1,慢性阻塞性肺疾病,Chronic obstructive pulmonary disease,（ COPD ）,2,呼 吸 疾 病病 譜,阻塞性肺疾病感染性肺疾病肺間質(zhì)疾病支氣管肺腫瘤,3,慢 性 阻 塞 性 肺 疾 ?。–OPD）,Chronic obstructive pulmonary disease,4,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病,氣流受限不完全可逆,呈進(jìn)行性發(fā)展 確切病因不明,但認(rèn)為與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān),概 念,5,慢 性 支 氣 管 炎 （ 慢 支 ）,慢性非特異性炎癥咳、痰或喘反復(fù)發(fā)作為特征每年兩月,連續(xù)兩年并排除其它原因進(jìn)展緩慢,常并發(fā)肺氣腫、肺心病,6,肺 氣 腫,病理概念終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端：呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊、肺泡彈性減退、過(guò)度膨脹、充氣和肺容積增大、氣道壁破壞阻塞性、非阻塞性,7,支氣管哮喘也具有氣流受限,但它是一種特殊的氣道炎癥疾病,其氣流受限具有可逆性,不屬于COPD 此外,一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病,如肺囊性纖維化及閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于COPD,支 氣 管 哮 喘,8,COPD是反映幾種疾病在其發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的一些共同病理特征和病理生理改變,經(jīng)過(guò)肺功能測(cè)定確有氣流受限且為不可逆性者,才認(rèn)為是COPD 沒(méi)有氣流阻塞的慢性支氣管炎或肺氣腫,則不屬于 COPD 由于慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘三者之間都可能出現(xiàn)氣流阻塞,又可能合并存在,其三者關(guān)系可參閱下圖,9,Correlation between asthma and COPD,10,COPD,COPD,11,一.吸煙 煙草中含焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)傷氣道（1）使纖毛運(yùn)動(dòng)和巨噬細(xì)胞吞噬功能減退（2）杯狀細(xì)胞增生、肥大、分泌增多（3）支氣管粘膜充血水腫、粘液積聚易繼感染,病因和發(fā)病機(jī)理,（4）副交感神經(jīng)功能亢進(jìn),引起氣管平滑肌收 縮,氣流受限（5）氧自由基產(chǎn)生增多,誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放 蛋白酶,破壞肺彈力纖維,誘發(fā)肺氣腫,12,二.職業(yè)性粉塵和化學(xué)因素 如刺激煙霧、過(guò)敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等,濃度過(guò)大或接觸時(shí)間過(guò)長(zhǎng),均可產(chǎn)生與吸煙無(wú)關(guān)的COPD,13,三.空氣污染,大氣中的有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等損傷氣道粘膜和其細(xì)胞毒作用,可使纖毛清除功能下降,粘液分泌增加,為細(xì)菌感染增加條件,14,四.感染 是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一 其中病毒、細(xì)菌和支原體感染是本病急性加重的重要因素 病毒主要是流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒 細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌為多,15,五.蛋白酶-抗蛋白酶系統(tǒng)失衡,16,COPD:慢支及肺氣腫的病理改變 慢支病理改變1.支氣管粘膜上皮損傷 急性期：可見(jiàn)纖毛倒伏、變短粘連、脫落及上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成 緩解期：上皮修復(fù)、增生、磷狀上皮化生和肉芽腫形成,病 理,17,2.杯狀細(xì)胞及粘液腺數(shù)目增多肥大,分泌亢進(jìn),腔內(nèi)分泌物潴留3.基底膜變厚壞死4.各級(jí)支氣管壁具有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),總之是炎癥導(dǎo)致氣道壁的損傷和修復(fù)反復(fù)發(fā)生。致使氣道壁的結(jié)構(gòu)的重構(gòu),膠原含量增加,瘢痕形成。