養(yǎng)老公寓入住協(xié)議書范本本協(xié)議適用于具有完全民事行為能力、自己有能力負擔(dān)全部費用，但需要第三方提供保證擔(dān)保的入住老人。此種情況下，丙方同時為乙方指定的代理人和聯(lián)系人。甲方(養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu))：法定代表人：地址：電話：郵編：乙方(入住老人)姓名： 性別： 出生年月：身份證號：家庭住址：丙方(保證人，包括但不限于入住老人的法定贍養(yǎng)義務(wù)人、其他親屬、原單位或其他自愿擔(dān)任入住老人擔(dān)保人的單位或個人)丙方為個人的，填寫：姓名： 性別： 身份證號：與乙方關(guān)系：住址：工作單位：辦公地址： 郵政編碼：通訊地址： 郵政編碼：辦公電話： 家庭電話：手機號：丙方為單位的，填寫：單位名稱：法定代表人(或負責(zé)人)：通訊地址： 郵政編碼：聯(lián)系人： 手機號：辦公電話：鑒于：1、甲方 是依法成立的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，能夠提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服務(wù)等一系列養(yǎng)老服務(wù);2、乙方經(jīng)實地考察甲方，自愿入住甲方開辦的 (養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)名稱)，接受甲方提供的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)，并愿意向甲方支付相應(yīng)費用;3、丙方同意作為乙方履行本合同項下付款義務(wù)的連帶責(zé)任保證人，保證期限為本合同生效日至履行期限屆滿之日起兩年，如本合同期限延長，則保證責(zé)任期限相應(yīng)延長;4、乙方指定丙方在緊急情況下為自己的代理人，代理處理乙方在本合同項下的相關(guān)事務(wù)，丙方對此表示同意。為營造溫馨、舒適、安全的生活環(huán)境，滿足老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂”的需要，切實保障老年人的合法權(quán)益，明確各自的權(quán)利義務(wù)，依據(jù)中華人民共和國老年人權(quán)益保障法、中華人民共和國合同法、北京市老年人權(quán)益保障條例等法律規(guī)定、行業(yè)及地方規(guī)范，本著誠實信用的原則，經(jīng)過友好協(xié)商，就養(yǎng)老服務(wù)事宜，自愿達成以下協(xié)議條款，供各方遵照履行。第一條：甲方接收乙方入住的條件及程序1、入住條件：乙方無精神病、無傳染性疾病。2、入住程序：(1)乙方向甲方提供乙方及丙方共同簽字的健康狀況陳述書作為本合同附件 3 。該陳述書應(yīng)包括乙方既往病史情況、目前是否患有疾病、心理和精神狀況、自理能力等內(nèi)容。(2)乙方應(yīng)向甲方提供乙方在本合同簽署前一個月內(nèi)在本市二級甲等以上醫(yī)院進行體檢的體檢報告(體檢項目包括：精神健康狀況、傳染性疾病、 等)。該體檢報告作為本合同附件 4 ，由甲方作為乙方入院的健康檔案進行保管。(3)自理能力測評甲方根據(jù)乙方提供的健康狀況陳述書、體檢報告及對乙方的身體狀況進行綜合測評，確定乙方為 (在以下三種情況中選擇一種)：生活自理的老人 生活半自理的老人 生活完全不能自理的老人。乙方對上述甲方所作的自理能力測評結(jié)果表示認可。(4)填寫入住登記表(作為本合同附件 5 )。第二條 服務(wù)地點及服務(wù)設(shè)施1、甲方提供養(yǎng)老服務(wù)的地點為：北京市 (明確到養(yǎng)老院的具體門牌號)。2、乙方選擇入住的房間類型為 (在以下幾種情況中選擇一種)： 單間雙人間三人間多人間(四人以上，含四人)3、乙方選擇的具體房間為： 。乙方基于正當(dāng)理由要求調(diào)整房間的，不涉及房間類型變化的，甲方在條件許可的范圍內(nèi)應(yīng)盡量滿足。涉及房間類別變化，由此增加費用負擔(dān)的，還應(yīng)由乙方、丙方書面確認是否調(diào)整。4、甲方提供的服務(wù)設(shè)施包括房間內(nèi)設(shè)施及公共設(shè)施，具體明細見本合同附件 6 房間設(shè)施設(shè)備表、附件 7 公共設(shè)施設(shè)備表。第三條 服務(wù)項目及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、甲方按照民政部和北京市的規(guī)范要求，可以提供個人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保護、環(huán)境衛(wèi)生等服務(wù)。具體服務(wù)范圍作為本合同附件 8 。2、根據(jù)乙方實際情況，三方同意乙方選擇的服務(wù)項目見本合同附件 9 。3、乙方如選擇其他服務(wù)項目，或因乙方的情況發(fā)生變化需要變更服務(wù)項目，由三方另行協(xié)商并簽署補充合同確定。