.,1,高血壓腦出血,.,2,2006年1月4日，沙龍因重度中風(fēng)入院2006年1月5日，沙龍接受兩次手術(shù)，消除顱內(nèi)淤血2006年1月6日，沙龍顱內(nèi)再次出血，院方進行第三次手術(shù),高血壓腦出血外科救治,.,3,在我國，高血壓腦出血占腦血管意外的30%左右，常留有嚴(yán)重的功能殘疾,約為 23-41/10 萬/年，病死率為 3843%,流行病學(xué)資料,.,4,高血壓病發(fā)病率呈逐年升高趨勢,自50年代起,流行病學(xué)資料,.,5,概述,腦出血是指腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂出血。其主要因素是高血壓和動脈硬化，還可由先天性腦動脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液病、感染、藥物及中毒等所致。80%以上的腦出血病人有高血壓病史。腦出血發(fā)病多較突然，在活動中、情緒激動、體力過度或飲酒后突然發(fā)病病情進展迅速，嚴(yán)重時在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)惡化，病人出現(xiàn)意識障礙，偏癱，嘔吐和大小便失禁等，并可有頭痛和血壓升高,.,6,顱內(nèi)壓(80-180mmH2O)（10-15mmhg),腦組織 80%（1150-1350ml）,腦脊液 10%（150ml）,血液 2%-11%(75ml),成人顱腔容積 1400-1500ml,顱腔內(nèi)容,.,7,腦重量占體重的23供血量占心輸出量的1520腦組織沒有氧儲備腦內(nèi)供能物質(zhì)（葡萄糖）儲備極少無氧代謝的腦細胞只能維持4-5分鐘即開始死亡,腦組織血供,.,8,腦血流自動調(diào)節(jié)受許多因素影響，長期高血壓患者，自動調(diào)節(jié)的上限和下限都上移，故高血壓患者血壓下降太快會引起腦供血不足,腦內(nèi)血流調(diào)節(jié),.,9,庫欣反應(yīng): 顱內(nèi)壓升高時，早期表現(xiàn)為血壓增高（尤以收縮壓增高明顯，以致脈壓增大）脈搏減慢且宏大有力、呼吸深慢（兩慢一高）。繼而呼吸淺促或潮氏呼吸、血壓下降、脈搏細數(shù)、最終呼吸、心跳停止,基礎(chǔ)知識,.,10,當(dāng)顱內(nèi)某一占位時，該部位壓力比鄰近的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位形成腦組織嵌頓,腦疝,.,11,小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）幕上顳葉海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被擠入幕下枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）幕下小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi),常見的腦疝,.,12,小腦幕切跡疝,前疝：顳葉鉤回和海馬回疝入腳間池后疝：海馬后部、胼胝體壓部、扣帶回后部疝入環(huán)池、四疊體池全疝：前疝和后疝同時出現(xiàn)環(huán)疝：兩側(cè)顳葉鉤回疝同時存在,.,13,延髓受壓四腦室中孔阻塞疝出的小腦扁桃體缺血、水腫,枕骨大孔疝,.,14,小腦幕切跡疝：劇烈頭痛，頻繁嘔吐，煩躁不安，意識逐漸昏迷，一側(cè)瞳孔散大，直、間接光反應(yīng)消失，晚期雙側(cè)瞳孔散大、固定，光反應(yīng)消失。生命體征不平穩(wěn)。最后呼吸循環(huán)衰竭死亡枕骨大孔疝：劇烈頭痛，頻繁嘔吐，頸項強直，呼吸不規(guī)則，血壓不平穩(wěn)，意識障礙出現(xiàn)較晚，呼吸停止較早,腦疝臨床癥狀,.,15,語言 5 - 正常交談 4 - 言語錯亂 3 - 只能說出 (不適當(dāng))單詞2 - 只能發(fā)音 1 - 無發(fā)音,睜眼4 - 自發(fā)睜眼 3 - 語言吩咐睜眼 2 - 疼痛刺激睜眼1 - 無睜眼,格拉斯哥昏迷評分(GCS),將三項類得分相加，即得到GCS評分。斯哥昏迷評分法最高分為15分， 表示意識清楚；12-14分為輕 度度意識障礙；9-11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；分?jǐn)?shù)越低則意識障礙越重，,運動 6 - 按吩咐動作 5 - 對疼痛刺激定位反應(yīng) 4 - 對疼痛刺激屈曲反應(yīng) 3 - 異常屈曲(去皮層狀態(tài)) 2 - 異常伸展(去腦狀態(tài)) 1 - 無反應(yīng),.,16,高血壓腦出血分級,級：神智清楚至昏睡，不完全偏癱級：淺昏迷至中度昏迷，完全偏癱級：中度昏迷，完全偏癱，病灶側(cè)瞳孔散大級：深昏迷，完全昏迷或去大腦強直，雙側(cè)瞳孔散大，有明顯生命體證改變,.,17,輔助檢查,1.