起搏器臨床應(yīng)用50年 的回顧與啟迪,北京大學(xué)人民醫(yī)院 郭繼鴻,自1958年第一臺永久全埋藏式起搏器植入人體后，50年來起搏器技術(shù)不斷發(fā)展、提高，起搏器的臨床應(yīng)用范圍及適應(yīng)證也在不斷地拓寬?，F(xiàn)代起搏器已成為心臟病學(xué)診斷與治療越來越重要的技術(shù)。,引 言,首例起搏器設(shè)計工程師 Rune Elmqvist,引 言,首例起搏器植入醫(yī)生 Ake Senning,引 言,植入人體的首例起搏器,引 言,1986年 Monaco Cardiostim 會議上三人共同受獎,引 言,1995年Arne Larsson 80歲生日時三人聚會,Ake Senning醫(yī)生（1915.12.14. 2000.7.21.） 85歲,Rune Elmqvist工程師 （1906.12.1 1996.12.15.） 90歲,Arne Larsson （1915.5.26. 2001.12.28） 86歲,引 言,1958,1986,1995,2001,43歲,86歲,43歲因三度AVB暈厥植入起搏器,86歲因癌癥去世,當時的起搏器僅能開胸植入,引 言,主要內(nèi)容,一、心臟起搏50年的發(fā)展歷程 二、心臟起搏還在持續(xù)發(fā)展中 三、心臟起搏發(fā)展對臨床的反饋作用,一、心臟起搏50年的發(fā)展歷程 （1958-2008）,心臟起搏植入技術(shù)的發(fā)展,心臟起搏植入技術(shù)的發(fā)展,1、植入部位的進展 2、起搏器功能的進展 3、生理性起搏的進展 4、適應(yīng)癥的進展,1、植入部位的進展,單腔 VVI/AAI VVI- 右室心尖部 肌小梁固定（被動固定） AAI- 右心耳 梳狀肌固定（被動固定）,雙腔 DDD 右心耳+右室心尖部 （AAI+VVI）,雙房+右室 目的 使雙房電活動重 新同步 方法 右心房-右心耳 左心房-冠狀竇 右心室-心尖,三腔 DDTA/DDTV,右房+雙室（CRT） 目的 使雙室電活動重 新同步 方法 右心房-右心耳 右心室-心尖 左心室-冠狀竇,1、植入部位的進展,四腔 DDTA+DDTV 目的 同時治療房顫和心衰 方法 DDTA-雙房同步 DDTV-雙室同步,1、植入部位的進展,四腔 DDTA+DDTV 目的 同時治療房顫和心衰 方法 DDTA-雙房同步 DDTV-雙室同步,主動固定電極 則不受心內(nèi)結(jié)構(gòu)限制而可置于 任何部位，如：房間隔下部、右室流出道等部位。,1、植入部位的進展,2、起搏器功能的進展,起搏器現(xiàn)代功能：功能與分代,VOO起搏,固律起搏誘發(fā)惡 性室性心律失常,起搏器現(xiàn)代功能：功能與分代,2、起搏器功能的進展,起搏器現(xiàn)代功能：功能與分代,生理性起搏的血液動力學(xué)效果明顯優(yōu)于非生理性起搏,2、起搏器功能的進展,起搏器現(xiàn)代功能：功能與分代,除此，第二、三代還存在失訪、隨訪時的經(jīng)驗和資料限制,2、起搏器功能的進展,起搏器現(xiàn)代功能：功能與分代,2、起搏器功能的進展,1、房室同步起搏 2、變時性起搏 3、心室同步起搏,房室同步起搏,VVI DDD,生理性起搏的三步曲,第一階段,DDD起搏器優(yōu)于VVI的原因 左房輔助泵作用達到最佳狀態(tài)，改善左室前負荷 正常人，心房的輔助泵的作用1545，心衰病人的左室功能減退，多數(shù)合并舒張功能不全，因此，心房輔助泵的作用則更加重要,生理性起搏的三步曲,1、房室同步起搏 2、變時性起搏 3、心室同步起搏,變時性起搏,DDD DDDR,(220 年齡) x 0.9,人體運動時，或在各種生理及病理因素的作用下，心率能夠跟隨機體代謝需要的增加而適宜增加的功能稱為變時性功能。