4、甲方向乙方提供服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國家或北京市的要求，在本合同履行期間國家或地方規(guī)范有強制要求的，按照強制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。本合同另有符合國家和地方規(guī)定的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)約定的，按照合同約定執(zhí)行。第四條 體檢甲方每年組織乙方進行 次體檢，并將體檢結(jié)果告知乙方。體檢費用由乙方負擔(dān)，丙方負連帶責(zé)任。如果經(jīng)體檢，醫(yī)生建議乙方做特殊檢查的，甲方應(yīng)及時通知乙方，征得乙方同意后，安排針對乙方的特殊檢查，相關(guān)費用由乙方承擔(dān)，丙方承擔(dān)連帶責(zé)任。乙方應(yīng)配合甲方安排的體檢。第五條 收費1、 養(yǎng)老服務(wù)費用(1)甲方提供養(yǎng)老服務(wù)的各種服務(wù)項目的收費標(biāo)準(zhǔn)見本合同附件 11 。(2)根據(jù)本合同第三條乙方所選擇的服務(wù)項目，乙方入住養(yǎng)老院的養(yǎng)老服務(wù)費標(biāo)準(zhǔn)為每月 元，計每年 元。該費用包括 、 、 、 費(根據(jù)服務(wù)項目列舉每個項目的收費)。(3)如根據(jù)第三條第 3 項乙方接受了其他項目的服務(wù)，甲方應(yīng)根據(jù)本條公布的收費標(biāo)準(zhǔn)或根據(jù)達成的補充合同收取費用。對此，甲方每月向乙方提供個人費用明細表，乙方應(yīng)簽字確認其在甲方接受服務(wù)的費用明細，如有異議，可在收到個人費用明細表后 7 日內(nèi)提出，甲方應(yīng)作出書面說明。(4)所有相關(guān)費用由乙方支付，甲方應(yīng)向乙方開具收據(jù)。(5)上述養(yǎng)老服務(wù)費的支付時間為 。2、押金(如甲方不要求，則無需填寫)：押金分為入住押金和醫(yī)療備用金兩部分。(1)乙方應(yīng)于簽約時交納相當(dāng)于 個月養(yǎng)老服務(wù)費的費用計元作為入住押金，用于支付延付的養(yǎng)老服務(wù)費用、違約金、賠償金等。(2)乙方應(yīng)于簽約之日向甲方支付醫(yī)療備用金 元，用于乙方突發(fā)急病和意外傷害的救治、交付給醫(yī)院的押金及支付相關(guān)費用。(3)合同期限內(nèi)押金不足 元，甲方應(yīng)書面通知乙方，乙方應(yīng)在接到通知之日起 10 日內(nèi)補足。(4)入住押金和醫(yī)療備用金不計利息(若計息則注明計息標(biāo)準(zhǔn))，甲方不得挪作它用，在合同到期或合同提前終止時，扣除相關(guān)費用后應(yīng)于合同終止的同時返還乙方。第六條 甲方的權(quán)利、義務(wù)1、甲方的權(quán)利(1)按照本合同約定收取相關(guān)費用;(2)按照公示的管理制度對乙方進行管理;(3)在征詢乙方的意見后，制訂、修改管理制度;(4)為了乙方的健康和安全，有權(quán)根據(jù)乙方所需服務(wù)項目的變化情況調(diào)整乙方入住的房間;(5)為了乙方的健康和安全，在乙方出現(xiàn)緊急情況時，有權(quán)在通知丙方的同時采取緊急措施。2、甲方的義務(wù)(1)按合同約定向乙方提供符合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老服務(wù);(2)按合同約定提供各項服務(wù)設(shè)施，確保養(yǎng)老服務(wù)場所、設(shè)施符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定和正常運行;(3)按照規(guī)定配備符合比例要求的有資質(zhì)的各類服務(wù)人員提供養(yǎng)老服務(wù);(4)在提供服務(wù)的過程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴(yán)和人身、財產(chǎn)安全;(5)在條件許可的情況下盡量滿足乙方調(diào)整居住房間的要求;(6)當(dāng)乙方發(fā)生緊急情況時及時通知丙方或其他約定的聯(lián)系人;(7)為乙方建立個人檔案，將包括乙方的入住登記表、體檢報告等健康資料以及日常經(jīng)費開支情況等個人信息歸入其中，完整保存。除向乙方、丙方和其他有權(quán)部門(公安局、檢察院、法院、養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)主管機關(guān)因辦案、監(jiān)督、檢查需要)提供查閱、允許復(fù)制外，不得對外透露;(8)允許丙方及經(jīng)乙方許可的親屬和其他人員探視乙方并提供方便;(9)在乙方無力支付養(yǎng)老服務(wù)費用、丙方不能及時承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任時，依法妥善安置乙方;(10)接受乙方和丙方對甲方的合理建議和監(jiān)督。