合理應(yīng)對阿片藥物不良反應(yīng) 便秘篇,治療癌痛,平衡,防治“治療癌痛”的不良反應(yīng),便秘,嘔吐,頭暈,譫妄,尿儲(chǔ)留,瘙癢,常見不良反應(yīng),冷眼看待阿片藥物不良反應(yīng),阿片類藥物不良反應(yīng),影響醫(yī)生的決策舉棋不定、淺嘗輒止成為“羈絆”,影響患者的生活質(zhì)量,患者,醫(yī)生,影響阿片類藥物的應(yīng)用,阿片類藥物不良反應(yīng)特點(diǎn),所有阿片類藥物都有上述不良反應(yīng)，常見于用藥初期或過量用藥時(shí)除便秘外，其他不良反應(yīng)會(huì)隨時(shí)間延長逐漸減輕不良反應(yīng)的發(fā)生及嚴(yán)重程度具有個(gè)體差異性積極預(yù)防性治療可減輕阿片類藥物 不良反應(yīng),出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)需要考慮的問題,是否由阿片藥物引起,患者個(gè)體因素,合并用藥,治療結(jié)果,并發(fā)癥,年齡,疾病,有效性,生活方式的影響,患者心理,對癥治療,阿片類藥物不良反應(yīng)對策原則,一、鑒別診斷：引起阿片樣不良反應(yīng)的其它因素進(jìn)行鑒別注意合并用藥的情況,二、注重預(yù)防：從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合并對癥藥物,國際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）觀點(diǎn)：,阿片類藥物依然是癌痛患者治療的最佳選擇，監(jiān)測并治療阿片類藥物的不良反應(yīng)將一直是癌痛患者治療的重要組成部分,阿片類藥物依然是：癌痛患者治療的最佳選擇，監(jiān)測并治療阿片類藥物的不良反應(yīng)將一直是癌痛患者治療的重要組成部分,2014年NCCN指南：管理阿片類藥物不良反應(yīng)原則,阿片類藥物的副作用是常見的，應(yīng)提前并應(yīng)積極管理,Kalso E et al. Pain.2004;112:372-380.,一個(gè)對15項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)：服用阿片類藥物的患者中，有41%出現(xiàn)便秘，32%出現(xiàn)惡心，15%出現(xiàn)嘔吐。,便秘是阿片類藥物最常見的不良反應(yīng),ACG便秘的定義,美國胃腸病學(xué)會(huì)（ACG）慢性便秘特別委員會(huì)對便秘的定義為：,便秘 是一種基于癥狀的疾病，其特征為排便次數(shù)減少、大便通過困難，或兩種癥狀均有。,慢性便秘 定義為這些癥狀存在至少3個(gè)月。,美國胃腸病學(xué)會(huì)慢性便秘特別委員會(huì)：The American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force,Brandt LJ, et al. Am J Gastroenterol 2005; 100 (Suppl. ): S121.,我國慢性便秘診治指南（2013，武漢）,便秘（constipation）表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或）排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便少于3次。排便困難包括排便費(fèi)力、排便困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)及需手法輔助排便。慢性便秘的病程至少為6個(gè)月。,中華消化雜志2013年5月第23卷第5期,阿片藥物引起便秘的機(jī)制,阿片藥物引起便秘的機(jī)制,1、阿片類藥物與腸道阿片受體結(jié)合，是腸蠕動(dòng)緩慢，腸液 分泌減少吸收增多；,2、降低腸肌層叢中興奮性和抑制性神經(jīng)元的活性；,3、增加腸壁平滑肌的肌張力并抑制協(xié)調(diào)性蠕動(dòng)，從而使非 蠕動(dòng)性收縮增加；,并不一定是阿片類藥物使腫瘤患者發(fā)生便秘,對癥治療,導(dǎo)致便秘常見藥物匯總,NCCN指南中阿片類便秘治療, 預(yù)防性用藥刺激性瀉藥大便軟化劑聚乙二醇增加阿片類藥物時(shí)，增加瀉藥劑量 保持充足的液體攝入量 同時(shí)保持足夠的膳食纖維攝入推薦，補(bǔ)充藥用纖維，如車前子等大便軟化劑不建議單獨(dú)用在水分充足的病人 如果可行的話進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 如果便秘持續(xù)存在重新評估便秘的原因和嚴(yán)重程度， 排除腸梗阻, 如果出現(xiàn)便秘 評估便秘原因和嚴(yán)重 程度 除外梗阻 治療其他病因 根據(jù)需要調(diào)整大便軟 化劑或?yàn)a藥劑量，以 保證每12天1次腸道 非強(qiáng)制通便。 考慮輔助鎮(zhèn)痛治療以 減少阿片類藥物的用量,NCCN指南中阿片類便秘治療, 如果便秘持續(xù)存在： 重新評估便秘的原因和嚴(yán)重程度，排除腸梗阻 檢查是否存在糞便嵌塞 考慮增加其他藥物 氫氧化鎂，3060mL，qd； 比沙可啶，23片，口服qd，或每日1次直腸栓劑；乳果糖，3060mL，qd；山梨醇，30mL，每2小時(shí)3，然后prm，檸檬酸鎂，8盎司，口服每日1次；聚乙烯乙二醇（1瓶蓋/8盎司水，口服每日2次）。可考慮選擇中醫(yī)藥治療便秘。磷酸鈉溶液、生理鹽水或自來水灌腸,NCCN指南中阿片類便秘治療,如果便秘持續(xù)存在：考慮使用胃腸動(dòng)力藥物（例如，甲氧氯普胺， 1020mg口服，每日4次） 如果晚期疾病患者使用阿片類藥物出現(xiàn)便秘，瀉藥療 效不佳，可考慮甲基納曲酮0.15mg/kg，皮下注射， 最多每日1次。 考慮通過神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)來盡可能降低阿 片類藥物劑量,NCCN指南中阿片類便秘治療,對于遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙 ，尤其是在身體虛弱的老年患者，當(dāng)阿片類藥物引起的便秘治療效果不佳，可考慮甲基納曲酮等 對于頑固性慢性便秘，考慮神經(jīng)毀損術(shù)等其他干預(yù)措施，以減輕疼痛， 緩解便秘，和/或減少阿片類藥物的劑量,治療方法：藥物治療,輕瀉劑用于慢性便秘,預(yù)防為主，治療為輔,適當(dāng)調(diào)整生活方式，如攝入高纖維飲食、適量飲水、適量增加運(yùn)動(dòng)、養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣等有助于預(yù)防便秘的發(fā)生； 盡量少用引起便秘的藥物，如必須應(yīng)用，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，并考慮對便秘予以預(yù)防； 使用阿片藥物的患者，應(yīng)同時(shí)預(yù)防性接受通便藥