這些病理改變即是COPD氣流受限的主要病理基礎(chǔ)之一,18,肺氣腫的病理改變,外觀： 灰白或蒼白,表面可見(jiàn)多個(gè)大小不一的大泡 肺過(guò)度膨脹,彈性降低,19,據(jù)累及肺小葉的部位可將阻塞性肺氣腫分三類： 小葉中央型 全小葉型 混合型 小葉中央型最多見(jiàn),小葉中央型 指氣腔局限于小葉中央的二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管、其遠(yuǎn)端的肺泡管、肺泡囊、肺泡很少受累,20,臨床表現(xiàn),一.癥狀 起病緩慢,病程較長(zhǎng),其癥狀包括慢支及肺氣腫的癥狀,咳 痰 喘,慢支癥狀,21,1.慢性咳嗽,以長(zhǎng)期、反復(fù)并逐漸加重為特點(diǎn),隨著病程發(fā)展可終身不愈 常晨間咳嗽明顯,22,2.咳痰,一般為白色粘液或漿液性泡沫性痰,清晨排痰較多 急性發(fā)作期不但痰量增多,可有膿性痰 偶可帶血絲很少出現(xiàn)大咯血,3.喘息和胸悶,部分患者特別是重度或急性加重時(shí)可出現(xiàn)喘息和胸悶,23,4.氣短或呼吸困難 早期在勞力時(shí)出現(xiàn),后逐漸加重以致在日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短 COPD標(biāo)志性癥狀5.其他：晚期可有體重下降,食欲減退等,肺氣腫表現(xiàn),24,二.體征早期體征無(wú)異常疾病進(jìn)展可出現(xiàn)肺氣腫的典型體征,25,視 診,胸呈桶狀，肋間隙增寬,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱 部分患者呼吸變淺，頻率增快 嚴(yán)重者可有縮唇呼吸,26,觸診：語(yǔ)音震顫減弱,聽(tīng)診：呼吸音減弱,呼氣相延長(zhǎng),部分患者可聞及干、濕性啰音,而咳嗽咳痰后減少或消失為特征,叩診：過(guò)清音,心濁音界縮小,肺底和肝濁音界下降,27,實(shí)驗(yàn)檢查,一.肺功能檢查 是判斷氣流受限的主要指標(biāo),對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病的進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)均可做出相應(yīng)判斷,28,（1）第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）,評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)（2）第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值）,評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)（3）吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70%及FEV180%預(yù)計(jì)值者,確定為不完全可逆的氣流受限,診斷性指標(biāo),29,參考性診斷指標(biāo),（1）肺總量（TLC）功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高,肺活量（VC）減低,表明肺過(guò)度充氣，有參考價(jià)值,（2）一氧化碳彌散量及彌散量與肺泡通氣量比值（DLco/VA）下降，供診斷性參考,30,二.X線,早期：胸片無(wú)變化,胸片對(duì)COPD診斷特異性不高,主要作為確定肺部并發(fā)癥與其他肺部疾病鑒別,后期:出現(xiàn)紋理增粗、紊亂等慢支非特異性改變 出現(xiàn)肋間隙增寬、肋骨平行、肺底界下移、肺野透亮度增強(qiáng)等肺氣腫征象,31,三.CT 不作常規(guī)檢查 四.血?dú)夥治鰴z查 對(duì)確定低氧血癥,高碳酸血癥,酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值,另外血常規(guī)、痰培養(yǎng)均有助于判斷病情指導(dǎo)治療,32,診斷與鑒別診斷,1.診斷依據(jù)2.嚴(yán)重程度分級(jí)及病程分期3.鑒別診斷,33,1.診斷依據(jù)1）吸煙等高危因素2）臨床癥狀、體征3）肺功能檢查,34,不完全可逆的氣流受限-診斷必備條件,3）肺功能檢查,吸入支氣管舒張藥后第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比70% 第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比80%,確定不完全可逆性氣流受限-確診,35,2.