泌尿系梗阻,焦作市第二人民醫(yī)院泌尿外科主任盧建路,1,第一節(jié) 概 論,一、概況1、腎小管-腎盞-腎盂-輸尿管-膀胱- -尿道均為管道2、 梗阻 感染 結(jié)石3、膀胱以下梗阻，初期膀胱緩沖對腎影響慢， 但雙腎可發(fā)生積液4、膀胱以上梗阻，腎積水快，但一側(cè)腎受影響,2,二、梗阻病因,腎：結(jié)石、腫瘤、炎癥、結(jié)核、腎下垂等 交界處先天性狹窄、異位血管、纖 維束、高位連接 腎小管多囊腎、海綿腎、尿酸腎病膀胱：胱頸BPH、纖維化、腫瘤 胱內(nèi)結(jié)石、腫瘤 膀胱功能障礙-動力性梗阻，常見于 神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病等,3,輸尿管：結(jié)石常見，炎癥、結(jié)核、腫瘤、腹 膜后纖維化。 先天性畸形輸尿管膨出、異位開口、腔 靜脈后輸尿管 外壓性前列腺癌、結(jié)腸癌、宮頸癌侵及 輸尿管下端 盆腔手術(shù)損傷、放療，妊娠、盆腔膿腫尿道：狹窄，包皮口、尿道口及尿道任何部位因炎癥、損傷引起狹窄，結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、憩室。先天性后尿道瓣膜-男嬰常見。,4,5,三、病 理 生 理,基本改變：梗阻以上尿路擴張初期管壁肌增厚，增加收縮力，能克服梗阻后期失代償，管壁變薄，肌萎縮和張力減弱腎臟改變：腎盂內(nèi)壓達(dá)到腎小球濾過壓腎小球停止濾過尿液形成停止，腎血流仍正常腎安全閥開放腎盞在穹隆部開始有小裂隙尿液滲至腎、腎盂周圍腎盂內(nèi)壓腎小球濾過恢復(fù)起到保護腎組織的作用腎組織缺氧、萎縮慢性梗阻腎盂擴張、壁變薄腎乳頭萎縮腎實質(zhì)萎縮變薄腎盂容積增大大水囊急性完全梗阻輕度腎盂擴張，腎實質(zhì)很快萎縮,6,腎實質(zhì)萎縮原因1、腎盂內(nèi)持續(xù)高壓直接壓迫腎乳頭2、腎積水時腎實質(zhì)的缺氧梗阻最危險的是細(xì)菌直接入血，其途徑：1、有細(xì)菌的尿經(jīng)過腎盞穹隆部裂隙進入血液2、通過高度膨脹時變得極薄的泌尿系上皮層 入血-菌血癥或敗血癥梗阻后腎功變化： 腎小球濾過率降低；腎血流量減少；尿濃縮能力下降；尿酸化能力受損；但尿稀釋能力不受影響,7,第二節(jié) 腎 積 水,一、概念：尿從腎盂排出受阻，造成腎內(nèi)壓升高，腎盂腎盞擴張，腎實質(zhì)萎縮，稱為腎積水（hydronephrosis)。二、病因1、先天性病變連接部狹窄，高位連接、 腎下極異位血管或纖維束壓迫輸尿管2、繼發(fā)性病變結(jié)石、腫瘤、炎癥和結(jié)核,8,三、臨床表現(xiàn)：1、原發(fā)病的癥狀和體征2、腰部鈍痛，不適，腎絞痛等3、繼發(fā)感染四、診斷查明病因、梗阻部位、程度、有 無感染及腎功損害程度1、化驗：尿常規(guī)、培養(yǎng)、結(jié)核菌、和脫落細(xì)胞；血腎功、離子、二氧化碳結(jié)合力,9,2、尿路造影： IVU：腎實質(zhì)顯影時間長 RP：IVU不清晰時行此檢查，RP插管有困難，行腎穿刺造影術(shù)-注意無菌操作。 MRI水成像3、B超；無創(chuàng)傷性，區(qū)分積水與實質(zhì)腫塊4、CT、MRI5、放射核素掃描，ECT-了解腎功及梗阻,10,11,12,五、治療,1、病因治療 去除腎積水病因，保留患腎最理想 如為可復(fù)性去除病因，效果好 手術(shù)方法取決于病因性質(zhì)2、腎造瘺術(shù)：情況危急或腎積水病因不能除去時，先引流；感染控制再行去除病因手術(shù)；梗阻病因不能解除時，永久腎造瘺3、腎切除術(shù)：積水嚴(yán)重，皮質(zhì)菲薄或伴腎積膿時，對側(cè)腎功良好，腎切除術(shù)。