙攣，引起的窒息和缺氧，導致呼吸、心跳停止，是意外死亡的重要原因之一。,6,淹溺,淹沒,浸泡,面部位于水平面以下或受到水的覆蓋，此時數(shù)分鐘后即可出現(xiàn)窒息與心臟驟停。,頭部露出于水平面之上，大多數(shù)情況下是借助于救生衣時的表現(xiàn)。,淹溺,非致命性淹溺,致命性淹溺,如果淹溺者被救，淹溺過程則中斷。,如果是因為淹溺而在任何時候?qū)е滤劳龅?7,8,溺水的原因,不會游泳意外落水在游泳過程中，時間過長力氣耗盡或受冷水刺激發(fā)生肢體抽搐或肢體被植物纏繞等在淺水區(qū)跳水，頭撞擊硬物，發(fā)生顱腦損傷而溺水潛水意外，或投水自殺游泳過程中疾病急性發(fā)作,9,大量低滲淡水,經(jīng)毛細血管,血液,稀釋,低鈉、低氯低蛋白血癥,大量游離血紅蛋白堵塞腎小管,急性腎衰竭,紅細胞破壞,溶血,高鉀血癥,室顫及心搏驟停,淡水淹溺發(fā)病機制,10,海水淹溺發(fā)病機制,大量高滲海水,血液,大量水分及蛋白質(zhì)滲入肺間質(zhì)及肺泡內(nèi),急性肺水腫,濃縮,有效循環(huán)血量不足,血壓下降,與此同時，血鈣因血液濃縮而成倍增加，血中電解質(zhì)嚴重紊亂,11,12,主要臨床表現(xiàn),13,14,溺水1-2min內(nèi),溺水3-4min內(nèi),溺水5min以上,一過性窒息的缺氧表現(xiàn)：神志多清醒有嗆咳呼吸頻率加快血壓增高胸悶脹不適四肢酸痛無力,可有神志模糊、煩躁劇烈咳嗽,喘憋、呼吸困難，心率慢、血壓降低、皮膚冷、發(fā)紺在喉痙攣期之后，水進入呼吸道、消化道,瞼面水腫、眼充血、口鼻血性泡沫痰、皮膚冷白、發(fā)紺、呼吸困難，上腹較膨脹。,神志昏迷，口鼻血性分泌物，皮膚發(fā)紺重，呼吸憋喘或微弱淺表、不整，心音不清，呼吸衰竭、心力衰竭，以至瞳孔散大、呼吸心跳停止。,15,實驗室及其它檢查,16,17,急救護理,現(xiàn)場救護,轉(zhuǎn)運途中救護,院內(nèi)救護,18,現(xiàn)場救護,1、首先將溺水者盡快救出水面2、開放氣道3、人工通氣4、 胸外按壓5、早期除顫,19,現(xiàn)場救護,溺水者被救起后應立即清理呼吸道，清除口鼻中泥沙污物，嘔吐物，取下假牙，松解衣領、腰帶、通暢氣道患者救出后，除非有明顯的不可逆死亡證據(jù)（尸僵、腐爛、斷頭、尸斑等），均應立即復蘇，并在能夠保持按壓質(zhì)量的前提下盡量轉(zhuǎn)送到急診室進一步治療。,20,不建議常規(guī)固定頸椎，因可能影響氣道開放，且可產(chǎn)生并發(fā)癥延誤呼吸復蘇。在不影響心肺復蘇的前提下，盡可能去除濕衣服，擦干身體，防止患者出現(xiàn)體溫過低（低于32）。,現(xiàn)場救護,21,開放氣道,上岸后立即清理患者口鼻的泥沙和水草，用常規(guī)手法開放氣道。應將患者置于平臥位，頭高足低位會降低腦血流灌注，頭低足高位則會導致顱內(nèi)壓增高?；颊叽嬖谧灾饔行Ш粑?，應置于穩(wěn)定的側(cè)臥位（恢復體位），口部朝下，以免發(fā)生氣道窒息。,22,將溺水者救起后，到底需不需要控水 ？,不要控水！不要控水！不要控水！重要的事情說三遍！,任何形式的控水法都是陳舊的、無用的、有害的。,23,人工通氣,判斷呼吸：5-10秒無呼吸或瀕死呼吸：2-5次人工通氣，吹氣1s/次通過有效的人工通氣迅速糾正缺氧是淹溺現(xiàn)場急救的關鍵。