顱腦外傷病人的病情觀察與護理,主要內(nèi)容,受傷原因受傷現(xiàn)場圖片顱腦外傷的分類腦外傷病人的病情觀察與護理,顱腦外傷的種類,頭皮損傷：頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷 顱骨損傷：按骨折形態(tài)：線形骨折，凹陷性骨折 顱蓋骨骨折 按骨折部位： 顱前窩骨折 顱底骨折 顱中窩骨折 顱后窩骨折 腦損傷： 開放性腦損傷和閉合性腦損傷 原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷 (腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、下丘腦損傷) 顱內(nèi)血腫(硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫),生理結(jié)構(gòu),腦外傷-頭皮血腫,定義：頭皮被鈍器撞擊引起的頭皮軟組織閉合性損傷。頭皮富含血管，遭受鈍性打擊或者碰撞后可使組織血管破裂出血，而頭皮仍屬完整。按血腫形成部位不同分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。皮下血腫體積小，張力高，疼痛十分顯著；帽狀腱膜下血腫張力低，范圍貌似一頂帽子，疼痛較輕，有貧血外貌；骨膜下血腫多伴有顱骨線性骨折，疼痛顯著，以骨縫為界，范圍局限于某一部分顱骨。處理原則：傷后48小時內(nèi)冷敷可減輕疼痛，疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑適當給予止痛藥物 嬰幼兒巨大帽狀腱膜下血腫可導致休克發(fā)生，需密切觀察病情變化 ，協(xié)助醫(yī)生行血腫穿刺抽吸，并給予抗生素治療 同時做好休克相關(guān)護理，如平臥、保暖、吸氧等,腦外傷-頭皮裂傷,定義：是由銳器或鈍器直接作用于頭皮所致?lián)p傷。頭皮血管豐富，頭皮裂傷出血較多，不易自止，易導致血容量不足；頭皮含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，容易隱藏污垢、細菌，損傷后容易導致感染。所幸，頭皮血液循環(huán)十分豐富，雖然頭皮發(fā)生裂傷，只要能夠及時施行徹底的清創(chuàng)，感染并不多見。處理原則：傷后48小時內(nèi)冷敷可減輕疼痛 ，疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑適當給予止痛藥物；協(xié)助醫(yī)生行清創(chuàng)縫合術(shù) ，觀察傷口，有無滲血、滲液及紅腫熱痛等感染征象 。,腦外傷-頭皮撕脫傷,定義：常因頭發(fā)卷入機器而使大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同顱骨骨膜一并撕脫。傷后可因大量出血及疼痛而發(fā)生休克，女性多見。處理原則：疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑適當給予止痛藥物；協(xié)助醫(yī)生行清創(chuàng)縫合術(shù) ，觀察傷口，有無滲血、滲液及紅腫熱痛等感染征象 ，避免壓迫創(chuàng)傷局部，可取坐位。,腦外傷-顱蓋骨骨折,定義：常因暴力直接作用于顱蓋骨所致。其發(fā)生率以頂骨及額骨為多，枕骨和顳骨次之。顱蓋骨折有3種主要形態(tài)，即線性骨折、粉碎性骨折和凹陷骨折，其中以線性骨折最為常見。處理原則：顱骨凹陷性骨折診斷明確，骨折凹陷深度1cm，臨床出現(xiàn)局灶性癥狀或顱內(nèi)壓增高癥狀者，需行凹陷骨折整復術(shù)。,線性骨折,凹陷性骨折,腦外傷-顱底骨折,定義：可由顱骨骨折線延伸或由強烈的間接性暴力作用于顱底所致，常為線性骨折。暴力作用的部位和方向與顱骨骨折線的走向有一定規(guī)律。