,13,第三節(jié)良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH),一、病因：1、老齡 2、有功能的睪丸二、病理：發(fā)生：BPH開始于尿道周圍腺體移行帶 前列腺癌起始于外周帶BPH引起排尿梗阻的原因:,14,BPH引起排尿梗阻的原因1、胱頸平滑肌不松弛 前列腺內(nèi)圍繞膀胱頸為富含-腎上腺素能受體 平滑肌，逼尿肌收縮時不松弛梗阻，在膀胱頸部形成環(huán)狀結(jié)構(gòu)，前列腺不大。,15,2、前列腺瘤增大，堵塞尿道 移行帶腺體向兩側(cè)及胱內(nèi)突出堵塞胱口 壓迫周圍腺體外科包膜，前列腺段尿道彎 曲、伸長、尿道受壓變窄、精阜下移3、逼尿肌不穩(wěn)定收縮 出口梗阻逼尿肌收縮增強小房小梁、憩 室逼尿肌代償性肥大逼尿肌不穩(wěn)定收縮 尿失禁,16,梗阻不解除殘余尿無張力膀胱充盈性尿失禁 繼發(fā)感染 膀胱高度擴張 結(jié)石 輸尿管末端活瓣作用喪失 輸尿管返流 雙腎積水，腎功損害,17,三、 臨 床 表 現(xiàn),1、尿頻最初出現(xiàn)的癥狀2、進行性排尿困難最重要癥狀3、尿潴留不能排凈膀胱內(nèi)全部尿液，出現(xiàn) 殘余尿 過多的殘余尿膀胱失去收縮力出現(xiàn)尿潴留充溢性尿失禁4、其他：合并感染尿路刺激癥狀 結(jié)石血尿，尿路刺激癥狀 晚期腎積水，腎功不全 長期排尿困難腹股溝疝、脫肛或內(nèi)痔等,18,四、 診 斷,1、病史和體檢：50歲以上男性，進行性排尿困難老年人有膀胱炎、膀胱結(jié)石或腎功不全時，即使無排尿困難亦應(yīng)注意有無BPH查體：下腹膨脹，肛診前列腺增大2、其他：尿流率檢查：最大尿流率15ml/s排尿不暢， 0.18, fPSA/tPSA50ml 曾出現(xiàn)過急性尿潴留2、等待觀察3、藥物治療： -受體阻滯劑-平滑肌張力，尿道阻力， 排尿功能改善哈樂、桑塔、高特靈 5還原酶抑制劑-抑制雙氫睪酮保列治4、手術(shù)：導(dǎo)尿或膀胱穿刺造瘺術(shù)，TUR-P術(shù) 開放手術(shù)：恥骨上經(jīng)膀胱 經(jīng)恥骨后5、其他：激光治療；經(jīng)尿道氣囊高壓擴張術(shù)； 經(jīng)尿道高溫度治療；體外高強度聚焦超聲；前 列腺尿道支架；,24,前列腺增生癥手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)癥：合并膀胱結(jié)石、腫瘤及上尿路積水，腎功受損之BPH；自覺癥狀明顯，嚴(yán)重尿頻影響休息和生活者；殘余尿量大于50ml；有尿潴留史；禁忌癥：嚴(yán)重心腦血管、出血性疾病及肺肝腎功異常；嚴(yán)重尿路感染；精神異常，不能配合治療；心臟起搏器；過大前列腺，相對禁忌；,25,經(jīng)尿道前列腺切除術(shù),Transurethral resection of prostate(TUR-P),26,并發(fā)癥： 1.近期并發(fā)癥：猝死；尿道損傷；術(shù)后出血；被膜穿孔；三角區(qū)及輸尿管口損傷；TUR-P綜合癥；急性睪丸附睪炎； 2. 遠(yuǎn)期并發(fā)癥：外括約肌損傷；尿道狹窄；膀胱頸攣縮；,27,28,29,30,31,32,33,第四節(jié) 急性尿潴留,病因： 1、機械性梗阻：胱頸、尿道的任何部位-BPH,尿道損傷和狹窄多見，結(jié)石，腫瘤異物 2、動力性梗阻：尿潴留系排尿功能障礙所引起-麻醉手術(shù)