溺水的急救與護(hù)理,熊安友2018.3.13,1,預(yù)防 識(shí)別 提供漂浮物 脫離水面 現(xiàn)場(chǎng)急救,2,病例,患者男，10歲，因在游泳池游泳溺水，56后急診來院。 既往史：無。 體格檢查：體溫35，脈搏130次/ min ，呼吸30次/ min ，血壓85/50 mmHg，患者意識(shí)恍惚，口唇發(fā)紺，呼吸淺快，兩肺大量濕啰音。 輔助檢查：心電圖示竇性心動(dòng)過速。診斷：溺水合并吸入性肺炎。,3,問題,1、溺水者現(xiàn)場(chǎng)搶救的主要措施有哪些？溺水者如呼吸心跳均已停止，應(yīng)如何急救？ 2、溺水者醫(yī)院內(nèi)救護(hù)應(yīng)怎么做？護(hù)理措施有哪些？針對(duì)該患者院內(nèi)救護(hù)提出護(hù)理要點(diǎn)。,4,主要內(nèi)容,5,概念,淹溺（又叫溺水）：是由于人體淹沒在水中或其他液體中，呼吸道被大量的水、泥沙、雜物堵塞或因驚恐、寒冷、異物等刺激反射性地引起喉痙攣，引起的窒息和缺氧，導(dǎo)致呼吸、心跳停止，是意外死亡的重要原因之一。,6,淹溺,淹沒,浸泡,面部位于水平面以下或受到水的覆蓋，此時(shí)數(shù)分鐘后即可出現(xiàn)窒息與心臟驟停。,頭部露出于水平面之上，大多數(shù)情況下是借助于救生衣時(shí)的表現(xiàn)。,淹溺,非致命性淹溺,致命性淹溺,如果淹溺者被救，淹溺過程則中斷。,如果是因?yàn)檠湍缍谌魏螘r(shí)候?qū)е滤劳龅?7,8,溺水的原因,不會(huì)游泳意外落水在游泳過程中，時(shí)間過長(zhǎng)力氣耗盡或受冷水刺激發(fā)生肢體抽搐或肢體被植物纏繞等在淺水區(qū)跳水，頭撞擊硬物，發(fā)生顱腦損傷而溺水潛水意外，或投水自殺游泳過程中疾病急性發(fā)作,9,大量低滲淡水,經(jīng)毛細(xì)血管,血液,稀釋,低鈉、低氯低蛋白血癥,大量游離血紅蛋白堵塞腎小管,急性腎衰竭,紅細(xì)胞破壞,溶血,高鉀血癥,室顫及心搏驟停,淡水淹溺發(fā)病機(jī)制,10,海水淹溺發(fā)病機(jī)制,大量高滲海水,血液,大量水分及蛋白質(zhì)滲入肺間質(zhì)及肺泡內(nèi),急性肺水腫,濃縮,有效循環(huán)血量不足,血壓下降,與此同時(shí)，血鈣因血液濃縮而成倍增加，血中電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂,11,12,主要臨床表現(xiàn),13,14,溺水1-2min內(nèi),溺水3-4min內(nèi),溺水5min以上,一過性窒息的缺氧表現(xiàn)：神志多清醒有嗆咳呼吸頻率加快血壓增高胸悶脹不適四肢酸痛無力,可有神志模糊、煩躁劇烈咳嗽,喘憋、呼吸困難，心率慢、血壓降低、皮膚冷、發(fā)紺在喉痙攣期之后，水進(jìn)入呼吸道、消化道,瞼面水腫、眼充血、口鼻血性泡沫痰、皮膚冷白、發(fā)紺、呼吸困難，上腹較膨脹。,神志昏迷，口鼻血性分泌物，皮膚發(fā)紺重，呼吸憋喘或微弱淺表、不整，心音不清，呼吸衰竭、心力衰竭，以至瞳孔散大、呼吸心跳停止。,15,實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,16,17,急救護(hù)理,現(xiàn)場(chǎng)救護(hù),轉(zhuǎn)運(yùn)途中救護(hù),院內(nèi)救護(hù),18,現(xiàn)場(chǎng)救護(hù),1、首先將溺水者盡快救出水面2、開放氣道3、人工通氣4、 胸外按壓5、早期除顫,19,現(xiàn)場(chǎng)救護(hù),溺水者被救起后應(yīng)立即清理呼吸道，清除口鼻中泥沙污物，嘔吐物，取下假牙，松解衣領(lǐng)、腰帶、通暢氣道患者救出后，除非有明顯的不可逆死亡證據(jù)（尸僵、腐爛、斷頭、尸斑等），均應(yīng)立即復(fù)蘇，并在能夠保持按壓質(zhì)量的前提下盡量轉(zhuǎn)送到急診室進(jìn)一步治療。,20,不建議常規(guī)固定頸椎，因可能影響氣道開放，且可產(chǎn)生并發(fā)癥延誤呼吸復(fù)蘇。在不影響心肺復(fù)蘇的前提下，盡可能去除濕衣服，擦干身體，防止患者出現(xiàn)體溫過低（低于32）。,現(xiàn)場(chǎng)救護(hù),21,開放氣道,上岸后立即清理患者口鼻的泥沙和水草，用常規(guī)手法開放氣道。應(yīng)將患者置于平臥位，頭高足低位會(huì)降低腦血流灌注，頭低足高位則會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高?；颊叽嬖谧灾饔行Ш粑瑧?yīng)置于穩(wěn)定的側(cè)臥位（恢復(fù)體位），口部朝下，以免發(fā)生氣道窒息。,22,將溺水者救起后，到底需不需要控水 ？