胃癌NCCN指南的解讀,2017.V1,a.粘膜層；b.粘膜下層；c.固有肌層；d.漿膜層,TMN分期,原發(fā)腫瘤（T）Tx 原發(fā)腫瘤無法評估T0 無原發(fā)腫瘤的證據Tis 原位癌（上皮內腫瘤， 未侵及固有層）T1 腫瘤侵犯固有層、 粘膜肌層或粘膜下層 T1a 腫瘤侵犯固有層或粘膜肌層 T1b 腫瘤侵犯粘膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤穿透漿膜下結締組織，而尚未侵犯臟層腹膜或鄰近結構T4 腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）或鄰近結構 T4a 腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜） T4b 腫瘤侵犯鄰近結構,TMN分期,區(qū)域淋巴結（N）Nx 區(qū)域淋巴結無法評估N0 區(qū)域淋巴結無轉移N1 1-2個區(qū)域淋巴結有轉移N2 3-6個區(qū)域淋巴結有轉移N3 7個或7個以上區(qū)域淋巴結有轉移 N3a 7-15個區(qū)域淋巴結有轉移 N3b 16個或16個以上區(qū)域淋巴結有轉移,TMN分期,遠處轉移（M）M0 無遠處轉移M1 有遠處轉移組織學分級（G）Gx 分級無法評估G1 高分化G2 中分化G3 低分化G4 未分化,TMN分期,注釋：腫瘤可以穿透固有肌層達胃結腸韌帶或肝胃韌帶或大小網膜，但沒有穿透這些結構的臟層腹膜，在這種情況下，原發(fā)腫瘤的分期為T3。如果穿透覆蓋胃韌帶或網膜的臟層腹膜，則應當被分為T4期。胃的鄰近結構包括脾、橫結腸、肝臟、膈肌、胰腺、腹壁、腎上腺、腎臟、小腸以及后腹膜。經胃壁內擴展至十二指腸或食管的腫瘤分期取決于包括胃在內的這些部位的最大浸潤深度。pN0 指所有被檢查的淋巴結均為陰性，而不論被切除和檢查的淋巴結數(shù)目有多少。,TMN分期,記憶口訣M1是期，多處轉移屬晚期；M0未分期，T、N底標和判定；和為1、3、5，巧對A、A、A；若是2、4、6，妙尋B、B、B；孤獨和為7，定屬C期；T4b（T4bNxM0），單獨記；N 0、1是 B， N 2、3亦C；早分期，早治療，勤判定是妙招。,胃的16組淋巴結,01. 賁門右淋巴結，02. 賁門左淋巴結，03. 胃小彎淋巴結，04. 胃大彎淋巴結，05. 幽門上淋巴結，06. 幽門下淋巴結，07. 胃左動脈周圍淋巴結，08. 肝總動脈周圍淋巴結，,09. 腹腔動脈周圍淋巴結，10. 脾門淋巴結，11. 脾動脈淋巴結， 12. 肝十二指腸韌帶淋巴結，13. 胰頭后淋巴結， 14. 腸系膜根部利巴結， 15. 結腸中動脈旁淋巴結，16. 腹主動脈旁淋巴結。,Workup and Additional Evaluation,Workup and Additional Evaluation,n: Surgery as primary therapy is appropriate for T1b cancer or actively bleeding cancer, or when postoperative therapy is preferred.,PRINCIPLES OF SURGERY,TMN 分期的確定 CT掃描（胸部，腹部和盆腔） EUS（如CT未發(fā)現(xiàn)轉移病灶）確定病灶范圍。 腹腔鏡可能適用于影像學檢查為T3或/和 N+疾病而未能發(fā)現(xiàn)轉移灶的選擇性病例。 接受過術前治療的患者，應考慮行基線腹腔鏡下腹腔沖洗檢測癌細胞。 腹膜細胞學陽性（出現(xiàn)肉眼可見的腹膜種植轉移）預后較差，并定義為M1疾病。,PRINCIPLES OF SURGERY,可切除的腫瘤 Tis或局限于粘膜層 （T1a） 的T1期腫瘤可以考慮內鏡下粘膜切除術。 T1b-T3： 應切除足夠的胃， 以保證顯微鏡下切緣陰性 （一般距腫瘤邊緣 4 cm）。 T4期腫瘤需要將累及組織整塊切除。 胃切除術需包括區(qū)域淋巴結清掃：D1+D2，目標是至少檢查15個或更多淋巴結。 D1和D2淋巴結清掃的定義： D1切除包括切除胃和大小網膜（1-6組淋巴結） D2切除是在D1的基礎上，再清掃胃左動脈、肝總動脈、回腸動脈、脾門和脾動脈周圍的淋巴結 常規(guī)或預防性脾切除并無必要，當脾臟或脾門處受累時可以考慮脾切除術。 部分患者可以考慮放置空腸營養(yǎng)管 （尤其是進行術后放化療時）。,PRINCIPLES OF SURGERY,無法手術切除的標準 局部晚期1. 影像學檢查高度懷疑或經活檢證實的腫瘤侵犯腸系膜根部或腹主動脈旁淋巴結轉移2. 腫瘤侵犯或包繞主要大血管（脾血管除外） 遠處轉移或腹膜種植 （包括腹水細胞學檢查陽性）姑息治療 不可切除病灶的患者，為了緩解癥狀應該行姑息性胃切除手術（如梗阻或不可控制的出血）。 不需進行淋巴結清掃 對于有癥狀的患者， 若適合手術并且預后尚可 （復發(fā)征象發(fā)生率較低），采用連接近端胃的胃空 腸吻合旁路手術(開腹或腹腔鏡)代替金屬擴張支架。 