主講 洪峰,CRRT中液體與抗凝管理,1,一、基本概念二、液體管理三、抗凝技術(shù),2,第一部分基本概念,3,腎臟替代治療(renal replacement therapy, RRT) 是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對(duì)臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法，基本模式有三類， 即血液透析 （ HD） 、血液濾過 （ HF） 和血液透析濾過 （ HDF） 。,4,連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT continous renal replacement therapy)時(shí)間：？,5,臨床上一般將單次治療持續(xù)時(shí)間 24h（8h以上） 的RRT 稱為間斷性腎臟替代治療(IRRT)。將治療持續(xù)時(shí)間 24h 的 RRT 稱為連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)。個(gè)體化,6,一點(diǎn)體會(huì)：影響CVVH持續(xù)時(shí)間的因素有很多：病情需要、抗凝是否順利、科室技術(shù)力量、設(shè)備配備,7,第二部分 液體管理一、置換液的配置二、超濾率的設(shè)置,8,置換液的配置 1、置換液的作用 2、置換液的配方 3、置換液的給入途徑,9,對(duì)流：在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對(duì)流。,特點(diǎn)：交換過程與溶質(zhì)分子量大小無關(guān)。,10,治療劑量（置換液速度） 不低于35ml/kg/h,高容量血液濾過（HVHF）45ml/kg/h100ml/kg/h,11,12,置換液配置的原則：1、嚴(yán)格無菌；2、濃度與滲透壓接近人體生理把置換液理解為細(xì)胞外液、血漿（去除了蛋白、凝血因子等成分）,13,南京軍總配方：4L,A組 B組 0.9%NaCl 3000ml 5%NaHCO3 250ml 5%GS 170ml 注射用水 820ml 10%CaCl2 10ml 25%MgSO4 3.2ml10%KCl 512ml A、B組不在同一通道輸注,14,A液： 0.9%生理鹽水3000ml 5葡萄糖170ml 滅菌注射用水820ml 10%氯化鈣6.4ml 50%硫酸鎂1.6ml K0配方(無鉀) K1 配方(10%氯化鉀7ml) K2配方(10%氯化鉀14ml) B液： 5%碳酸氫鈉250ml A液與B液同步(不是同一靜脈通道）輸入,15,置換液配置,我科配方第一組：等滲鹽水3000ml5%葡萄糖200ml滅菌注射用水800ml+5%氯化鈣20ml25%硫酸鎂3.2ml 根據(jù)需要加入10%kcl 第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入。10%KCL 10ml最終離子濃度為3.14mmol/L 12ml 3.79mmol/L 14ml 4.42mmol/L 16ml 5.05mmol/L,16,摩爾濃度（mmol/L）=摩爾數(shù)(mmol)/體積(L)摩爾數(shù)（mmol）=1000*質(zhì)量(g)/分子量(g/mol)常用分子量：?jiǎn)挝籫/molNaCl 23+35.5=58.5NaHCO3 23+1+12+16*3=84KCl 39+35.5=74.5MgSO4 . 7H2O 24+32+16*4+(16+1*2)*7=246CaCl2 40+35.5*2=111,17,A液： 0.9%生理鹽水3000ml 5葡萄糖180ml 滅菌注射用水820ml 10%氯化鈣6.4ml 25%硫酸鎂3.2ml 10%氯化鉀14ml 4023.6ml B液： 5%碳酸氫鈉250ml A+B=4273.6,含鈉液：NS3000ml+5%NaHCO3 250ml含鈉摩爾數(shù)： NS 3000*0.9%=27g（NaCl）含鈉摩爾數(shù) 1000（27g/58.5g/mol）=461.5mmol 5%NaHCO3 250*5%=12.5g(NaHCO3)含鈉摩爾數(shù) 1000 （12.5g/84g/mol）=148.8mmol含鈉摩爾濃度：（461.5mmol+148.8mmol）/4.27L=142.9mmol/L,18,A液： 0.9%生理鹽水3000ml 5葡萄糖180ml 滅菌注射用水820ml 10%氯化鈣10ml 25%硫酸鎂3.2ml 10%氯化鉀 14mlB液： 5%碳酸氫鈉250ml,含K液：10%KCl 14ml含鉀摩爾數(shù)： 14*10%=1.4g（KCl）含鉀摩爾數(shù) 1000 （1.4g/74.5g/mol)=18.8mmol含鉀摩爾濃度： 18.8mmol/4.27L=4.11mmol/L,19,隨時(shí)根據(jù)病情制定個(gè)體化置換液配置方案,掌握計(jì)算方式,20,21,一點(diǎn)體會(huì)：CVVH的優(yōu)勢(shì)是持續(xù)性，只要足夠的時(shí)間足以糾正電解質(zhì)紊亂,22,置換液補(bǔ)充途徑,前稀釋法，在濾器前的動(dòng)脈管道中輸入優(yōu)點(diǎn)是減少濾器凝血，超濾率大；缺點(diǎn)是經(jīng)過濾器的血液被稀釋，溶質(zhì)清除率下降。