項目二：傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物,漯河醫(yī)專任亮2017.04,1,注：藍色-膽堿能神經(jīng) 紅色-去甲腎上腺素能神經(jīng) 實線-節(jié)前纖維 虛線-節(jié)后纖維,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,傳出神經(jīng)藥物的臨床應用,抗休克1.過敏性休克；2.心源性休克；3.感染性休克；4.神經(jīng)性休克胃腸解痙藥眼科用藥1.青光眼用藥；2.虹膜炎用藥；3.調節(jié)視疲勞用藥其他,13,任務一作用于膽堿能神經(jīng)的藥物,14,擬膽堿藥物的定義： 是一類作用與膽堿能神經(jīng)遞質Ach作用相似的藥物分類（詳）： 分為膽堿受體激動藥和膽堿酯酶抑制藥兩類,擬膽堿藥物概述,15,16,病 例,李某，男，27歲，因眼瞼下垂、腿部肌肉無力而就診，經(jīng)相關檢查診斷為重癥肌無力，處方如下，分析是否為合理用藥，為什么？ Rp： 甲硫酸新斯的明 1mg60支 用法：2mg/次 肌內注射 3次/d,17,可逆性抗膽堿酯酶藥,新斯的明（neostigmine，普魯斯的明）,圖6-3 新斯的明臨床常用劑型,18,【藥動學特點】,本藥化學結構中含有季銨基團，故口服吸收少而不規(guī)則（口服劑量比皮下注射量大10倍以上）不易通過血腦屏障，對中樞影響較小口服后0.5h起效，作用維持23h。注射后515min起效，作用可維持0.51h。,19,【作用與用途】,興奮骨骼肌，治療重癥肌無力1.非緊急情況可口服，病情較重可肌內注射，1mg/次，極量5mg/d。也可將本藥0.5mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴。2.機制為： 抑制神經(jīng)-肌肉接頭處的ChE，使Ach聚集； 直接激動運動終板上的N2受體； 促進運動神經(jīng)末梢釋放Ach。,20,重癥肌無力患者用新斯的明前后比較,21,22,本藥副作用較小，但過量可產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹痛、心動過緩、肌肉顫動等，嚴重者可可因骨骼肌終板Ach堆積過多，使骨骼肌由興奮轉入抑制而出現(xiàn)肌無力癥狀加重現(xiàn)象，引起呼吸肌麻痹，稱為“膽堿能危象”?？捎肕受體阻斷藥阿托品對抗有腸梗阻、支氣管哮喘患者禁用,【不良反應】,23,【藥物相互作用】,抗膽堿酯酶藥可減慢酯類局麻藥及肌松藥琥珀膽堿的代謝滅活，導致后二者出現(xiàn)毒性反應；氨基苷抗生素、多黏菌素、利多卡因等藥物可阻滯神經(jīng)肌肉接頭，使骨骼肌張力減弱，導致抗膽堿酯酶藥作用降低,24,思考題,按照下列處方用藥可治療哪些病癥？禁用于哪些患者？為什么？Rp 溴新斯的明片 15mg10 用法：15mg/次，3次/d,25,任務二作用于腎上腺素能神經(jīng)的藥物,26,擬腎上腺素藥（腎上腺素受體激動藥）：是一類通過直接激動腎上腺素受體或促進腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放遞質，發(fā)揮與腎上腺素相似作用的藥物腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素等具有-苯乙胺結構，故又稱為苯乙胺類或兒茶酚胺類,概 述,27,腎上腺素受體激動藥的結構與分類,28,任務引導,患者王某，男，36歲。