,24,胸外按壓,如果淹溺者對初次通氣無反應，應置其于硬平面上開始胸外按壓按壓與通氣比 30:2 ，成人按壓深度 5-6cm，避免肋骨骨折。按壓頻率 100-120次/分 如果患者出現(xiàn)嘔吐應立即將其翻轉(zhuǎn)至一側(cè)，用手指、吸引器等清除嘔吐物防止窒息。懷疑脊椎損傷者應整體翻轉(zhuǎn)。,25,如果證實有可除顫心率，施救者應立即除顫。 在除顫之前，擦干胸前區(qū)是有必要的,如果患者在水中，使用AED時應將患者脫離水源。但當患者躺在雪中或冰上時仍可以常規(guī)使用AED。,早期除顫,26,轉(zhuǎn) 運 途 中 救 護,1.心肺復蘇有效者，高流量氧氣吸入 2.未恢復者，邊轉(zhuǎn)運邊搶救3.建立靜脈通道，及時用藥4.觀察生命體征的變化，做好觀察記錄5.注意保溫,27,院內(nèi)救護,保持呼吸道通暢,心肺復蘇,建立靜脈通道,對癥治療,健康指導,嚴密觀察病情,保 溫,28,院內(nèi)救護,給氧,迅速清除呼吸道異物，保持呼吸道通暢。尚有自主呼吸的淹溺者，給于帶有儲氧氣囊的面罩給予10-15L/min高流量吸氧。氧療無效，則考慮早期氣管插管并給予正壓通氣。調(diào)節(jié)吸入氧濃度使SpO2維持在94%-99%之間。建議以血氣分析結(jié)果確認氧合與通氣是否足夠,29,心搏驟停者，立即給于高質(zhì)量的心肺復蘇盡早除顫心肺復蘇同時可給腎上腺素和呼吸中樞興奮藥。推薦給予標準劑量的腎上腺素（成人：1mg，IV/IO，兒童及嬰兒：0.01mg/kg，IV/IO，每3-5min重復）。,30,嚴密觀察生命體征的變化，以及意識、瞳孔、心律變化。觀察有無咳痰，記錄痰的顏色、性質(zhì)和量。可留置胃管，用于胃腸減壓和預防嘔吐。,病情觀察,31,病情觀察,留置導尿管，記錄患者的液體出入量，若相差過大時迅速通知醫(yī)師，便于及時發(fā)現(xiàn)腎臟損害和心功能衰竭。加強皮膚護理，定時翻身，預防壓瘡。,32,迅速建立靜脈通路，首選外周大靜脈（如肘正中、頸外靜脈），保持液體通暢，根據(jù)臨床監(jiān)測指標調(diào)整輸液量、速度和種類。如果低血壓不能被糾正，不管是海水淹溺還是淡水淹溺，均應給予快速的生理鹽水補液。,建立靜脈通路,33,嚴重低體溫的淹溺病人在早期復蘇時需要實施積極的復溫措施。但自主呼吸和循環(huán)恢復后，為了改善神經(jīng)預后則可能受益于主動性的誘導低溫。推薦誘導體溫的核心溫度保持32-36之間至少24h。對于伴有腦水腫、抽搐的患者，首選較低溫度；而對于伴有嚴重出血創(chuàng)傷的病人應首選較高溫度。,34,糾正血容量 海水淹溺者 5%GS或血漿，不宜注射鹽水 淡水淹溺者 2%-3%NACL500毫升或全血或紅細胞 （一定注意限水、利尿和電解質(zhì)情況，血鈉在48小時內(nèi)迅速降至108MMOL/L以下可致神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷或死亡）肺水腫：加壓給氧，20%-30%酒精濕化防止腦水腫：激素和脫水劑防止肺部感染：淹沒于污水中則應用抗生素，明確有感染則應給予廣譜抗生素治療保護肝腎功能其他并發(fā)癥：如骨折,對癥治療,35,特別是危重者，可能在身心方面受到較大的創(chuàng)傷，要幫助病人擺脫精神的不安、驚恐和打擊，走出重大事件的困擾，重新回到社會中，做好