前稀釋適用于以下情況：UFR大于10ml/min 需要大量超濾和高容量血液濾過時(shí) 可以減少及預(yù)防血液濃縮而導(dǎo)致的濾器凝血。病人紅細(xì)胞壓積大于40%。出血傾向的病人，減少抗凝劑用量。,23,置換液補(bǔ)充途徑,后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入優(yōu)點(diǎn)是無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高。缺點(diǎn)是UFR有限，可能增加凝血危險(xiǎn)。適用于所有無特殊需要的CRRT治療,24,超濾率的設(shè)置 1、液體管理水平 2、幾個(gè)概念 3、超濾率設(shè)置,25,一級(jí)水平二級(jí)水平三級(jí)水平,液體管理的三級(jí)水平,26,一級(jí)水平,最基本的液體管理水平 8-24小時(shí)為一時(shí)間單元 適用于治療變化小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 能耐受暫時(shí)性容量波動(dòng)的患者,27,超濾率設(shè)置：一級(jí)液體管理 計(jì)劃除水1200ml,計(jì)劃進(jìn)行24h 24h靜脈補(bǔ)液量：2400ml 經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)： 1200ml（1200+2400+1200）/24=200ml/h碳酸氫鈉 250ml/h200+250=450ml/h,28,一級(jí)水平存在問題：容量的波動(dòng),非動(dòng)態(tài)變化攝入量是變化：胃腸營(yíng)養(yǎng)是不是均勻給入 計(jì)劃外的補(bǔ)液：病情波動(dòng)需要快速補(bǔ)液或輸血排出量可能變化：不可預(yù)測(cè)的大小便；機(jī)器實(shí)際超濾量差異,29,二級(jí)水平,較高級(jí)的液體管理水平每小時(shí)的液體平衡適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者,30,第1h超濾率：100+250+50=400ml第2h超濾率：100+250+50=400ml在該小時(shí)內(nèi)患者尿量100ml第3h超濾率：400-100+300=600ml在該小時(shí)內(nèi)患者進(jìn)食300ml第4h超濾率：400+100=500ml計(jì)劃外補(bǔ)液：(化驗(yàn)回示貧血，計(jì)劃輸紅懸1U，本小時(shí)輸注液100ml）,二級(jí)液體管理 計(jì)劃除水1200ml,計(jì)劃進(jìn)行24h(50ml/h） 24h靜脈補(bǔ)液量：2400ml（100ml/h） 經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)：1200ml(鼻飼300ml qid) 碳酸氫鈉 250ml/h 超濾率：250+100+50=400ml,31,CRRT出入量統(tǒng)計(jì)表,32,三級(jí)水平,以精確的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)隨時(shí)指導(dǎo)液體平衡，如: CVP,PAWP,MAP等適用于血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，心功能極差者須動(dòng)態(tài)觀察患者的情況及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整脫水量,33,三級(jí)水平,液體平衡目標(biāo)：維持PAWP 14-15PAWP 10-11 ，補(bǔ)液100ml/LPAWP 12-13，補(bǔ)液50ml/LPAWP 14-15，均衡PAWP 16-17，脫水50ml/LPAWP 18-19，脫水75ml/LPAWP 20-21，脫水100ml/L,34,液體平衡的目標(biāo),35,脫水量的計(jì)算,CRRT出超（CRRT液體平衡）=機(jī)器脫水量 =濾出液總量-（置換液量+碳酸氫鈉量）舉例：置換液 A液 4000ml/h，B液 5% SB250ml/h 超濾率 600ml/h，CRRT時(shí)間 8h理論上CRRT出超：(4000+600)8-(4000+250）8 =（600-250）8=2800ml,36,脫水量的計(jì)算,實(shí)際出超（患者液體平衡）=CRRT脫水量+其它出量（尿量、嘔吐量、引流量、大便量等）-其它入量（補(bǔ)液量、進(jìn)食量、輸血量等）舉例：置換液 A液 4000ml/h，B液 5% SB250ml/h 超濾率 600ml/h，CRRT時(shí)間 8h 期間患者大便100ml,尿量500ml，補(bǔ)液1000ml，進(jìn)食 