依發(fā)生部位不同可分為： 顱前窩骨折 顱中窩骨折 顱后窩骨折,腦外傷-顱底骨折,顱前窩骨折表現(xiàn):為眶周及球結(jié)膜下淤血斑(熊貓眼)，腦脊液鼻漏，可合并嗅神經(jīng)、視神經(jīng)損傷癥狀,腦外傷-顱底骨折,顱中窩骨折表現(xiàn):為耳后乳突部皮下淤血斑，腦脊液鼻漏、耳漏，常合并面神經(jīng)、聽神經(jīng)損傷癥狀,腦外傷-顱底骨折,顱后窩骨折表現(xiàn)：可出現(xiàn)乳突部及枕下區(qū)皮下淤斑，偶爾合并舌咽、迷走、副、舌下神經(jīng)損傷癥狀,腦外傷-腦震蕩,是頭部受暴力作用后立即出現(xiàn)短暫的大腦功能障礙，但無明顯的腦組織器質(zhì)性損害。是原發(fā)性腦損傷中最輕的一種，其特點是頭部外傷后短暫意識喪失，一般不超過30分鐘，有逆行性遺忘，常伴有頭痛、頭暈、嘔吐等癥狀。多數(shù)病人在2周內(nèi)恢復正常，預后良好。處理原則：臥床休息12周 ，觀察意識狀況及自覺癥狀，癥狀顯著者可遵囑予鎮(zhèn)靜、止痛藥物。,腦外傷-腦挫裂傷,主要指暴力作用于頭部，引起大腦皮質(zhì)的可見性器質(zhì)性損害，包括腦挫傷和腦裂傷。腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整的損傷;腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂的損傷，常伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷的繼發(fā)性改變?yōu)槟X水腫和血腫形成處理原則：解除呼吸道梗阻，防止誤吸 降低顱內(nèi)壓，防治腦疝 控制出血，防治休克,腦外傷-原發(fā)性腦干損傷,意識障礙,瞳孔多變,椎體束征,呼吸紊亂,傷后立即昏迷，昏迷較深，持續(xù)時間長,瞳孔不等、大小多變，對光反應變化無常，眼球位置不居中或同向凝視,病理反射、肌張力高、中樞性癱瘓,累及延髓則呼吸循環(huán)功能紊亂(潮式呼吸、抽泣樣呼吸、呼吸驟停),腦外傷-顱內(nèi)血腫,硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦室出血,腦外傷-硬腦膜外血腫,是位于顱骨與硬腦膜之間的血腫，多見于顳部，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%，出血多來自腦膜中動脈，少數(shù)由靜脈竇或板障靜脈破裂所致。其中80%以上屬急性血腫，如及時治療預后一般較好。,腦外傷-硬腦膜下血腫,指位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，占顱內(nèi)血腫的40%左右，常繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷，出血多來自挫裂的腦實質(zhì)血管損傷。,腦外傷-腦室出血,是指腦實質(zhì)內(nèi)的血腫，可發(fā)生在腦組織的任何部位，占顱內(nèi)血腫的5%左右，好發(fā)于額葉及顳葉前端，常為對沖性腦挫裂傷所致。,腦外傷患者的病情評估,頭面部及全身是否有損傷及其嚴重程度的評估個人史評估心理社會評估輔助檢查,腦外傷患者的常見護理問題,頭痛,意識障礙,無效呼吸,自理缺陷,營養(yǎng)失調(diào),心理障礙,潛在并發(fā)癥,廢用綜合癥,知識缺乏,？,腦外傷患者的病情觀察與護理,一般護理,心理護理,?？谱o理,護理,腦外傷患者的病情觀察與護理-專科護理,1.意識觀察2.瞳孔觀察3.生命體征的觀察4.肌力觀察5.人工氣道的護理6.腦脊液漏的護理7.引流管的護理8.大小便失禁的護理9.癥狀護理：煩躁、頭痛、嘔吐、癲癇10.護理并發(fā)癥的預防：肺部感染、壓瘡、足下垂、深靜脈血栓形成,腦外傷病人的?？谱o理,1.