,不要控水！不要控水！不要控水！重要的事情說三遍！,任何形式的控水法都是陳舊的、無用的、有害的。,23,人工通氣,判斷呼吸：5-10秒無呼吸或?yàn)l死呼吸：2-5次人工通氣，吹氣1s/次通過有效的人工通氣迅速糾正缺氧是淹溺現(xiàn)場(chǎng)急救的關(guān)鍵。,24,胸外按壓,如果淹溺者對(duì)初次通氣無反應(yīng)，應(yīng)置其于硬平面上開始胸外按壓按壓與通氣比 30:2 ，成人按壓深度 5-6cm，避免肋骨骨折。按壓頻率 100-120次/分 如果患者出現(xiàn)嘔吐應(yīng)立即將其翻轉(zhuǎn)至一側(cè)，用手指、吸引器等清除嘔吐物防止窒息。懷疑脊椎損傷者應(yīng)整體翻轉(zhuǎn)。,25,如果證實(shí)有可除顫心率，施救者應(yīng)立即除顫。 在除顫之前，擦干胸前區(qū)是有必要的,如果患者在水中，使用AED時(shí)應(yīng)將患者脫離水源。但當(dāng)患者躺在雪中或冰上時(shí)仍可以常規(guī)使用AED。,早期除顫,26,轉(zhuǎn) 運(yùn) 途 中 救 護(hù),1.心肺復(fù)蘇有效者，高流量氧氣吸入 2.未恢復(fù)者，邊轉(zhuǎn)運(yùn)邊搶救3.建立靜脈通道，及時(shí)用藥4.觀察生命體征的變化，做好觀察記錄5.注意保溫,27,院內(nèi)救護(hù),保持呼吸道通暢,心肺復(fù)蘇,建立靜脈通道,對(duì)癥治療,健康指導(dǎo),嚴(yán)密觀察病情,保 溫,28,院內(nèi)救護(hù),給氧,迅速清除呼吸道異物，保持呼吸道通暢。尚有自主呼吸的淹溺者，給于帶有儲(chǔ)氧氣囊的面罩給予10-15L/min高流量吸氧。氧療無效，則考慮早期氣管插管并給予正壓通氣。調(diào)節(jié)吸入氧濃度使SpO2維持在94%-99%之間。建議以血?dú)夥治鼋Y(jié)果確認(rèn)氧合與通氣是否足夠,29,心搏驟停者，立即給于高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇盡早除顫心肺復(fù)蘇同時(shí)可給腎上腺素和呼吸中樞興奮藥。推薦給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素（成人：1mg，IV/IO，兒童及嬰兒：0.01mg/kg，IV/IO，每3-5min重復(fù)）。,30,嚴(yán)密觀察生命體征的變化，以及意識(shí)、瞳孔、心律變化。觀察有無咳痰，記錄痰的顏色、性質(zhì)和量?？闪糁梦腹?，用于胃腸減壓和預(yù)防嘔吐。,病情觀察,31,病情觀察,留置導(dǎo)尿管，記錄患者的液體出入量，若相差過大時(shí)迅速通知醫(yī)師，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎臟損害和心功能衰竭。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡。,32,迅速建立靜脈通路，首選外周大靜脈（如肘正中、頸外靜脈），保持液體通暢，根據(jù)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整輸液量、速度和種類。如果低血壓不能被糾正，不管是海水淹溺還是淡水淹溺，均應(yīng)給予快速的生理鹽水補(bǔ)液。,建立靜脈通路,33,嚴(yán)重低體溫的淹溺病人在早期復(fù)蘇時(shí)需要實(shí)施積極的復(fù)溫措施。但自主呼吸和循環(huán)恢復(fù)后，為了改善神經(jīng)預(yù)后則可能受益于主動(dòng)性的誘導(dǎo)低溫。推薦誘導(dǎo)體溫的核心溫度保持32-36之間至少24h。對(duì)于伴有腦水腫、抽搐的患者，首選較低溫度；而對(duì)于伴有嚴(yán)重出血?jiǎng)?chuàng)傷的病人應(yīng)首選較高溫度。,34,糾正血容量 海水淹溺者 5%GS或血漿，不宜注射鹽水 淡水淹溺者 2%-3%NACL500毫升或全血或紅細(xì)胞 （一定注意限水、利尿和電解質(zhì)情況，血鈉在48小時(shí)內(nèi)迅速降至108MMOL/L以下可致神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷或死亡）肺水腫：加壓給氧，20%-30%酒精濕化防止腦水腫：激素和脫水劑防止肺部感染：淹沒于污水中則應(yīng)用抗生素，明確有感染則應(yīng)給予廣譜抗生素治療保護(hù)肝腎功能其他并發(fā)癥：如骨折,對(duì)癥治療,35,特別是危重者，可能在身心方面受到較大的創(chuàng)傷，要幫助病人擺脫精神的不安、驚恐和打擊，走出重大事件的困擾，重新回到社會(huì)中，做好