出血性疾病 Hemorrhagic disease,一、血管因素所致出血性疾病(vascular involved)二、血小板因素所致出血性疾病 (platelet involved)三、凝血因子-抗凝系統(tǒng)異常所致出血性疾病(coagulate factors& anti-coagulate abnormality involved),出血性疾病的分類 Classification,一、血管因素所致出血性疾?。ㄒ唬┫忍煨曰蜻z傳性血管壁或結(jié)締組織結(jié)構(gòu)異常引起的出血性疾病(Heredity)，如遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，血管壁僅由一層內(nèi)皮細(xì)胞組成。（二）獲得性血管壁結(jié)構(gòu)受損又稱血管性紫瘢，可由以下因素引起(Acquired )1免疫因素(immune caused) 如過敏性紫癜。2感染因素(infection caused) 細(xì)菌、病毒感染。3化學(xué)因素(chemical caused) 藥物性血管性紫癜（磺胺，青、鏈霉素等）。4代謝因素(metabolism caused) 壞血病、類固醇紫癜、老年紫癜、糖尿病紫癜。5機(jī)械因素(machine caused)反應(yīng)性紫癜。6原因不明(others) 單純紫癜、特發(fā)色素性紫癜。,二、血小板因素所致出血性疾?。ㄒ唬┭“鍞?shù)量減少 (reduction in platelet ) 1.先天性：范可尼綜合征；遺傳性血小板減少癥；IIb型血管性血友?。╲WD）; 2.獲得性：再生障礙性貧血(AA)；原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)；骨髓浸潤；（二）血小板數(shù)量增多(increase in platelet) 骨髓增生性疾病(MPD)如原發(fā)性血小板增多癥；真性紅細(xì)胞增多癥多伴有血小板功能異常；慢性粒細(xì)胞性白血?。?（三）血小板功能異常(function abnormality)1.遺傳性或先天性血小板功能缺陷:巨大血小板綜合征（Bernard-Soulier syndrome）：缺乏血小板膜糖蛋白，引起血小板粘附功能障礙；血小板無力癥(thrombocytasthenia)：缺乏血小板膜糖蛋白ba，引起血小板聚集功能障礙。2獲得性血小板功能缺陷:往往見于尿毒癥(uremia)、骨髓增生綜合征(MDS)、異常球蛋白血癥，DIC, 肝病(hepatopathy)及藥物影響等。,三、凝血因子-抗凝系統(tǒng)異常所致出血性疾病1. 遺傳性凝血因子異常(heredity)：血友病，血管性假血友病，其他凝血因子（X11、X、V11、V、X111）缺乏，低（無）纖維蛋白原血癥，凝血因子結(jié)構(gòu)異常；2. 獲得性凝血因子減少(acquired)： 見于肝病、維生素K缺乏、急性白血病、淋巴病、結(jié)締組織病等；3. 纖維蛋白溶解過度所致出血性疾病；4. 循環(huán)抗凝物質(zhì)所致出血性疾病:大多為獲得性，如抗凝血因子V111、1X；肝素樣抗凝物質(zhì)，見于肝病、SLE等；狼瘡抗凝物質(zhì)，見于SLE；,出血性疾病的診斷(Diagnosis )1）出血病史和誘因(patients history)：有藥物接觸史，多提示血小板性；碰撞后出血不止，多為凝血因子障礙。2）家族史(family history)：幼兒發(fā)病或家族史：遺傳性出血疾病。3）出血方式(bleeding presentation)：以皮膚及粘膜的瘀點(diǎn)、瘀斑為主，多提示血小板性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示為血管性。如以深部組織（肌肉關(guān)節(jié)腔）出血為主，則提示凝血因子-抗凝系統(tǒng)缺乏。,血管/血小板性因素所致出血性疾病與凝血因子缺乏性出血性疾病的臨床鑒別(Differential diagnosis),AT, TFPI,（-）,出血性疾病的篩選試驗(yàn) (screening tests),凝血機(jī)制障礙性疾病的實(shí)驗(yàn)室鑒別方法Differential diagnosis,特殊檢查(additional tests)：1. 血小板功能試驗(yàn)(tests on platelet function)：血小板粘附試驗(yàn)，血小板聚集試驗(yàn)，血小板釋放反應(yīng)（BTG，PF4）及血小板第3因子測(cè)定，單抗檢查血小板表面GMP140蛋白。2. 凝血酶原消耗及簡(jiǎn)易凝血活酶生成試驗(yàn)(APTT ):二者均反應(yīng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)各因子（、）有無異常的試驗(yàn)。血小板功能異常時(shí)前者亦可陽性，加紅細(xì)胞素可以糾正；后者可做糾正試驗(yàn)，以確診血友病類型。3. 