頭顱CT 平掃為首選檢查，可以迅速明確腦內(nèi)出血的部位、范圍和血腫量，以及血腫是否破入腦室，是否伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血等，也可鑒別腦水腫和腦梗死。2.可根據(jù)血腫部位和增強后的CT 表現(xiàn)來鑒別其他病因，如血管畸形、動脈瘤、腫瘤等。 3. MRI 當(dāng)懷疑引起腦出血的病因是高血壓以外的因素時，進行MRI 檢查是有價值的，但MRI 檢查費時較長，病情較重的急性病例在檢查時，必須對病人的生命體征和通氣道進行監(jiān)護，以防意外。,.,18,手術(shù)前CT，右側(cè)基底節(jié)出血及內(nèi)囊少量出血,.,19,手術(shù)后復(fù)查CT，血腫大部分清除，圖中可見穿刺針,.,20,手術(shù)后1周CT，基底節(jié)血腫完全消失,.,21,分類,1）根據(jù)出血部門：大腦基底節(jié)：占70%，累及內(nèi)囊而泛起偏癱、雙眼向患側(cè)注視和說話不清或失語等癥狀，重者泛起意識障礙，生命體征改變。腦葉皮層下白質(zhì)出血：額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)。泛起頭痛、惡心、嘔吐、神志混亂、煩躁不安、全身抽搐等癥狀。腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血 腦橋出血：病人有深昏迷，四肢癱瘓，眼球固定，瞳孔針尖大小，高熱等癥。小腦出血：一側(cè)枕部劇痛、嘔吐、眩暈、昏迷、壓迫腦干有去大腦強直發(fā)生發(fā)火、生命體征不平穩(wěn)、泛起腦疝。,.,22,常見部位,高血壓腦出血的部位以殼核區(qū)最常見。殼核出血，又根據(jù)其出血后血腫的發(fā)展方向可分為外側(cè)型即外囊出血和內(nèi)側(cè)型即內(nèi)囊出血兩類。內(nèi)囊出血者，由于血腫向后上發(fā)展，可穿破腦室側(cè)壁，破入腦室。如血腫量大，向內(nèi)影響丘腦，可出現(xiàn)昏迷。外囊出血，由于其對內(nèi)囊的傳導(dǎo)纖維影響小，臨床上可以不出現(xiàn)偏癱癥狀 表現(xiàn)最典型，約為高血壓腦出血的一半以上。其出血是由于豆紋動脈尤其是外側(cè)枝破裂造成。,.,23,豆紋動脈,.,24,臨床表現(xiàn),突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐多伴有不同程度的意識障礙；出現(xiàn)不同程度的偏癱，甚至失語大小便失禁出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、去腦強直等癥狀發(fā)病時血壓明顯高于平時血壓上述癥狀體征可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至高峰,.,25,臨床表現(xiàn)的分期,1 前驅(qū)期一般病前無預(yù)感，少數(shù)患者在出血前數(shù)小時或數(shù)天可有頭痛、頭暈、短暫意識模糊、嗜睡、精神癥狀、一過性肢體運動不便、感覺異常或說話不清等腦部癥狀，也可出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血或鼻出血等其它癥狀。這些癥狀主要與高血壓有關(guān)，并非腦出血特有的前驅(qū)癥狀。,.,26,2 發(fā)病期 大多數(shù)病人起病急驟，常在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展到高峰，也可在數(shù)分鐘內(nèi)即陷入昏迷，僅少部分病人發(fā)展比較緩慢，經(jīng)數(shù)天才發(fā)展至高峰，類似缺血性腦梗塞。其病程中一般有下述不同表現(xiàn)：頭痛：常為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛，先位于患側(cè)顳部，隨后遍及全頭或后枕部，乃血液刺激顱內(nèi)疼痛敏感結(jié)構(gòu)及顱內(nèi)壓升高所致。注意，失語病人僅能以手撫摸頭部表示頭痛；少量幕上腦出血和部分高齡患者僅有輕度頭痛或不出現(xiàn)頭痛。,.,27,頭暈：可伴發(fā)于頭痛，亦可為主要表現(xiàn)，多在后顱凹幕下出血時發(fā)生。