因從高處墜落致足部外傷，在醫(yī)院處理后進行抗感染治療?；颊呒韧】登覠o藥物過敏史，給予以青霉素皮試約2分鐘后，患者出現(xiàn)胸悶，呼吸困難，面色蒼白，大汗淋漓，聲音嘶啞，隨即昏迷，口唇青紫，測血壓0/30mmHg，心率50次/分。搶救措施：上臂三角肌皮下注射0.1%腎上腺素1ml，并給予高流量吸氧；尼可剎米0.35g，異丙嗪50mg分別肌肉注射；地塞米松10mg加入50% GS 20ml靜注。生脈注射液50ml加入10% GS 250ml靜滴；針刺人中穴、十宣穴等。10分鐘后患者蘇醒，紫紺消失，血壓80/50mmHg。30分鐘后，患者面色轉紅，神志清楚，語言清晰，血壓100/60mmHg，心率72次/分，其他不適均消失。,29,30,腎上腺素（adrenaline,Adr）,內源性AD是腎上腺髓質分泌的激素，藥用AD可從家畜(牛、羊等)的腎上腺提取或人工合成，性質不穩(wěn)定，遇光易分解，在中性尤其是堿性溶液中迅速氧化為紅色或棕色而失效，在酸性溶液中相對穩(wěn)定,31,【藥動學特點】,吸收：口服易被堿性腸液和肝臟破壞，吸收少，皮下注射可使縮血管作用維持1小時左右。代謝：滅活AD和NA的酶主要有COMT（線粒體外側）和MAO（胞質液），肝臟是代謝其的主要臟器。排泄：腎臟排泄為主,32,【藥理作用】,33,1.心臟作用：(+) 1 收縮， 傳導，心率,心輸出量,藥理作用,激動 和受體,強心藥,治療量 心肌耗氧增加 心肌缺血大劑量 心律失常 誘發(fā)室顫,34,2.對血管及血壓的影響,腎上腺素對血壓的雙相作用,藥理作用,重點,雙相作用發(fā)生的原因,雙相作用的特點,35,藥理作用,36,腎上腺素對血管的作用,37,腎上腺素升壓的翻轉作用,受體阻斷劑所致低血壓能否用腎上腺素解救？為什么?,藥理作用,2.對血管及血壓的影響,難點,38,3作用支氣管平滑肌,激動支氣管平滑肌2受體，舒張支氣管；,抑制肥大細胞釋放過敏物質；,激動支氣管粘膜血管1受體，消除黏膜血管水腫和滲出。,AD,藥理作用,39,4.其他作用,AD,藥理作用,代謝： 促進脂肪和肝糖原分解，血糖升高。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 大劑量時可出現(xiàn)中樞興奮癥狀。,40,臨床應用,AD,41,臨床應用,1.過敏性休克（首選）,AD,腎上腺素能否用于其他類型休克?,42,可同時給予心臟復蘇三聯(lián)針（腎上腺素+利多卡因+阿托品），也可在電擊除顫時給予腎上腺素。,臨床應用,2. 用于心臟驟停的搶救,AD,適應證：溺水；藥物中毒；電休克；麻醉藥過量；心臟傳導阻滯；,需進行有效的心臟驟停搶救如人工呼吸和心臟按壓等；,43,教學擴展,心臟驟停急救的ABC法,B:人工呼吸（Breath）,臨床應用,A:暢通氣道（Airway）,C:人工循環(huán)（Circulation）,44,平喘機制為：激動2受體，舒張支氣管平滑肌；抑制肥大細胞釋放過敏物質；收縮支氣管粘膜血管，降低毛細血管的通透性，消除黏膜水腫和滲出。,3.控制支氣管哮喘的急性發(fā)作,臨床應用,皮下或肌內注射數(shù)分鐘起效,AD,45,4.與局麻藥配伍,臨床應用,AD,46,鼻黏膜出血,臨床應用,AD,5.