為提高起搏器的生理性功能，起搏器增加了變時性功能,生理性起搏的三步曲,心率每搏量,1、房室同步起搏 2、變時性起搏 3、心室同步起搏,變時性起搏,DDD DDDR,在長達20年的時間內(nèi)，DDDR起搏器被誤為最生理化的起搏器,生理性起搏的三步曲,第二階段,1986,1、房室同步起搏 2、變時性起搏 3、心室同步性起搏,心室同步性起搏,近年來，大病例組的循證醫(yī)學(xué)資料表明：DDD（R）起搏模式對生存率、死亡率、心血管事件發(fā)生率、心衰等幾乎等于VVI（R）起搏模式,CTOPP試驗: 2,568例植入 DDDR或VVIR起搏器患者的死亡率、突發(fā)事件 6.4 年隨訪結(jié)果,生理性起搏的三步曲,起搏技術(shù)遇到的新挑戰(zhàn),死亡率、突發(fā)事件、心衰的發(fā)生率無差異,MOST試驗: 2010例患者植入 DDDR或VVIR起搏器6 年隨訪結(jié)果,起搏技術(shù)遇到的新挑戰(zhàn),生理性起搏的三步曲,UKPACE 研究 方法：前瞻性、隨機、雙盲 對象：大于70歲伴高度房室阻滯 分組：VVI組：1009例；DDD組：1012例 研究終點與隨訪 一級終點：全原因死亡率、4.6年 二級終點：各種心血管事件（房顫、心衰、卒中、TIA、栓塞）、3年 結(jié)果 死亡率：VVI：7.2%，DDD：7.4% 心血管事件2組無差別 結(jié)論：VVI與DDD起搏器5年死亡率、3年心血管時間發(fā)生率無差別,生理性起搏的三步曲,起搏技術(shù)遇到的新挑戰(zhàn),新英格蘭雜志 353：145，2005.7,為什么出現(xiàn)了意外結(jié)果？ DDD的優(yōu)勢為什么消失？ 是VVI與DDD同樣好？ 還是DDD與VVI同樣差？,生理性起搏的三步曲,結(jié)論 DDD起搏器保持了房室同步，明顯優(yōu)于VVI 當DDD伴較高比例的心室起搏時，心室不同步的右室起搏帶來的危害抵消了房室同步益處 應(yīng)尋求更佳的生理性起搏心室同步起搏,生理性起搏的三步曲,鑒于大量的循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果及右室起搏不良作用的危害研究，必將引起生理性起搏的一場革命 減少右室起搏，發(fā)展心室同步性起搏,生理性起搏的三步曲,1、減少心室不同步性的右室起搏 DDD+房室結(jié)優(yōu)先功能 AV間期固定滯后 AV間期固定時間搜索 AV間期動態(tài)滯后 AAI+DDD模式轉(zhuǎn)換 AAI safe R MVP 2、心室同步化起搏 CRT 希氏束起搏等,心室同步性起搏,生理性起搏的三步曲,第三階段,4、適應(yīng)證的進展,新的適應(yīng)證 心電活動的紊亂：快速性心律失常 心房水平：心房顫動 心室水平：長QT間期綜合征,4、適應(yīng)證的進展,新的適應(yīng)證 心電活動的紊亂：快速性心律失常 心房水平：心房顫動 心室水平：長QT間期綜合征,非心電活動： 重癥心力衰竭 肥厚性梗阻型心肌病 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥,心臟起搏植入技術(shù)的發(fā)展,1、植入部位的進展 2、起搏器功能的進展 3、生理性起搏的進展 