惡心嘔吐：是早期癥狀之一，頭痛劇烈時表現(xiàn)更明顯，但在幕下血腫時，頭痛不劇烈，嘔吐仍可非常頻繁；如嘔吐咖啡色物，則提示丘腦下部受損。嘔吐多因顱內(nèi)壓增高或腦干受損所致。意識障礙：輕者意識混濁、嗜睡，重者昏迷、去腦強直、高熱，極少量出血可無明顯意識障礙。也有病例在出血幾天后出現(xiàn)意識障礙，這可能與腦水腫及再出血有關(guān)。血壓增高：絕大多數(shù)病例的血壓在170250 /100150 mmHg之間,這是由于原有高血壓或由于顱內(nèi)壓增高、腦干缺血而導(dǎo)致血壓代償性增高。,.,28,瞳孔改變：一般大腦半球出血量不大時，瞳孔大小正常，光反應(yīng)良好，有時病側(cè)瞳孔較對側(cè)小。如出現(xiàn)腦疝，動眼神經(jīng)受壓，出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)遲鈍或消失，邊緣不齊，如病情繼續(xù)加重，對側(cè)瞳孔也散大。如腦干橋腦出血或腦室出血進入蛛網(wǎng)膜下腔，瞳孔常呈針尖樣縮小。其它：眼底檢查可見動脈硬化、視網(wǎng)膜出血及視乳頭水腫；出血進入蛛網(wǎng)膜下腔而出現(xiàn)腦膜刺激征；血腫占位與破壞腦組織導(dǎo)致的偏癱、失語及眼位的改變等。,.,29,總之，較典型的腦內(nèi)出血首先表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，經(jīng)過數(shù)分至數(shù)小時后，出現(xiàn)意識障礙及局灶神經(jīng)障礙體征，脈搏緩慢有力、面色潮紅、大汗淋漓、大小便失禁、血壓升高，甚至出現(xiàn)抽搐、昏迷程度加深、呈現(xiàn)鼾性呼吸，重者呈潮式呼吸，進而呼吸不規(guī)則或間停等，若出現(xiàn)腦疝則病情進一步惡化，出現(xiàn)嘔血、脈快、體溫高、血壓下降等危險癥狀。,.,30,治療,1.保守治療 適用于血腫較小或 存在手術(shù)禁忌癥的患者2.手術(shù)治療 進行開顱清除血腫術(shù)或行血腫穿刺療法，目的在于消除血腫，解除腦組織受壓，有效地降低顱內(nèi)壓，改善腦血液循環(huán)以求挽救病人生命，并有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。,.,31,保守治療,1）一般治療：安靜臥床，床頭抬高，保持呼吸道通暢，定時翻身，拍背，防止肺炎、褥瘡。對煩躁不安者或癲癇者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痙和止痛藥。頭部降溫，用冰帽或冰水以降低腦部溫度，降低顱內(nèi)新陳代謝，有利于減輕腦水腫及顱內(nèi)高壓。（2）調(diào)整血壓（3）降低顱內(nèi)壓脫水劑利尿劑（4）注意熱量補充和水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。 （5）冬眠低溫療法（6）巴比妥治療 （7）激素治療（8）神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用（9）防治并發(fā)癥,.,32,手術(shù)治療,高血壓腦出血手術(shù)治療的適應(yīng)證為:（1）出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、殼核及小腦出血。急性腦干出血手術(shù)很少成功。（2）出血量：腦葉出血30ml;基底節(jié)出血30ml;丘腦出血10ml;小腦出血10ml;腦室腦出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者;顱內(nèi)出血量雖未達到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者。（3）病情的演變：出血后病情進展迅猛，短時間內(nèi)即陷入深昏迷，多不考慮手術(shù)。（4）意識障礙：神志清醒多不需要手術(shù)，發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時意識中度障礙者，應(yīng)積極進行手術(shù)。（5）其他：年齡多不作為考慮手術(shù)的因素。,.,33,手術(shù)治療禁忌證為:,1）腦干功能衰竭;（2）凝血機制障礙、有嚴(yán)重出血傾向者;（3）發(fā)病后血壓過高，26.6/16kPa（200/120mmHg），眼底出血，病前患有心、肺、腎等重要器官嚴(yán)重疾患的。