局部止血,齒齦出血,47,不良反應,頭痛 心悸 煩躁,血壓升高甚至腦出血,心律失常心室纖顫,高血壓腦動脈硬化 器質性心臟病糖尿病甲亢,禁忌證,48,49,課堂練習,患者，女，7歲，因腹瀉2d，肌內注射慶大霉素4萬U，5min后患者突然出現(xiàn)呼吸急促，面色蒼白，口唇發(fā)紺，四肢濕冷，神志不清，急送急救室搶救。查體：呼吸困難不規(guī)則，脈搏微弱，血壓60/40mmHg，心音低鈍，心律不齊。 診斷：慶大霉素致過敏性休克。 問題： 1.你所學過的藥物中哪個藥物可首選用于上述患者的搶救？為什么？ 2.為加強合維持療效，還可加用哪些藥物？,50,51,52,53,課堂練習,患者，男性，20歲，因感染性休克入院治療，在應用去甲腎上腺素后發(fā)現(xiàn)尿量越來越少，已降至25ml/h以下，此時醫(yī)生調整方案，換用多巴胺，為什么？患者，女性，20歲，在靜滴去甲腎上腺素治療神經(jīng)性休克時，發(fā)現(xiàn)給藥部位出現(xiàn)皮膚蒼白、皮溫下降、疼痛的原因是什么？此時除更換注射部位、熱敷外還可給予何種藥物局部封閉治療？,54,多巴胺,機制：DA除直接激動多巴胺受體、和受體外，還有促進NA釋放的作用。作用：1.小劑量DA主要激動多巴胺受體，使血管舒張，特別是腎、腸系膜和冠狀血管2.中等劑量可同時激動心臟1受體，使心臟興奮，但對心率的影響不如AD和異丙腎上腺素，較少引起心律失常，故收縮壓升高，舒張壓不變或略有增加，脈壓差增大3.大劑量時激動受體，使血管收縮，收縮壓及舒張壓均升高。,55,【臨床應用】,DA是目前治療休克最常用的藥物，其優(yōu)點為：明顯增加重要器官的血流量；增加尿量，改善腎功能；不易引起心律失常。DA適用于感染性、心源性及出血性休克等。特別對心肌收縮力減弱、尿量減少的休克效果好。用藥時應注意補足血容量與利尿藥合用治療急性腎衰竭。,56,【不良反應】,一般較輕，偶見惡心、嘔吐、頭痛。用量過大或靜脈滴注太快可出現(xiàn)心動過速、心律失常和腎血管收縮引起的腎功能下降等。一旦發(fā)生，應減慢滴速或停藥，反應可消失，必要時可用酚妥拉明拮抗。長時間滴注可出現(xiàn)手足疼痛或發(fā)冷，甚至局部壞死。,57,麻黃堿,58,【藥理作用與機制】,為、腎上腺素受體激動藥，與AD比較，本藥的特點是：性質穩(wěn)定，可口服；中樞興奮作用較顯著；收縮血管、升高血壓和松弛支氣管平滑肌作用較AD弱而持久；對代謝的影響很微弱；連續(xù)使用可發(fā)生快速耐受性。,59,【臨床應用】,注射可作為局麻的輔助用藥以預防和治療低血壓。鼻炎出現(xiàn)鼻塞時，消除鼻黏膜充血和腫脹。用于防治輕度支氣管，也常與止咳祛痰藥配成復方用于痙攣性咳嗽。緩解蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫等過敏反應的皮膚黏膜癥狀。,60,【不良反應】,劑量過大或敏感者可引起震顫、焦慮、失眠、心悸和血壓升高，為了避免失眠，不宜在晚飯后服用。連續(xù)滴鼻過久可產(chǎn)生反跳性鼻黏膜充血。由于本藥可從乳汁分泌，授乳婦不宜應用。本藥禁用于高血壓、冠心病及甲狀腺功能亢進患者。,61,【案例分析】,患者，男性，20歲，因感染性休克入院治療，在應用去甲腎上腺素后發(fā)現(xiàn)尿量越來越少，已降至25ml/h以下，此時醫(yī)生調整方案，換用多巴胺，為什么？患者，女性，20歲，在靜滴去甲腎上腺素治療神經(jīng)性休克時，發(fā)現(xiàn)給藥部位出現(xiàn)皮膚蒼白、皮溫下降、疼痛的原因是什么？