外科崔彥收,河北醫(yī)科大學中西醫(yī)結合專業(yè)外科學,第十三章,損傷,河北醫(yī)科大學中西醫(yī)結合專業(yè)外科學,第三節(jié).胸部損傷,暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊胸部造成閉合性損傷。 利器刀、錐及戰(zhàn)時火器彈片造成開放性損傷。 累及胸腹的多發(fā)性損傷為胸腹聯(lián)合傷，第四前肋以下的胸傷可合并腹部傷。,河北醫(yī)科大學中西醫(yī)結合專業(yè)外科學,1.肋骨骨折在胸部損傷最為常見。（一）病因病理肋骨骨折可因直接及間接暴力引起，可引起氣胸、血胸、皮下氣腫；多處骨折可引起連枷胸，嚴重時可引起呼吸和循環(huán)衰竭。,河北醫(yī)科大學中西醫(yī)結合專業(yè)外科學,（二）臨床表現(xiàn) 1.局部疼痛 2.腫脹、壓痛、骨摩擦感、反常運動（多根肋骨骨折）（三）檢查 胸部X線片、CT（四）鑒別診斷 是否存在“浮動胸壁”或肺裂傷,河北醫(yī)科大學中西醫(yī)結合專業(yè)外科學,（五）治療 1.閉合性單處肋骨骨折 治療重點為止痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥 2.閉合性多根多處肋骨骨折 止痛、局部壓迫包扎及保證呼吸道通暢，必要時氣管插管或切開，或輔助呼吸。 3.胸壁反常呼吸運動的局部處理 包扎固定法牽引固定法內固定法 4.開放性肋骨骨折 閉合傷口，胸膜腔引流術,河北醫(yī)科大學中西醫(yī)結合專業(yè)外科學,2.氣胸與血胸 為胸膜腔積氣積血，胸部損傷發(fā)生率僅次于肋骨骨折，常合并存在。 氣胸分為：閉合性、開放性和張力性氣胸,河北醫(yī)科大學中西醫(yī)結合專業(yè)外科學,（一）病因病理及臨床表現(xiàn)：1.閉合性氣胸 多為肋骨骨折的并發(fā)癥，小量氣胸（30%）多無明顯癥狀。大量氣胸可有胸悶、氣促、胸痛；查體：氣管縱隔向健側移位，傷側胸部叩鼓音，聽呼吸音減弱或消失。X線可診斷。2.開放性氣胸 胸膜腔與外界相通，傷側胸膜腔負壓消失，縱隔撲動和胸膜肺休克，有效呼吸量減少，嚴重缺氧。患者明顯呼吸困難、紫紺、迅速循環(huán)障礙甚至休克。有時可聞氣體出入聲。查體及X線有氣胸表現(xiàn)。3.張力性氣胸 常為肺大泡、較大支氣管、肺裂傷或胸壁穿透傷等形成單向活瓣?；紓刃啬で粔毫χ饾u升,河北醫(yī)科大學中西醫(yī)結合專業(yè)外科學,高，產生嚴重呼吸及循環(huán)障礙，可有縱隔或皮下氣腫，嚴重者可出現(xiàn)紫紺、煩躁不安、昏迷甚至窒息。查體及X線有傷側大量氣胸表現(xiàn)。4.創(chuàng)傷性血胸 積血來自：肺組織裂傷肋間血管或胸廓內血管心臟和大血管受損 中量以上可低血容量休克癥狀以及胸膜腔積液征象，X片顯示大片陰影及縱隔移位，合并氣胸有液平，容易感染。 化驗：紅細胞血紅蛋白減少；X線可見血胸表現(xiàn)，小量肋膈角消失，中量液平達肺門，大量達上肺。,河北醫(yī)科大學中西醫(yī)結合專業(yè)外科學,河北醫(yī)科大學中西醫(yī)結合專業(yè)外科學,診斷及鑒別診斷1、診斷：根據(jù)外傷史、癥狀、體征及X線檢查，必要時胸穿，診斷氣胸及血胸較易。