神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)系,1,一、目的與要求（一）掌握重癥肌無(wú)力的臨床表現(xiàn)、分型、診斷和危象的處理。（二）熟悉重癥肌無(wú)力的鑒別診斷、輔助檢查和治療原則。（三）了解重癥肌無(wú)力的病因和發(fā)病機(jī)制。二、教學(xué)內(nèi)容（一）重點(diǎn)講解重癥肌無(wú)力的臨床表現(xiàn)（Osserman分型）；重癥肌無(wú)力的診斷：臨床表現(xiàn)、疲勞試驗(yàn)、藥物試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和鑒別診斷（主要講解Lambert-Eaton綜合征）；重癥肌無(wú)力的治療原則：藥物治療、胸腺切除和危象的處理（肌無(wú)力危象、膽堿能危象、反拗危象）。（二）一般介紹重癥肌無(wú)力的病因、發(fā)病機(jī)制和病理。,2,神經(jīng)肌肉接頭（NMJ)疾病,突觸前膜：肉毒桿菌中毒 高鎂血癥氨基糖甙類 癌性類重癥肌無(wú)力突觸間隙AChE：有機(jī)磷中毒突觸后膜：重癥肌無(wú)力 美洲箭毒,3,重癥肌無(wú)力 myasthenia gravis（MG）,定義：重癥肌無(wú)力是累及NMJ突觸后膜上AchR的，主要由AchR-Ab介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴性、補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。臨床特征： 部分或全身骨骼肌易疲勞、波動(dòng)性無(wú)力 晨輕暮重,4,病因及發(fā)病機(jī)制 自身免疫 AChRAb介導(dǎo),AChR主動(dòng)免疫家兔制成EAMG(Lindstrom) EAMG模型血清AChRAb，結(jié)合在突觸后膜AChR上，AChR數(shù)目減少AChR Ab被動(dòng)轉(zhuǎn)移(大鼠，豬，猴，小鼠)（Marc，Tzartos） 80-90MG血中有AChRAb,病情隨AChRAb而好轉(zhuǎn),AChRAb輸回，則其病情復(fù)惡化,5,與胸腺有關(guān)，胸腺增生或胸腺瘤，胸腺肌樣細(xì)胞AchR的構(gòu)型改變。遺傳因素：與HLA的某些位點(diǎn)關(guān)聯(lián),病因及發(fā)病機(jī)制,6,7,病理,胸腺：70%成人型胸腺增生，淋巴濾泡增生、生發(fā)中心增多；20%胸腺瘤NMJ：最顯著。突觸后膜皺褶變淺或減 少，AchR密度減少、免疫復(fù)合物存在；突觸間隙增寬肌肉：肌纖維變化不明顯，非特異性改變，肌纖維小灶壞死；淋巴溢；晚期肌萎縮,8,臨床表現(xiàn) 流行病學(xué),發(fā)病率：8-20/10萬(wàn)患病率：50/10萬(wàn)性別與年齡：數(shù)月80歲。發(fā)病兩個(gè)高峰（2040歲，女性多見(jiàn)；40-60歲，男性多見(jiàn)，常合并胸腺瘤,胸腺萎縮胸腺瘤半年波動(dòng)較大，2-4年漸趨穩(wěn)定，5年后約90%有效，療效持久。,26,治療-AchEI,對(duì)癥治療,不宜長(zhǎng)期用,導(dǎo)致NMJ-AChR破壞適應(yīng)癥：膽堿能危象外所有MG患者作用機(jī)制：Ach降解減慢副作用：N樣作用、M樣作用常用藥物：溴吡啶斯的明片 3060mg q46h 1530min起效，維持34h 新斯的明針 0.51mg,27,治療 腎上腺皮質(zhì)類固醇,適應(yīng)證:各種類型MG 作用機(jī)制: 免疫抑制：抑制AChRAb合成，NMJ-AChR破壞 易化作用：premb易釋放ACh，興奮易于傳遞。 再生：使終板再生，AChR數(shù)目 關(guān)于早期使病情加重(48%)：117（平均1.9）d開(kāi)始，持續(xù)120(平均4.2)d。,28,治療 傾向于大劑量腎上腺皮質(zhì)類固醇, 短期內(nèi)可達(dá)滿意療效。 短期內(nèi)可減用乃至停用AChEI，治療簡(jiǎn)單化 若加重，多于治療初始，警惕性高小劑量也有加重強(qiáng)的松6080mg/d口服，需小劑量長(zhǎng)期維持大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊（500-1000/d，3-5d) 僅用于已用氣管插管或呼吸機(jī)者。