剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠的診治進(jìn)展,張建平e-mail：,WHO的報(bào)告（1）,2007-2008年，亞洲的平均CSR為27.3%，中國(guó)排名第一46.2%,Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health 200708, The Lancet, Volume 375,Issue 9713 , Pages 490 - 499, 6 February 2010,WHO的報(bào)告（2）,無(wú)指征的剖宮產(chǎn)：中國(guó)排名第一：11.7%越南排名第二： 1.0%斯里蘭卡第三： 0.8%泰國(guó)第四： 0.5%,Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health 200708, The Lancet, Volume 375,Issue 9713 , Pages 490 - 499, 6 February 2010,中國(guó)現(xiàn)狀,一半的已生育婦女子宮疤痕單獨(dú)二胎政策的放開(kāi)疤痕妊娠將會(huì)成為常見(jiàn)病嚴(yán)重高危,定義,胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口疤痕處 特殊部位的異位妊娠 剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一,剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠：（caesarean scar pregnancy，CSP）,發(fā)生率,國(guó)外報(bào)道： 1:1800 1 1:2216 2 ,國(guó)內(nèi)：報(bào)道不一 隨剖宮產(chǎn)率上升，CSP發(fā)病率呈上升趨勢(shì), 1 Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220-227. 2 Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247-253.,病因及發(fā)病機(jī)制,病因不明 剖宮產(chǎn)切口愈合不良，有微小裂孔 疤痕寬大 受精卵運(yùn)行過(guò)快或發(fā)育遲緩發(fā)病機(jī)制：,達(dá)疤痕處經(jīng)微小裂孔侵入肌層著床,受精卵運(yùn)行過(guò)快或發(fā)育遲緩,經(jīng)過(guò)宮腔時(shí)未具種植能力,疤痕肌層薄弱收縮能力差,子宮破裂難治性大出血,分型及結(jié)局,分型,1、內(nèi)生型 1 ,2、外生型,內(nèi)生型結(jié)局： 胎盤(pán)種植在疤痕處 孕囊向子宮峽部及宮腔內(nèi)生長(zhǎng) 可能生長(zhǎng)至活產(chǎn)，但有前置胎盤(pán)、 胎盤(pán)植入致大出血的風(fēng)險(xiǎn), 1 Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593.,分型及結(jié)局,分型,1、內(nèi)生型,2、外生型 2 ,外生型結(jié)局： 孕囊深深種植在疤痕處 孕囊向肌層生長(zhǎng) 可致早期子宮破裂或大出血, 2 J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625.,診 斷,一、臨床表現(xiàn), 有剖宮產(chǎn)史 停經(jīng) 血、尿HCG（） 點(diǎn)滴狀不規(guī)則陰道出血 或人流、清宮時(shí)突然大出血,二、輔助檢查,B超聲像圖診斷標(biāo)準(zhǔn)（1997年，Godin提出） （1）宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊 （2）宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊 （3）子宮峽部前壁（瘢痕處）見(jiàn)孕囊生長(zhǎng)發(fā)育 （4）孕囊與膀胱壁間子宮肌層組織有缺陷觀測(cè)指標(biāo): （1）孕囊與瘢痕的關(guān)系 （2）孕囊血流情況 （3）孕囊與膀胱的距離及組織連續(xù)性,1、超聲：診斷CSP主要手段,二、輔助檢查,2、血-HCG測(cè)定：（輔助診斷作用）,宮內(nèi)孕時(shí)：血- HCG在48h其滴度上升60% 疤痕妊娠：血- HCG在48h其滴度上升低于50%,二、輔助檢查,3、MRI檢查,MRI能清楚顯示子宮疤痕與孕囊的關(guān)系MRI顯示: （1）子宮肌層不連續(xù) （2）孕囊?guī)缀跷挥趯m腔外 （3）宮腔、宮頸內(nèi)空虛，無(wú)妊娠組織 （4）子宮前壁峽部相當(dāng)于子宮疤痕處肌層缺損,MRI示：孕囊位于子宮前壁 下段肌層內(nèi)，向前突向膀胱,鑒別診斷,一、宮頸妊娠,子宮多為葫蘆狀 宮腔內(nèi)無(wú)孕囊孕囊在宮頸管內(nèi)，宮頸膨大,宮頸妊娠示意圖,宮頸妊娠超聲圖,子宮內(nèi)口多關(guān)閉子宮峽部與肌層結(jié)構(gòu)正常無(wú)痛性不規(guī)則出血或者突然大出血,（孕囊著床在宮頸處）,二、難免流產(chǎn),子宮增大 孕囊在宮腔或剝離至宮腔下段子宮內(nèi)口擴(kuò)張子宮峽部與肌層結(jié)構(gòu)正常有明顯腹痛，出血可較多,（變形的孕囊已流至宮頸處）,三、不全流產(chǎn),宮腔及宮頸管內(nèi)組織物殘留子宮峽部與肌層結(jié)構(gòu)正常有妊娠物排出史,示意圖,超聲圖,（UT子宮，BL膀胱，GS孕囊（已流至陰道穹隆處），m宮頸管內(nèi)組織殘留）,治療進(jìn)展治療原則：個(gè)性化治療,治療進(jìn)展,子宮動(dòng)脈栓塞,藥物治療,刮宮術(shù),手術(shù)治療,病灶切除子宮修補(bǔ),子宮全切,宮腹聯(lián)合,經(jīng)腹部,經(jīng)陰道,一、藥物治療,藥物治療指征： （1）無(wú)腹痛 （2）生命體征穩(wěn)定 （3）孕囊8周，且未破裂 （4）孕囊距子宮漿膜層2mm藥物治療目的： （1）達(dá)治愈目的 （2）術(shù)前用藥減少術(shù)中出血 （3）作為術(shù)后血-HCG下降緩慢者的補(bǔ)充治療,一、藥物治療,藥物種類(lèi)及用法： （1）甲氨蝶呤（MTX）：首選治療CSP藥物 血-HCG5000 mIU/ml，全身用藥（靜脈或肌注） 50mg/d 或 1mg/kg/d，療程18天 血-HCG5000 mIU/ml，局部用藥 50mg病灶內(nèi)注射，視情況可重復(fù)注射 （2）其他用藥：米非司酮 5FU,治療進(jìn)展,子宮動(dòng)脈栓塞,藥物治療,刮宮術(shù),手術(shù)治療,病灶切除子宮修補(bǔ),子宮全切,宮腹聯(lián)合,經(jīng)腹部,經(jīng)陰道,二、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）,UAE治療目的： （1）達(dá)治愈目的 （2）緊急大出血時(shí)止血 （3）術(shù)前預(yù)防大出血栓塞示意圖：,二、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）,疤痕妊娠大出血DSA影像,UAE術(shù)后DSA影像,治療進(jìn)展,子宮動(dòng)脈栓塞,藥物治療,刮宮術(shù),手術(shù)治療,病灶切除子宮修補(bǔ),子宮全切,宮腹聯(lián)合,經(jīng)腹部,經(jīng)陰道,三、刮宮術(shù),手術(shù)適用于： （1）藥物治療或UAE治療后出血減少 （2）彩超下病灶周邊血流不豐富 （3）血-HCG100 mIU/ml,必須在B超監(jiān)測(cè)下進(jìn)行,四、病灶切除子宮修補(bǔ)術(shù),手術(shù)指征： （1）病灶大 （2）子宮肌層薄 （3）超聲提示血供豐富手術(shù)方法： （1）宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù) （2）經(jīng)腹手術(shù) （3）經(jīng)陰道手術(shù),五、子宮切除術(shù),手術(shù)指征：無(wú)生育要求難治性大出血為挽救患者生命,預(yù)后及再次妊娠結(jié)局,預(yù)后及再次妊娠結(jié)局,預(yù)后：早期診斷及經(jīng)綜合治療后CSP的預(yù)后較好再次妊娠結(jié)局：（研究較少） Ben報(bào)道（2007年）：24例治療成功的CSP病例，隨訪間21人自然受孕，僅1例為CSP，另20人宮內(nèi)妊娠。 （Ben NJ, Helmy S, Ofili-Yebovi D, et al. Reproductive outcomes of women with a previous history of Caesarean scar ectopic pregnancies. Hum Reprod, 2007, 22(7):2 012-5）,預(yù) 防,預(yù) 防,嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率提高剖宮產(chǎn)技術(shù)水平，防止切口愈合不良有剖宮產(chǎn)史者，加強(qiáng)避孕宣教,病例討論,患者因“停經(jīng)16周，下腹痛伴陰道流血1+小時(shí)”入院停經(jīng)52天因“先兆流產(chǎn)”曾住院安胎，B超提示孕囊下滑，17天好轉(zhuǎn)出院1小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)下腹痛伴陰道流血，量較多，擬“1.