400ml實(shí)際出超= （600-250）8+（100+500）-（1000+400） =1900ml,37,第一步:容量評(píng)估第二步:計(jì)劃入量（靜脈補(bǔ)液量、胃腸攝入量），第三步：評(píng)估出量：參考前一日出量（尿量、引流量、出入量差距），不顯性失水第三步:設(shè)置超濾率,超濾率設(shè)置：,38,容量的評(píng)估: 不要忽視病人主訴,39,舉例 1、全身水腫，腹水、CVP高，提示容量過重，擬除1700ml 或患者前一日液體正平衡1700ml（入3500ml,尿量1000ml,不顯性失水800ml） 2、今日擬補(bǔ)液2000ml,胃腸營(yíng)養(yǎng)1000ml 3、參考前一日可能尿量1000ml,不顯性失水800ml 4、計(jì)劃8hCVVH,除水=（1700+2000+1000）-（1000+800） =2900ml 超濾率=2900/8 +250=612,40,一點(diǎn)體會(huì)：起始超濾率要小;CVVH期間超濾率可以偏大；,41,第三部分抗凝技術(shù),42,抗凝藥物：,肝素抗凝法低分子肝素抗凝法局部枸櫞酸抗凝法(RCA)其他抗凝藥物,43,抗凝藥物：,個(gè)體化,44,普通肝素抗凝機(jī)制,1、其主要是通過與抗凝血酶（AT-）結(jié)合，加速其對(duì)凝血酶（IIa)的失活作用。2、其他機(jī)制：可中和活化凝血因子IXa、Xa、XIa、 XIIa抑制凝血酶生成3、還可促使血小板聚集使其減少。,45,46,普通肝素抗凝優(yōu)點(diǎn),1、普通肝素是目前CBP最常用的抗凝劑，價(jià)格低廉，使用和監(jiān)測(cè)都相對(duì)簡(jiǎn)單，臨床易推廣。2、可用魚精蛋白對(duì)抗（1mg魚精蛋白/100U肝素),47,普通肝素抗凝缺點(diǎn),1、出血2、使用肝素的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥就是肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）,48,肝素抗凝治療方案：首劑：給予肝素10005000U或30-100u/kg維持量：5-15u/kg.h個(gè)體化,49,普通肝素抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo),1、APTT：1.52倍2、ACT:活化凝血時(shí)間 200-250 S(150-170)濾器后血液留取標(biāo)本,50,動(dòng)脈端,靜脈端,血濾器,肝素,魚精蛋白,魚精蛋白-肝素局部抗凝法,51,1、肝素反跳：但是由于肝素-魚精蛋白是一種不穩(wěn)定的復(fù)合物，在血漿蛋白酶的作用下，魚精蛋白分解速度較肝素快，因此游離的肝素可能會(huì)導(dǎo)致出血。多發(fā)生在血液凈化結(jié)束后34h。2、魚精蛋白過敏,52,低分子量肝素(LMWH)抗凝機(jī)制,LMWH主要抑制凝血因子Xa而對(duì)血小板功能、凝血酶、凝血因子IX和XI的影響很小，因此出血的并發(fā)癥相對(duì)普通肝素較少。,53,54,1、價(jià)格高2、LMWH過量后無法用魚精蛋白充分中和3、不同廠家生產(chǎn)的低分子肝素抗凝效果存在很大差異，推薦劑量難以統(tǒng)一4、無常規(guī)的監(jiān)測(cè)指標(biāo),低分子量肝素(LMWH)缺點(diǎn),55,1、抗Xa活性：臨床無法開展2、對(duì)凝血酶作用弱，APTT無明顯變化,低分子量肝素(LMWH)監(jiān)測(cè)指標(biāo),56,1、首劑：1520U/Kg2、維持劑量：510U/Kg.h,低分子量肝素(LMWH)劑量,57,枸櫞酸鈉抗凝,58,59,動(dòng)脈端,靜脈端,血濾器,枸櫞酸鹽,鈣劑,枸櫞酸鹽局部抗凝法,60,枸櫞酸鈉適應(yīng)癥 1、臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng) 2、使用禁忌：嚴(yán)重肝功能障礙。 低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓60mmHg）和/或組織灌注不足。代謝性堿中毒、高鈉血癥。,61,4%枸櫞酸方案,62,Ca劑方案（血流速120ml/min）,63,枸櫞酸鈉初始劑量速度為：CRRT血流速度的1.2-1.5倍,10%Ca-GS，約為枸櫞酸鈉抗凝劑速度的6.1%10%CaCl2，約為枸櫞酸鈉抗凝劑速度的2%,64,監(jiān)測(cè)離子鈣濃度:體外（濾器后補(bǔ)鈣前） ：離子鈣維持在 0.20.4mmol/L體內(nèi)：離子鈣維持在1.01.2 mmol/L監(jiān)測(cè)頻度：開始每0.5h2h監(jiān)測(cè)一次離子 鈣；隨后每4h6h監(jiān)測(cè)一次,65,66,其它抗凝劑在CBP中的應(yīng)用:直接凝血酶抑制劑,67,68,抗血小板,溶栓,抗凝,凝血酶是促進(jìn)血栓形成的關(guān)鍵因子,69,阿加曲班是從L-精氨酸中提取的小分子凝血酶抑制物，主要通過肝臟代謝，其藥代動(dòng)力學(xué)受腎功能的影響很小，其療效和安全性在常規(guī)