嚴(yán)重程度分級(jí)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),分 級(jí) 分 級(jí) 標(biāo) 準(zhǔn),有患COPD的危險(xiǎn)因素肺功能正常有慢性咳嗽，咳痰癥狀FEV1/FVC70% FEV180%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性咳嗽，咳痰癥狀FEV1/FVC70%50%FEV180%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性咳嗽，咳痰癥狀FEV1/FVC70%30%FEV150%預(yù)計(jì)值有或無(wú)咳嗽，咳痰癥狀FEV1/FVC70%FEV130%預(yù)計(jì)值或FEV150%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭,0級(jí)：高危,級(jí)：輕度,級(jí)：中度,級(jí)：重度,級(jí)：極重度,36,鑒別診斷,一.支氣管哮喘 1.多在兒童或青少年期起始疾病 2.常有家族過(guò)敏史 3.發(fā)作性帶有哮鳴音的呼氣性呼吸困難 4.發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后消失 5.氣流受限多為可逆性，支氣管舒張實(shí) 驗(yàn)陽(yáng)性,37,二.肺結(jié)核 結(jié)核特殊全身中毒癥狀 痰結(jié)核菌檢查 胸X線可鑒別,三.肺癌 肺癌發(fā)病年齡癥狀與COPD相似 1）刺激性干咳，痰中常帶血 2）X線肺部發(fā)現(xiàn)不規(guī)則腫塊陰影 3）痰脫落細(xì)胞找到癌細(xì)胞注意排除支擴(kuò)和其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大,38,常見(jiàn)并發(fā)癥,慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病,慢阻肺致死原因,39,治 療,一.穩(wěn)定期治療：進(jìn)展和未來(lái)策略 1.COPD的教育與管理 提高患者及有關(guān)人員對(duì)COPD的認(rèn)識(shí)和自身處理疾病的能力 更好地配合治療和預(yù)防措施，減少反復(fù)加重，維持病情穩(wěn)定，提高生活質(zhì)量,40,2.COPD的藥物治療,目的,改善氣流恢復(fù)其可逆部分預(yù)防和控制癥狀阻止癥狀發(fā)展和疾病加重保持適當(dāng)?shù)姆喂δ芴岣哌\(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量,41,常 用 藥 物,短效 氨茶堿、膽茶堿、喘定 中效 控釋茶堿、時(shí)爾平 長(zhǎng)效 優(yōu)喘平、安賽瑪 新藥 氨力農(nóng)、米力農(nóng),42,副作用 1.胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐） 2.心血管癥狀 （心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降） 3.偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者抽搐乃至死亡,43,3.長(zhǎng)期家庭氧療 可提高生活質(zhì)量和生存率。其指征為： （1）Pa0255mmHg或SaO288% 有或無(wú)高碳酸血癥 （2）Pa02 5560mmHg，或Sa0289%，并有肺動(dòng)脈高壓，心衰或紅細(xì)胞增多癥。 一般用鼻導(dǎo)管吸氧，流量12L/分，吸氧時(shí)間大于15小時(shí)/日,44,4.其他 祛痰藥 抗氧化劑 免疫調(diào)節(jié)劑 疫苗也可應(yīng)用,45,二.急性加重期治療（AECOPD） 患者就醫(yī)和死亡的主要原因,AECOPD的治療是綜合性1.確定加重期原因及病情程度2.根據(jù)病情決定門診或住院治療3.支氣管舒張藥 藥物同穩(wěn)定期,46,4.控制吸氧 發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過(guò)文丘里面罩吸氧。 一般吸氧濃度為2830%，應(yīng)避免吸入氧濃度過(guò)高引起二氧化碳潴留加重,47,5.抗感染治療 COPD急性加重感染是最常見(jiàn)的誘因 對(duì)于呼吸困難加重明顯，痰量增加或呈膿性者，應(yīng)予抗菌素治療；需行機(jī)械性通氣亦是應(yīng)用抗菌素的指征 研究表明，病原體的種類與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，在較輕的病例中，常見(jiàn)流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他布蘭漢菌等感染,48,6.糖皮質(zhì)激素 對(duì)需住院的急性加重期患者可考慮口服強(qiáng)的松3040mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍。連用57天 若有呼衰、心衰應(yīng)給予相應(yīng)處理,49,7.機(jī)械通氣治療 COPD加重時(shí)通氣狀況惡化是導(dǎo)致呼吸衰竭的直接原因。