,29,硫唑嘌呤激素減量過(guò)程中復(fù)發(fā)、激素副作用大需減藥或停藥、單藥使用初始劑量50mg/d，每2-4w增加50mg，分2-3次口服每天，目標(biāo)劑量2-3mg/kg/d監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝功能環(huán)磷酰胺 環(huán)孢素A 驍悉 他克莫司,治療 免疫抑制劑,30,大劑量靜丙：急劇惡化、各種危象、圍手術(shù)期 0.4g/kg/d 連續(xù)5天血漿交換：危象、難治性MG、圍手術(shù)期每次交換量34L左右，35次為一療程,治療,31,危象的定義：指由于疾病的嚴(yán)重發(fā)展、藥物應(yīng)用不當(dāng)、感染、分娩、手術(shù)等諸多因素所致的呼吸肌無(wú)力、麻痹而不能維持正常換氣功能的危急狀態(tài)。區(qū)分危象類型： 肌無(wú)力危象：疾病發(fā)展，AChEI不足、突然停藥 膽堿能危象：AChEI過(guò)量，中毒表現(xiàn) 反拗危象： 感染、中毒、電解質(zhì)紊亂， AChEI失效,治療 危象處理,32,呼吸支持：確保呼吸道通暢、氣管插管/切開(kāi)、輔助呼吸積極控制感染：選用有效，適當(dāng)抗生素大劑量皮質(zhì)類固醇：降低病死率，縮短危象期大劑量丙種球蛋白、可行血漿置換少用或不用AchEI藥物嚴(yán)格氣管切開(kāi)和鼻飼護(hù)理,治療 危象處理,33,周期性癱瘓,一、目的與要求（一）掌握周期性癱瘓的臨床表現(xiàn)、類型和治療方法。（二）了解周期性癱瘓的病因和發(fā)病機(jī)理。二、教學(xué)內(nèi)容（一）重點(diǎn)講解低血鉀型周期性癱瘓的臨床表現(xiàn)（反復(fù)發(fā)作、骨骼肌弛緩性麻痹、血清鉀和心電圖改變）及治療方法（發(fā)作時(shí)補(bǔ)鉀、平時(shí)避免誘發(fā)因素、對(duì)因治療）（二）一般介紹周期性癱瘓的病因和發(fā)病機(jī)理,34,周期性癱瘓 Periodic paralysis,定義：周期性癱瘓是以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌對(duì)稱性，馳緩性癱瘓為特征的一組疾病，與鉀的代謝異常有關(guān)。,35,分類,原發(fā)性：根據(jù)發(fā)作時(shí)血鉀的濃度 低鉀型 占絕大多數(shù)， 高鉀型 正常血鉀型 繼發(fā)性：甲亢、醛固酮增多、代謝性疾病 等原因致低鉀,36,病因和發(fā)病機(jī)制 為常染色體顯性遺傳性病 我國(guó)以散發(fā)者居多（外顯率低） 鈣離子通道病 骨骼肌細(xì)胞膜內(nèi)外鉀離子濃度的波動(dòng)有關(guān),低鉀型周期性麻痹（hypokalemic periodic paralisis),37,年齡及性別：2040歲男性多見(jiàn)常見(jiàn)誘因：飽餐、劇烈運(yùn)動(dòng)后、酗酒、寒冷 用藥（大量葡萄糖、胰島素、激素等）起病形式：急性癱瘓?zhí)攸c(diǎn)：肢體 下肢重于上肢，近端重于遠(yuǎn)端 對(duì)稱性、弛緩性 、伴酸脹 腦神經(jīng)支配肌肉不受累 嚴(yán)重可出現(xiàn)呼吸肌無(wú)力，尿便潴留 心律紊亂、血壓下降,臨床表現(xiàn),38,發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日發(fā)作頻率 數(shù)周/月1次 可每日或數(shù)年1次伴甲亢者頻率高、持續(xù)時(shí)間短 發(fā)作間歇期一切正常,臨床表現(xiàn),39,輔助檢查,發(fā)作期血清鉀3.5mmol/L，間歇期正常心電圖呈低鉀性改變肌電圖：運(yùn)動(dòng)時(shí)限縮短、波幅低，完全癱瘓時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位消失,40,診斷,臨床表現(xiàn)血鉀降低、心電圖表現(xiàn)補(bǔ)鉀緩解散發(fā)性注意與繼發(fā)性低鉀鑒別：如甲亢、原醛、腎小管酸中毒、腹瀉、排鉀利尿劑等,41,治療,急性發(fā)作：以口服補(bǔ)鉀為主，10氯化鉀 重癥可同時(shí)靜脈點(diǎn)滴補(bǔ)鉀 （10KCl 1015mL500mL NS）去除誘因：平時(shí)飲食應(yīng)少量多餐，低鈉飲食， 避免飽餐、受凍、飲酒、精神刺激 過(guò)度勞累間歇期治療：發(fā)作頻繁者