第七條 乙方的權(quán)利、義務(wù)1、乙方的權(quán)利(1)按照約定的服務(wù)項目獲得甲方提供的符合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老服務(wù);(2)對甲方的服務(wù)有批評建議的權(quán)利;(3)對自身的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權(quán)，有權(quán)查閱、復(fù)印甲方為其建立的個人檔案;(4)有權(quán)了解提供服務(wù)的人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，是否具備相應(yīng)資質(zhì)，對未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)或具有資質(zhì)的服務(wù)人員配備比例不符合規(guī)定要求或提供服務(wù)不合格的人員有權(quán)要求甲方改正或者更換;(5)在甲方條件許可的情況下有權(quán)要求調(diào)整房間，甲方應(yīng)盡量滿足;(6)有參加社會活動的自由和權(quán)利;(7)在入住期間依法享有人身自由;(8)享有隱私權(quán)，人格尊嚴(yán)和人身、財產(chǎn)安全不受侵害;(9)有權(quán)提前十日通知甲方解除本合同;(10)在突發(fā)急病、意外傷害的情況下有權(quán)獲得及時醫(yī)療救助。2、乙方的義務(wù)(1)入住前要根據(jù)本合同要求的內(nèi)容如實向甲方反映本人的基本情況，如脾氣秉性、家庭成員、既往病史等;(2)入住后要自覺遵守養(yǎng)老機構(gòu)的規(guī)章制度，接受管理，愛護甲方提供的各項服務(wù)設(shè)施;(3)與其他入住老人和諧相處;(4)在接收甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)期間，因疾病出現(xiàn)診療情形，應(yīng)在治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療;(5)按照約定的時間和金額支付養(yǎng)老服務(wù)費。對偶發(fā)性費用如治療、急救費用等應(yīng)隨時結(jié)清。第八條 丙方的權(quán)利、義務(wù)1、丙方的權(quán)利(1)對乙方的身體健康和享受服務(wù)的情況等有知情權(quán);(2)有權(quán)查閱復(fù)制乙方在甲方的檔案資料;(3)遇緊急情況，包括但不限于乙方發(fā)生走失、身體健康狀況出現(xiàn)緊急情況時，有權(quán)第一時間從甲方得到相關(guān)信息;(4)對乙方有探視權(quán);(5)經(jīng)乙方同意，在乙方的權(quán)益受到損害時有權(quán)代理乙方向甲方主張權(quán)利。2、丙方的義務(wù)(1)入住前如實向甲方陳述其所知悉、本合同所要求的乙方的脾氣秉性、家庭成員、既往病史等基本情況;(2)應(yīng)經(jīng)常與乙方進行溝通，保持聯(lián)絡(luò)，滿足乙方的精神需求;至少每月探視乙方 次，因故長期不能來探視的，應(yīng)及時通知甲方;(3)家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時，應(yīng)及時通知甲方;(4)丙方應(yīng)及時協(xié)助甲方處理乙方出現(xiàn)的緊急情況或善后事宜;(5)按照本合同約定，丙方自愿就乙方入住甲方期間發(fā)生的全部債務(wù)承擔(dān)連帶責(zé)任。第九條 特別約定1、出現(xiàn)疾病或事故等緊急事件的處理(1)如乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體傷害事故，甲方應(yīng)及時通知丙方，同時盡自身所能立即采取必要救助措施，及時聯(lián)系 120 或 999急救車輛;如需到醫(yī)療機構(gòu)急救，甲方應(yīng)派人陪同。如遇丙方不來醫(yī)院處理的，甲方無手術(shù)簽字權(quán)，甲方對乙方在醫(yī)院期間的治療不承擔(dān)任何責(zé)任。如果丙方不來醫(yī)院，甲方應(yīng)盡早與本合同確定的其他聯(lián)系人取得聯(lián)系，通報情況。(2)由此發(fā)生的一切費用包括但不限于急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方負擔(dān)，丙方承擔(dān)連帶責(zé)任。2、乙方去世的善后服務(wù)及相關(guān)費用的承擔(dān)(1)本合同有效期內(nèi)，如乙方去世，甲方應(yīng)及時與丙方取得聯(lián)系，丙方負責(zé)善后處理并承擔(dān)相關(guān)費用。(2)甲方負責(zé)辦理死亡證明，負責(zé)與殯儀館聯(lián)系的，丙方應(yīng)向甲方交納善后服務(wù)費 元。(3)發(fā)生本款約定的情況，如甲方自發(fā)出書面通知之日起三日內(nèi)仍無法與丙方取得聯(lián)系，或者雖然取得聯(lián)系但丙方在甲