意識的觀察,腦外傷病人的?？谱o理,1.Glasgow昏迷評分法 睜眼反應計分 言語反應計分 運動反應計分 自動睜眼4 回答正確5 遵囑活動6 呼喚睜眼3 回答錯誤4 刺痛定位5 刺痛睜眼2 語無論次3 躲避刺痛4 不能睜眼1 只能發(fā)聲2 刺痛肢曲3 不能發(fā)聲1 刺痛肢伸2 不能活動1Glasgow 昏迷評分法：評定睜眼、語言及運動反應，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分數(shù)越低表明意識障礙越嚴重。,根據(jù)格拉斯哥評分的傷情分類法 輕型：1315分，傷后昏迷時間6小時，或傷后24小時內(nèi)意識惡化并昏迷6小時,腦外傷病人的?？谱o理-瞳孔的觀察,正常,縮小,擴大,腦外傷病人的專科護理-瞳孔的觀察,瞳孔的觀察：瞳孔直徑與對光反射：正常為圓形，兩側(cè)等圓等大，位置居中邊緣整齊，自然光線下直徑25mm，直接和間接對光反射靈敏。,腦外傷病人的?？谱o理-瞳孔的觀察,瞳孔縮?。和?mm為縮小， 小于1mm為針尖樣瞳孔。生理因素：強光刺激、視近物、副交感神經(jīng)興奮病理因素：有機磷農(nóng)藥中毒、頸交感神經(jīng)麻痹藥物因素：嗎啡、擬膽堿藥(毒扁豆堿),腦外傷病人的?？谱o理-瞳孔的觀察,瞳孔擴大：瞳孔5mm為瞳孔散大生理因素：暗光刺激、看遠物、深麻醉病理因素：缺氧、窒息、動眼神經(jīng)麻痹、眼壓 升高藥物因素：阿托品、腎上腺素、去氧腎上腺素,瞳孔的觀察,生命體征的觀察,生命體征的觀察,腦外傷病人的?？谱o理-肌力的觀察,肌力分級,腦外傷病人的?？谱o理-肌力的觀察,肌力異常的觀察與判斷,腦外傷病人的?？谱o理-人工氣道的護理,暢通道吸呼持保,吸氧,按需吸痰,肺部物理治療,氣道濕化,1,2,3,4,腦外傷病人的?？谱o理-腦脊液漏的護理,腦脊液漏的護理體位：鼻漏抬高床頭1530度，耳漏者應平臥位或患側(cè)臥位，以防腦脊液逆行導致顱內(nèi)感染。無菌操作：枕上墊無菌巾，先用無菌生理鹽水棉球擦洗，再用75%酒精棉球消毒，預防顱內(nèi)感染。禁忌：鼻漏者禁經(jīng)鼻插胃管，忌鼻導管吸氧，忌腰穿。宣教：禁填塞、沖洗、滴藥、避免摳鼻，挖耳，打噴嚏，咳嗽，用力排便等而加重腦脊液外漏或引起氣顱,腦外傷病人的?？谱o理-引流管護理,引流管護理引流液顏色引流量固定高度保持通暢無菌操作預防管道滑脫,腦外傷病人的專科護理-引流管護理,腦外傷病人的?？谱o理-大便失禁的護理,護理方法1、充氣的橡皮氣囊填塞松弛的肛門可有效地控制大便自肛門外溢，以保持局部皮膚干燥2、肛管插管負壓吸引3、帶氣囊氣管導管倒接體外引流袋后接負壓器持續(xù)低負壓吸引法4、一次性造口袋外貼于肛周收集大便5、導尿管外接引流袋或負壓引流瓶處理大便失禁的患者,腦外傷病人的?？谱o理-并發(fā)癥的預防,并發(fā)癥的預防,肺部感染,壓瘡,深靜脈血栓,足下垂,腦外傷病人的?？谱o理-癥狀護理,癥狀護理,煩躁,頭痛,嘔吐,癲癇,腦外傷病人的?？谱o理-癥狀護理,煩躁,分析原因,注射安全,關(guān)注病情,謹慎鎮(zhèn)靜,勿強制約束,防意外傷害,防管道滑脫,1,2,3,4,5,6,7,腦外傷病人的專科護理-癥狀護理,藥物呼吸道通暢防舌咬傷癲癇 防骨折脫位 防墜床碰傷 健康宣教,腦外傷病人的?？谱o理-癥狀護理,頭痛、嘔吐頭痛是顱內(nèi)壓增高最常見的首發(fā)癥狀。常伴有嘔吐，呈噴射狀與顱內(nèi)壓增高、自主神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)以早晨及晚間出現(xiàn)較多，其程度隨顱內(nèi)壓增高呈進行性加重，咳嗽、噴嚏、用力、彎腰、低頭時頭痛加重。處理：觀察頭痛、嘔吐的性質(zhì)、原因、發(fā)生時間、持續(xù)時間；臥床休息，輔以脫水、利尿、止痛、鎮(zhèn)靜治療；心理疏導。,課后提問,1、顱底骨折按部位可分