,.,34,手術(shù)時機手術(shù)時機,早期或超早期（6小時內(nèi)）手術(shù)，對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的目前有以下三種意見： 一、是超早期手術(shù)，主張在出血6小時以內(nèi)進行。 二、是早期手術(shù)，在出血15天內(nèi)進行。 三、是根據(jù)病情、出血部位以及輔助檢查，全面考慮，靈活決定。 目前，多主張超早期手術(shù)，其優(yōu)點是早期清除血腫，能夠減輕血腫周圍腦組織繼發(fā)性損害。同時，還能及早止血，防止血腫繼續(xù)擴大，這樣既能挽救生命，也能夠使神經(jīng)功能得到較好的恢復(fù)，減少后遺癥狀。,.,35,手術(shù)目的,.,36,開顱血腫清除,立體定向碎吸,內(nèi)窺鏡治療,鉆孔引流加尿激酶溶解,手術(shù)方法,手術(shù)方法,.,37,術(shù)后治療原則,1.降低顱內(nèi)壓：脫水藥的作用能使正常的腦組織縮小，從而達到暫時緩解顱內(nèi)壓的目的。所以在高血壓腦出血的患者，脫水藥的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，復(fù)方甘油注射液，等等.2.控制血壓：主要是對過高的血壓采用降壓治療，是防止再次出血的重要措施。而血壓過低由于腦血流不足則加重腦組織的缺氧，反而加重腦水腫。而因為腦出血的病人，病前都有高血壓病史，所以，控制血壓在一定范圍（150/90mmHg）是十分重要的。3.并發(fā)癥的治療：肺部感染，應(yīng)急性潰瘍，心功能不全，及褥瘡等的預(yù)防，對腦出血患者的愈后，有積極的作用。,.,38,甘露醇,滲透性利尿劑 擴充血容量降低血黏度改善腦循環(huán)排除、對抗自由基降低顱內(nèi)壓作用明顯快速靜滴后20分鐘即可起作用最低可降低50-90%維持5-8小時,術(shù)后處理,.,39,降壓原則,了解發(fā)病前血壓，相差不大，不需降壓排除顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的血壓增高結(jié)合其他臟器的狀況（心衰、腎功能下降）降幅2小時內(nèi)不超過25%平均動脈壓保持稍低于125mmHg,.,40,術(shù)后護理,1、絕對臥床，使頭部抬高45松解衣服，注意保暖。2、保持呼吸道通暢，加強吸氧預(yù)防肺炎并發(fā)癥，做霧化吸入3、注意床鋪平整，皮膚清潔，防止發(fā)生褥瘡。4、體溫38.5者給予降溫處理。5、尿潴留病人可留置導(dǎo)尿管，禁止加壓排尿。6、大便干燥給予瀉藥或開塞露或低壓灌腸等。7、嚴(yán)密觀察生命體征的改變，每半小時測一次，有異常及時報告醫(yī)生8、有引流管的病人應(yīng)觀察引流量顏色，性質(zhì)，量。9、觀察肢體活動情況。10、不能進食者術(shù)后3-5天開如鼻飼，嚴(yán)密觀察有無消化道出 血，特別用激素患者，應(yīng)注意有無腹脹、血壓下降、腸鳴音亢進。消化道出血者可鼻飼止血藥。,.,41,11、保證各種藥物按時輸入。12、特別注意血壓情況，血壓過高應(yīng)給予降壓處理，血壓下應(yīng)注 意補充液體入量，注意有無心臟合并癥及消化道出血等。13、輸液速度不宜過快以免增加心臟負擔(dān)，影響顱內(nèi)壓，每天入量不宜超過2000ml，注意水電平衡，酸堿平衡。14.心理護理病人常有憂郁、沮喪、煩躁、易怒、悲觀失望等情緒反應(yīng)。因此，應(yīng)從心理上關(guān)心體貼病人，多與病人交談，安慰鼓勵病人，創(chuàng)造良好的氣氛，耐心的解釋病情，消除病人的疑慮及悲觀情緒，使之了解自己的病情，建立和鞏固功能康復(fù)訓(xùn)練的信心和決心,.,42,恢復(fù)期的治療,主要目的: 為促進癱瘓肢體和語言障礙的功能恢復(fù)，改善腦功能，減少后遺癥以及預(yù)防復(fù)發(fā)。 1防止血壓過高和情緒激動，避免再次出血。生活要規(guī)律，飲食要適度，大便不宜干結(jié)。2功能鍛煉：輕度腦出血或重癥者病情好轉(zhuǎn)后，應(yīng)及時進行癱瘓肢體的被動活動和按摩，每日23次，每次15分鐘左右，活動量應(yīng)由小到大，由臥床活動，逐步坐起、站立及扶持行走。對語言障礙，要練習(xí)發(fā)音及講話。當(dāng)肌力恢復(fù)到一定程度時，可進行生活功能及職業(yè)功能的練習(xí)，以逐步恢復(fù)生活能力及勞動能力。3藥物治療：可選用促進神經(jīng)代謝藥物，如腦復(fù)康、胞二磷膽堿、腦活素、r-氨酪酸、輔酶Q10、維生素B類、維生素E及擴張血管藥物等，也可選用活血化瘀、益氣通絡(luò)，滋補肝腎、化痰開竅等中藥方劑。4理療、體療及針灸等。,.,43,健康宣教康宣教,1、控制體重：減少攝入熱量，適度增加有氧運動量。2、膳食限鹽：人