下列征象提示進行性血胸：（1）脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降；（2）輸血補液后血壓不回升或升高后又迅速下降；（3）反復檢查血紅蛋白紅細胞計數(shù)及紅細胞壓積持續(xù)降低；（4）胸穿抽不出血但連續(xù)胸部X線顯示胸腔陰影逐漸增大；（5）胸腔引流血量連續(xù)3小時，每小時大于200ml。2、鑒別診斷：大量血胸有時需與張力性氣胸鑒別。,河北醫(yī)科大學中西醫(yī)結合專業(yè)外科學,(二)治療1、閉合性氣胸 小量氣胸（肺壓縮左肝損傷特點： 1.可能有出血并膽汁流入腹腔,腹痛和腹膜剌激征較脾破裂明顯； 2.血液可通過膽系進入腸道出現(xiàn)嘔血和黑糞； 3.膽總管膽囊損傷可有陶土樣便、黃疸、膽紅素尿及皮膚發(fā)癢等。 病理分型：1.中心型肝損傷2.包膜下肝淺表裂傷3.肝實質及包膜裂傷,河北醫(yī)科大學中西醫(yī)結合專業(yè)外科學,檢查：,1.實驗室檢查2.X線檢查3.B超檢查4.腹腔穿刺治療： 徹底清創(chuàng)、確切止血、不留死腔、消除膽漏、充分引流手術方式： 1.縫合修補2.肝動脈結扎術（有肝病者宜慎重）肝切除術3.壓迫填塞止血4.下腔靜脈右心房置管分流 無論采用何種手術均應在創(chuàng)面和肝內充分引流,河北醫(yī)科大學中西醫(yī)結合專業(yè)外科學,胰腺損傷 占腹部損傷1-2%,死亡率高達20%診斷要點： 1 上腹部直接暴力史 2 局限性腹膜炎、彌漫性腹膜炎、假性囊腫 3 腹穿液和尿液淀粉酶升高 小的損傷易漏診，凡探查胰腺附近有血腫時應切開探查,不能因發(fā)現(xiàn)大血管損傷而忽視對胰腺檢查,河北醫(yī)科大學中西醫(yī)結合專業(yè)外科學,治療原則：徹底清創(chuàng)、完全止血、防止胰液外漏和處理合并傷。術式：胰體部分破裂而主胰管未斷者，用細絲線褥式縫合體尾部斷裂者，可結扎頭側胰管，縫合腺體，尾則切除。頭部斷裂，除結扎頭側主胰管，縫合腺體外，尾則與空腸行Y式吻合。另外：留置引流，不應過早拔除 胰瘺明顯者除加強外引流外，禁食并全腸外營養(yǎng),河北醫(yī)科大學中西醫(yī)結合專業(yè)外科學,十二指腸及小腸損傷特點：損傷少見，常于二、三部；損傷在腹膜內，有腹膜炎易診斷；損傷在腹膜后，早期常無明顯癥狀體征，易漏診危險性：死亡高達10-27.824H手術死亡率5-11% 24H手術死亡率40-50%,河北醫(yī)科大學中西醫(yī)結合專業(yè)外科學,診斷：,右上腹或腰部持續(xù)疼痛，陣發(fā)加劇，右肩或右睪放射上腹明顯固定壓痛，右腰部有壓痛腹部體征相對輕微而全身情況不斷惡化血清淀粉酶升高平片見右腎及腰大肌輪廓模糊，時見腹膜后花斑狀改變(積氣)并逐漸擴展胃管內注入水溶性碘劑可見外溢直腸指檢時可在骶前捫及捻發(fā)感手術見十二指腸附近腹膜后有血腫，組織黃染/腸系膜根部捻發(fā)感,河北醫(yī)科大學中西醫(yī)結合專業(yè)外科學,治療：,腸壁間血腫如能排除穿孔，可保守治療。手術治療：單純修補術 空腸造瘺 帶蒂腸片修補術 損傷腸段切除吻合術端端吻合術 胰十二指腸切除術（合并胰損傷者）,河北醫(yī)科大學中西醫(yī)結合專業(yè)外科學,結腸和直腸損傷腹膜炎出現(xiàn)