孕16周難免流產(chǎn)2.瘢痕子宮”收入院既往史：平素體健，無(wú)特殊病史婚育史：孕4產(chǎn)1，9年前剖宮產(chǎn)1次，人流2次,入院體查：T:36.6 P:76次/分 R:20次/分 BP:100/60mmHg婦科檢查：宮高14cm,腹圍76cm，胎心150次/分，可及宮縮10“/15 陰道少量血塊，宮口開(kāi)6cm，見(jiàn)一水囊脫出宮頸口B超：宮內(nèi)妊娠，活單胎，如孕12+周當(dāng)天下午自然娩出一死男嬰，外觀未見(jiàn)明顯異常出胎后20分鐘胎盤(pán)未娩出，出現(xiàn)陰道流血增多，約500ml，檢查血壓105/60mmHg,脈搏97次/分，神清，宮底觸及不滿意，子宮軟，予縮宮素10U+5%葡萄糖靜滴，開(kāi)通雙管靜脈輸液，備血，消毒后行手取胎盤(pán)術(shù)，過(guò)程順利，胎盤(pán)欠完整，大小約109CM，出胎盤(pán)過(guò)程陰道流血500ml，立即輸血、加壓輸液?；颊哧幍廊杂谐掷m(xù)出血，血壓88/47-65mmHg，心率102次/分，血氧飽和度92%，予輸懸浮紅細(xì)胞2U，縮宮素20單位靜滴、卡孕栓1粒塞肛、三角肌肌注欣母沛1支加強(qiáng)縮宮，加壓輸液床邊B超提示:子宮增大，宮腔內(nèi)異?；芈?，最厚約9mm。雙附件未見(jiàn)異?；芈暋＝?jīng)上述對(duì)癥治療后患者陰道流血有所減少，并擬請(qǐng)介入室行介入治療止血，立即加快輸血、輸液，按壓宮底按摩子宮，陰道流血有所減少，待行介入治療,產(chǎn)后2個(gè)半小時(shí)再次出現(xiàn)陰道流血增多，血壓67/43mmHg，心率110次/分、呼吸微弱。10分鐘突然意識(shí)喪失，血壓未能測(cè)及，瞳孔散大，經(jīng)搶救恢復(fù)自主呼吸、心跳，血壓逐漸回升100/60mmHg，脈搏104次/分，陰道流血總量達(dá)2000ml做好子宮切除準(zhǔn)備。急查血常規(guī)及凝血常規(guī)，紅細(xì)胞：1.401012/L，血紅蛋白：40.0g/L紅細(xì)胞比積：0.150 L/L，血小板計(jì)數(shù)：37.0109/L。凝血酶原時(shí)間：20.30秒，活動(dòng)度：30.60% 抗凝血酶：18.30%?？紤]DIC，予輸注纖維蛋白原、新鮮冰凍血漿400ml、輸懸浮紅細(xì)胞陰道仍有持續(xù)出血，全院會(huì)診意見(jiàn)暫不考慮介入治療，建議手術(shù)止血治療。產(chǎn)后3個(gè)半小時(shí)請(qǐng)示三級(jí)醫(yī)院，建議行手術(shù)治療,行腹式全子宮切除術(shù)，術(shù)中膀胱破裂約1cm，見(jiàn)殘留胎盤(pán)植入疤痕處，未穿透子宮漿膜層，請(qǐng)泌尿科行膀胱修補(bǔ)及膀胱造瘺，術(shù)中出血5500ml，輸液10100ml，其中輸紅細(xì)胞3600ml、血漿1100ml，冷沉淀400ml，尿量600ml術(shù)后送ICU，呼吸16次/分，血壓114/80mmHg，神志昏迷，貧血貌，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，心率132次/分，陰道仍見(jiàn)少許活動(dòng)性出血。病人多次復(fù)查血HGB在45-55克/L之間，存在繼續(xù)失血次日下午轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步搶救治療。轉(zhuǎn)出診斷：1.孕16周難免流產(chǎn)2.失血性重度貧血并休克3.瘢痕子宮4.胎盤(pán)低置狀態(tài)5.植入性胎盤(pán)6.膀胱破裂7.多臟器功能不全8.上消化道出血9.失代償代謝性酸中毒10.DIC2天后搶救無(wú)效死亡,病例點(diǎn)評(píng),一，知識(shí)技能有待提高1，對(duì)疤痕妊娠的認(rèn)識(shí)、處理技能不足：患者第一次入院時(shí)，B超多次提示“孕囊位于子宮下段靠近內(nèi)口處”，結(jié)合患者系“疤痕子宮”，應(yīng)注意孕囊與子宮疤痕的位置關(guān)系，考慮“疤痕妊娠”的可能，但主管醫(yī)生并沒(méi)有及時(shí)意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題，未及時(shí)跟蹤治療，僅按“先兆流產(chǎn)”常規(guī)處理予安胎治療,如盡早診斷“疤痕妊娠”并及時(shí)終止妊娠或可避免嚴(yán)重后果,2, 對(duì)胎盤(pán)植入認(rèn)識(shí)不足：