有關(guān)纖溶亢進(jìn)的試驗(yàn)(tests on hyperfibrinolysis)：可選用優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（ELT）、血漿魚精蛋白副凝固（3P）試驗(yàn)、FDP測(cè)定及纖維蛋白肽A和肽B測(cè)定。,出血性疾病的治療原則(treatment principal)一、病因治療 (etiological treatments) 對(duì)獲得性出血性疾病，必須針對(duì)病因，進(jìn)行積極治療。二、輸血及血液成分補(bǔ)充治療 (supplement treatment) 在病情危重或需手術(shù)時(shí)，應(yīng)在短期內(nèi)積極大量補(bǔ)充, ，當(dāng)PLT1.5*109/L，有生命危險(xiǎn)。三、選擇止血藥物,血管性紫癜 （purpura）,紫癜：血細(xì)胞從毛細(xì)血管內(nèi)向外流出進(jìn)入皮膚、或皮下組織引起的損害。針尖樣大小的紅色皮損10mm: 瘀斑(ecchymosis)；,遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥hereditary hemorrhagic telangiectasia, HHT,Definition: 常染色體顯性遺傳性疾?。黄つw、黏膜多部位的毛細(xì)血管擴(kuò)張性損害，引起鼻出血和其他部位出血；Etiology Lab tests : 多無異常發(fā)現(xiàn)；Therapy: 對(duì)癥治療為主。,維生素C缺乏引起的紫癜Scurvy,Definition: 缺乏維生素，膠原絲強(qiáng)度由于異常的三螺旋結(jié)構(gòu)而減弱，使得血管周圍的支持組織缺陷，導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性增加和傷口愈合延遲。Etiology: 長(zhǎng)期進(jìn)食煮時(shí)過度的食物；咀嚼差的老年患者，挑食者，酗酒者。Clinical features: 皮膚毛囊周圍瘀點(diǎn)，或牙齦出血或肌肉內(nèi)出血，存在正細(xì)胞正色素性貧血。Therapy: 維生素C 200mg/d，口服。,女性易發(fā)青斑綜合征female easy bruising syndrome,Definition: 又稱單純性紫癜；女性為主；常與月經(jīng)周期有關(guān)。Pathogenesis:激素對(duì)血管和或周圍組織的影響；Clinical features:輕傷后或自發(fā)性出現(xiàn)皮膚紫癜或瘀斑；Treatment:不需治療自行消退；遇手術(shù)時(shí)，并不出現(xiàn)過度出血的危險(xiǎn)。,原發(fā)性血小板減少性紫癜Idiopathic thrombocytopenic purpura, ITPDefinitions: 又稱特發(fā)性自體免疫性血小板減少性紫癜，免疫性綜合病征，臨床上最常見的血小板減少性疾??；女性多見；循環(huán)中存在抗血小板抗體，使血小板破壞過多，引起紫癜；骨髓中巨核細(xì)胞正?；蛟龆啵字苫?；,Etiology & Pathogenesis- 病毒性上呼吸道感染痊愈之后：血小板減少與對(duì)原發(fā)感染的免疫反應(yīng)間有關(guān)- 血清中有抗血小板抗體，IgG最多見 血小板表面亦可結(jié)合免疫球蛋白，稱血小板表面相關(guān)免疫球蛋白（PAIg） 激活補(bǔ)體，巨噬細(xì)胞上的FC和C3b受體起協(xié)同作用，破壞血小板,Clinical features:主要為皮膚、粘膜出血；可發(fā)生在任何部位的皮膚與粘膜。- 干性出血：皮膚出血呈大小不等的瘀點(diǎn)，分布不均，以四肢為多。- 濕性出血：粘膜出血，有鼻衄、牙齦出血、口腔舌粘膜血泡?？捎邢?、泌尿道出血，眼結(jié)合膜下出血，少數(shù)視網(wǎng)膜出血。1、急性型 多為10歲以下兒童病前多有病毒感染史，以上呼吸道感染居多感染與紫癜間的潛伏期多在13周內(nèi)。2、慢性型 占ITP的80，多為20-50歲，女性多見可有持續(xù)性出血或反復(fù)發(fā)作,Lab test:1、血象 血小板明顯減少；2、骨髓象 巨核細(xì)胞數(shù)正常或增多，多為幼稚型顆粒型巨核細(xì)胞增多，產(chǎn)板巨核細(xì)胞減少；3、免疫學(xué)檢查 直接檢測(cè)PAIg；,Diagnostic criteria:（1）多次化驗(yàn)檢查血小板減少；（2）脾臟不增大或僅輕度增大；（3）骨髓檢查巨核細(xì)胞正常增多，有成熟障礙；（4）具備以下5點(diǎn)中任何一點(diǎn)：強(qiáng)地松治療有效；脾切除有效；PAIg增高；PAC3增高；血小板壽命縮短；（5）排除繼發(fā)性血小板減少癥。