可考慮胃造口術和/或放置空腸營養(yǎng)管,Principles of Systemic Therapy,對晚期食管/食管胃腺癌、 食管鱗癌和胃腺癌推薦的系統(tǒng)治療方案可以交換使用 ?；煼桨笐摳鶕w力狀態(tài)、 合并癥、 毒性反應和HER2表達狀態(tài) （僅腺癌） 選擇。HER-2陽性的轉移性腺癌患者應該使用赫賽汀。首選兩細胞毒藥物聯(lián)用方案用于進展期患者，因其具有相對較低的毒性。三細胞毒藥物聯(lián)用方案，可以考慮用于具有良好 PS 評分和定 期評估毒性的可耐受患者。如果有證據支持毒性更低并且療效不受影響時可以優(yōu)選 （如有指征）1 類方案的改良方案或使用 2A、2B 類方案。任何方案的劑量和用藥方案若不是來自1 類證據， 則只作為一種建議， 應根據具體情況進行適當修改。對于局限性胃癌， 應首選圍手術期化療或術后化療加放化療。推薦接受過 D2 淋巴結清掃術的患者術后進行放化療。在輔助治療，完成了全部療程化療或放化療后，患者應評估治療反應和監(jiān)測所有長期治療相關并發(fā)癥。,Principles of Systemic Therapy 可切除,圍手術期化療（術前和術后各3周期）：5-FU和順鉑（1類）5-FU和奧沙利鉑（現(xiàn)有文獻外推）ECF （表柔比星、 順鉑和5-FU）（1類） ECF改良方案 （1類） 表柔比星、 奧沙利鉑和5-FU 表柔比星、 順鉑和卡培他濱 表柔比星、 奧沙利鉑和卡培他濱術前放化療：靜脈滴注5-FU可用卡培他濱替代首選方案 1. 紫杉醇+卡鉑 （1類） 2. 氟尿嘧啶類+順鉑（1類） 3. 氟尿嘧啶類+奧沙利鉑其他方案 氟尿嘧啶類+紫杉醇（2B類）術后放化療：氟尿嘧啶(5-FU滴注或卡培他濱)用于氟尿嘧啶為基礎的聯(lián)合放療前后。術后化療：適用于D2術后患者：卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX方案）,Principles of Systemic Therapy - 不可切除,赫賽汀化療用于HER-2過表達的腺癌患者1. 與順鉑+5-FU聯(lián)用（1類）2. 與其他化療方案聯(lián)用（2B類）3. 曲妥珠單抗不推薦與蒽環(huán)類藥物聯(lián)用一線治療：兩細胞毒藥物聯(lián)用方案因低毒性為首選， 三種細胞毒藥物方案對于 PS 評分高的可耐受且能定期評估毒副反應的患者仍可選。首選方案：氟尿嘧啶類（5-FU 或卡培他濱）+ 順鉑 （1類）氟尿嘧啶類（5-FU 或卡培他濱）+ 奧沙利鉑二線治療：方案的選擇取決于之前的治療方案及體力狀況首選方案：雷莫蘆單抗和紫杉醇（1類）多西他賽（1類）紫杉醇 （1類）伊立替康（1類）雷莫蘆單抗（1類）,Surgical Outcomes for Patients Who Have Not Received Preoperative Therapy,s：High-risk features include poorly differentiated or higher grade cancer, lymphovascular invasion, neural invasion, or 50 years of age or patients who did not undergo D2 lymph node dissection.,Surgical Outcomes for Patients Who Have Received Preoperative Therapy,Post-Treatment Assessment/ Additional Management,FOLLOW-UP/SURVEILLANCE,Palliative Management,總結 - 術前,ER（ EMR或ESD）是身體狀況良好的Tis或T1a期患者的主要治療方法。手術是可切除的局限性胃癌（ T1b， T2及T2以上分期，任何N分期）患者主要的治療方法。但是對于大部分患者而言，單純手術是不足夠的，還需要輔助治療，指南作為1類證據推薦行圍手術期化療，由于缺乏大型前瞻性隨機臨床研究的證據，術前放化療（氟尿嘧啶或者紫杉醇為基礎）僅作為可供選擇的治療（ 2B類）。對于經腹腔鏡分期為不可切除的局部進展胃癌患者，推薦使用以氟尿嘧啶或者紫杉醇為基礎的同期放化療或者化療（ 1類）。對于經腹腔鏡探查分期診斷為轉移性胃癌的患者，應行姑息治療（系統(tǒng)治療、最佳支持治療或者臨床實驗）。轉移性或局部晚期胃癌的系統(tǒng)治療方案取決于患者的身體狀況。,總結 - 術后（未接受過術前治療的患者）,對手術切緣無腫瘤殘留(R0切除)且分期為Tis、 T1， N0的患者，無需術后治療。對于T2、 N0患者而言，觀察亦是一種選擇，術后的放化療則僅僅推薦適用于部分存在高危因素（腫瘤低分化或組織學分級高，淋巴管浸潤，神經浸潤，年齡小于50歲或未接受D2手術）且所有切緣陰性（ R0切除）的T2、 N0患者。病理分期為T3、 T4或淋巴結陽性的T1-T2患者（ R0切除且接受了改良D2切除）推薦術后進行放化；對于少于D2切除范圍的患者，不推薦術后化療，對于這部分患者而言，術后的放化療才是治療首