此時除更換注射部位、熱敷外還可給予何種藥物局部封閉治療？,62,間羥胺,性質穩(wěn)定，可肌內注射主要激動受體和促進遞質釋放作用較NA弱，維持時間較長對心率影響不明顯甚至變慢，對腎血管作用較弱是NA的良好代替品,63,去氧腎上腺素和甲氧明,選擇性激動受體，作用維持時間長血管收縮（腎血管），心率減慢可用于眼科（青光眼、眼底檢查）及陣發(fā)性室上性心動過速一般不用于休克,64,酚妥拉明（phentolamine）妥拉唑啉（tolazoline）,酚妥拉明和妥拉唑啉均可與受體結合，但較為疏松，維持時間較短，對1、2受體選擇性差，可被大劑量激動藥競爭拮抗，故稱為競爭性阻斷受體。,65,【藥理作用】,66,其他作用,酚妥拉明尚有擬膽堿作用，可使胃腸平滑肌興奮，增強胃腸蠕動，還有組胺樣作用，可使胃酸分泌增多。妥拉唑啉可增加唾液腺、汗腺分泌。,67,【臨床應用】,68,2.治療組織缺血壞死,因靜脈滴注NA過量或外漏引起的皮膚蒼白和劇烈疼痛，可用酚妥拉明10mg或妥拉唑啉25溶于1020ml生理鹽水中作局部浸潤注射，以防止局部組織壞死，也可用于AD等擬交感胺類藥物過量所致高血壓。,69,3.抗休克,用于感染性、心源性和神經(jīng)源性休克的治療，但應補足血容量，否則可使血壓降低。目前主張酚妥拉明與NA合用，以對抗NA的受體縮血管作用，保留其受體加強心肌收縮力作用。,70,4.診治嗜鉻細胞瘤,本品可選擇性阻斷AD的受體效應，使AD升壓效應翻轉為降壓，從而使血壓明顯下降，故可用于嗜鉻細胞瘤的輔助診斷和此種病人驟發(fā)高血壓危象的治療及嗜鉻細胞瘤手術前準備。,71,5.治療充血性心力衰竭和急性心肌梗死,酚妥拉明可擴張血管，降低心臟前后負荷；并可加強心肌收縮力，增加心排出量，有利于糾正心衰；同時酚妥拉明能增加冠狀動脈血流量，縮小心室容積，有助于降低心肌耗氧量，縮小心肌梗死的范圍。,72,【不良反應】,胃腸反應 有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，胃酸過多可誘發(fā)潰瘍病。心血管反應 靜脈給藥可引起心動過速、心律失常、心絞痛、直立性低血壓等現(xiàn)象。應于注射后讓病人靜臥30分鐘，以防發(fā)生體位性低血壓。胃炎、胃及十二指腸潰瘍病、冠心病、嚴重動脈粥樣硬化、心肌梗死、低血壓患者慎用或禁用。,73,課堂練習,問題：使用受體阻斷藥后，再用腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素，是否均可引起血壓“翻轉”現(xiàn)象？為什么？,74,75,76,【藥理作用】,77,2.內在擬交感活性 有些受體阻斷藥如吲哚洛爾與受體結合后，既能阻斷受體，又有較弱的激動受體的作用，即為內在擬交感活性。由于激動受體的作用弱，常被受體阻斷效應所掩蓋，不易表現(xiàn)出來。具有內在擬交感活性的藥物，其對心臟的抑制作用和對支氣管平滑肌的收縮作用較弱。 3.膜穩(wěn)定作用 某些受體阻斷藥如普萘洛爾能降低細胞膜對Na+的通透性，從而穩(wěn)定神經(jīng)細胞膜和心肌細胞膜，產(chǎn)生局麻作用和奎尼丁樣作用，稱為膜穩(wěn)定作用 這一作用與其治療作用無關。因為普萘洛爾的膜穩(wěn)定作用所需的血藥濃度比受體阻斷作用所需的血藥濃度高30100倍，臨床常用量不會出現(xiàn)膜穩(wěn)定作用。另外無膜穩(wěn)定作用的受體阻斷藥依然具有抗心律失常作用。 4.其他 普