,Treatment:1、general treatment: 重癥者住院治療：限制活動(dòng)，加強(qiáng)護(hù)理，避免外傷禁用一切影響血小板聚集的藥物，以免加重出血止血藥物對(duì)癥處理也很重要，2、hormone treatment：提升血小板可抑制單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬作用，延長(zhǎng)血小板的壽命；改善毛細(xì)血管的滲透脆性，改善出血強(qiáng)地松：重癥或急性型：2-3mg/kg/d，至血小板達(dá)安全水平止；慢性型：0.5-1mg/kg/d，一般需2-3周始能顯效；逐步減少劑量，維持期4-6個(gè)月。3、splenectomy:慢性ITP，內(nèi)科積極治療6個(gè)月無效；腎上腺皮質(zhì)激素療效差，或需用較大劑量維持者；對(duì)激素或免疫抑制應(yīng)用禁忌者；脾切除有效率可達(dá)70-90，長(zhǎng)期效果為5060,4、immuno-suppressive drugs treatment：抑制自身抗體的產(chǎn)生；抑制單核巨噬細(xì)胞的FC受體的功能 5、immunoglobulin treatment:免疫球蛋白 抑制單核巨噬細(xì)胞的FC受體的功能；保護(hù)血小板免被血小板抗體附著。適應(yīng)證：并發(fā)嚴(yán)重出血的急性重癥ITP；慢性ITP患者手術(shù)前準(zhǔn)備能快速升高血小板，但不能持久400mg/kg靜脈滴注，連續(xù)5天，維持量400mg/kg每1-6周一次6、platelet infusion: 用于有危及生命的出血患者或術(shù)前準(zhǔn)備。,血栓性血小板減少性紫癜thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP,Definitions:彌散性血栓性微血管病;典型五聯(lián)癥：血小板減少；貧血；微血管病性溶血性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；腎臟損害和發(fā)熱;多見30-40歲左右女性，,Etiology & Pathogenesis,- 病因不明；可發(fā)生在感染，藥物，癌癥，懷孕過程中；- 感染誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷；PGI2，血管內(nèi)膜纖溶活性，促進(jìn)血小板激活和血栓形成；- 血小板聚集物質(zhì)；P37聚集誘導(dǎo)物質(zhì)，鈣依賴性半胱氨酸蛋白酶( Calpain) 增加血小板聚集；- vWF加工機(jī)制障礙：大分子量vWF多聚體生成，產(chǎn)生高度的黏附能力。,Clinical features:,典型五聯(lián)癥：血小板減少；貧血；微血管病性溶血性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；腎臟損害和發(fā)熱 (40%);典型三聯(lián)癥：貧血；血小板減少和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（74%）；神經(jīng)癥狀和出血癥狀為最常見的主訴；,Lab test:,1、血象 血涂片檢查有紅細(xì)胞嗜多色性，點(diǎn)彩樣紅細(xì)胞，有核紅細(xì)胞和紅細(xì)胞碎片；血紅蛋白100g/L; 血小板(20mg/L（肝病DIC時(shí)超過60mg/L)；（4）凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上，或呈動(dòng)態(tài)變化；或活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）縮短或延長(zhǎng)10秒以上。（5）優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短，或纖溶酶原減低。,Differentiation diagnosis,Treatments:一、去除病因(deal with the etiology)去除和控制病因，DIC才可能治愈。二、抗凝治療 (anti-coagulate treatment)1. 肝素 (heparin) 加速抗凝血酶中和凝血酶及中和被激活因子、適應(yīng)證嚴(yán)重出血，DIC誘因又不能迅速降去；DIC的高凝期，或不能確定分期，可先給肝素，后用抗纖溶藥及補(bǔ)充凝血因子，或同時(shí)應(yīng)用上述幾種制劑；慢性及亞急性DIC禁忌證 顱內(nèi)或脊髓內(nèi)出血；伴有血管損傷及新鮮創(chuàng)面，如消化性潰瘍；肝病并DIC；DIC后期，以纖溶為主者首次劑量 1mg/kg靜脈推注，以后0.5mg/kg，每6小時(shí)靜滴1，療程一般1-2天預(yù)防DIC，劑量宜小，0.25-0.5mg/kg，每12小時(shí)皮下注射一次治療期間一般以試管法凝血時(shí)間進(jìn)行監(jiān)測(cè)，凝血時(shí)間以20分為宜，如30分，提示肝素過量，應(yīng)停用如出血加重，可用魚精蛋白靜注中和肝素，