.,1,急性冠脈綜合征,.,2,概念,急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括UA、NSTEMI、STEMI，動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導致冠狀動脈內(nèi)血栓形成，被認為是大多數(shù)ACS發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)。血小板激活在其發(fā)病過程中起著非常重要的作用。,.,3,臨床分型,一、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死UA/NSTEMI是由于動脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成，血管痙攣及遠端血管栓塞所導致的一組臨床綜合征，合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合在。 UA/NSTEMI的病因和臨床表現(xiàn)相似程度不同，主要不同表現(xiàn)在缺血嚴重程度以及是否導致心肌損害。,.,4,臨床分型,二、急性ST段抬高型心肌梗死STEMI是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。通常原因在冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成所導致冠脈血管持續(xù)、完全閉塞。,.,5,病因和發(fā)病機制,UA/NSTEMI病例特點為不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上血小板聚集，并發(fā)血栓形成、冠狀動脈痙攣收縮、微血管栓塞導致急性或亞急性心肌供氧的減少和缺血加重。雖然也可因勞力負荷誘發(fā)，但勞力負荷中止后胸痛并不能緩解。其中NSTEMI常因心肌嚴重的持續(xù)性缺血導致心肌壞死，病理上出現(xiàn)灶性或心內(nèi)膜下心肌壞死。,.,6,臨床表現(xiàn),一、癥狀UA患者胸痛不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定性心絞痛相似，通常程度更嚴重，持續(xù)時間更長，可達數(shù)十分鐘，休息時也可發(fā)作，如：心絞痛發(fā)生頻率、嚴重程度和持續(xù)時間增加；出現(xiàn)靜息和夜間心絞痛；胸痛放射至附近或新的部位；發(fā)作時伴有新的相關(guān)癥狀，如出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難；常規(guī)休息時或舌下含服硝酸甘油只能暫時甚至不完全緩解。但癥狀不典型者也不少見，尤其在老年女性和糖尿病患者中多見。,.,7,臨床表現(xiàn),二、體征體檢時發(fā)現(xiàn)一過性第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣返流引起的一過性收縮期雜音，這些非特異性體征也可出現(xiàn)在穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死患者中，但詳細的體格檢查和發(fā)現(xiàn)潛在的家中心肌缺血的因素，并成為判斷預后非常重要的依據(jù)。,.,8,CCS心絞痛分級,.,9,治療,一、治療原則UA/NSTEMI是嚴重具有潛在危險的疾病，其治療主要有兩個目的：即刻緩解缺血和預防嚴重不良反應后果（即死亡或心肌梗死或再猝死）。其治療包括抗缺血治療、抗血栓治療和根據(jù)危險分層進行有創(chuàng)治療。 二、一般治療患者應立即臥床休息，消除緊張情緒和顧慮，保持環(huán)境安靜，可小劑量的鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物，約半數(shù)患者通過上述處理可減輕或緩解心絞痛。對于發(fā)紺、呼吸困難或其他高危表現(xiàn)患者，給予吸氧，監(jiān)測血氧飽和度。同時積極處理可能引起心肌耗氧量增加的疾病，如感染、發(fā)熱、甲亢、貧血、心衰、低氧血癥、和快速心律失常等。,.,10,治療,三、藥物治療1.抗心肌缺血藥物 主要目的是減少心肌耗氧量或擴張冠狀動脈，緩解心絞痛發(fā)作。（1）硝酸脂類藥物 擴張靜脈，降低心臟前負荷。發(fā)作時可舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要時每間隔3-5分鐘可連用3次，若仍無效，可靜脈應用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。（2）受體拮抗劑 應盡早用于所有無禁忌癥的UA/NSTEMI患者。常用的有美托洛爾和比索洛爾。（3）鈣通道阻滯劑 有效減輕心絞痛的癥狀，可與硝酸脂類聯(lián)合應用，但與受體拮抗劑 聯(lián)合用藥時應特別謹慎。,.,11,治療,三、藥物治療 2.抗血小板治療（1）阿司匹林 除非有禁忌癥，應盡早使用。（2）ADP受體拮抗劑 如氯吡格雷，可與阿司匹林聯(lián)合應用。3.抗凝治療 常規(guī)應用于中高危的患者，常用的有普通肝素、低分子肝素鈣、黃達肝葵鈉、比伐盧定。4.調(diào)脂治療 他汀類藥物有抗炎和穩(wěn)定斑塊的作用，能降低冠狀動脈疾病的死亡和心肌梗死發(fā)生率，可