4、適應(yīng)癥的進展,結(jié)論：起搏器逐漸發(fā)展為越來越完善的 緩慢性心律失常治療裝置,起搏器的心律失常診斷功能,1、大量的數(shù)據(jù)診斷心律失常 2、記錄心內(nèi)電圖 3、內(nèi)設(shè)Hoter功能診斷心律失常 4、衛(wèi)星遙測診斷心律失常,房室結(jié)傳導(dǎo)功能的評價,應(yīng)用胺碘酮前,應(yīng)用胺碘酮后,心房起搏經(jīng)房室結(jié)下傳,竇律房室結(jié)下傳,1、大量的數(shù)據(jù)診斷心律失常,隨訪期不同心律的餅圖,A,B,治療前,治療后,24.4%,75%,1、大量的數(shù)據(jù)診斷心律失常,隨訪期不同心律的餅圖,A,B,治療前,治療后,24.4%,75%,1、大量的數(shù)據(jù)診斷心律失常,腔內(nèi)電圖：起搏器應(yīng)用已有的電極導(dǎo)線可記錄腔內(nèi)電圖并儲存 1.通道：可有心房電圖、心室電圖和起搏標識電圖 2.各間期：心內(nèi)電圖各間期值自動測量及標出 3.記錄：自動觸發(fā),2、記錄心內(nèi)電圖,心房通道,心室通道,圖形標識及間期測定值,患者自述偶有發(fā)作性頭暈 腔內(nèi)電圖經(jīng)高頻心室事件觸發(fā)記錄,2、記錄心內(nèi)電圖,腔內(nèi)電圖診斷：心室感知過度,應(yīng)用實例,3、內(nèi)設(shè)Hoter功能診斷心律失常,動態(tài)心電圖能夠記錄患者在正常生活與活動時24小時或更長的心電圖。 這種長程記錄的心電圖能夠獲得心率大量的信息,現(xiàn)代起搏器具有Holter功能，以24h為周期，進行滾動式的循環(huán)記錄。,患者就診時主訴反復(fù)心悸不適 醫(yī)生從起搏器中調(diào)出前24小時心律圖，發(fā)現(xiàn)很多早搏 決定給與抗心律失常藥物治療,3、內(nèi)設(shè)Hoter功能診斷心律失常,經(jīng)抗心律失常藥物治療1周后，心悸消失 經(jīng)起搏器記錄的24小時心律圖證實,3、內(nèi)設(shè)Hoter功能診斷心律失常,4、衛(wèi)星遙測診斷心律失常,遙測功能： 這是為醫(yī)生及時了解起搏器的各種參數(shù)及病人的心律情況而設(shè)計的功能 遙測的距離是相對的。體外對起搏器的詢問就是遙測。 另有遙測是通過電話傳輸，最現(xiàn)代的遙測功能是通過定位衛(wèi)星完成。,現(xiàn)代起搏器發(fā)放 電子信息的裝置,4、衛(wèi)星遙測診斷心律失常,標準手機可作為心電信號發(fā)射的中轉(zhuǎn)放大器,4、衛(wèi)星遙測診斷心律失常,中心站,醫(yī)生,心臟事件,定時,中間放大,起搏器發(fā)放,4、衛(wèi)星遙測診斷心律失常,手機網(wǎng)絡(luò),服務(wù)中心,手機放大器,網(wǎng)絡(luò),衛(wèi)星傳輸系統(tǒng),起搏器,醫(yī)生,4、衛(wèi)星遙測診斷心律失常,手機網(wǎng)絡(luò),服務(wù)中心,手機放大器,網(wǎng)絡(luò),衛(wèi)星傳輸系統(tǒng),起搏器,醫(yī)生很快知曉后，可向病人提供咨詢意見,心臟事件,4、衛(wèi)星遙測診斷心律失常,起搏器的心律失常診斷功能,1、大量的數(shù)據(jù)診斷心律失常 2、記錄心內(nèi)電圖 3、內(nèi)設(shè)Hoter功能診斷心律失常 4、衛(wèi)星遙測診斷心律失常,結(jié)論： 起搏器從根治緩慢性心律失常的裝置，變?yōu)?心律失常診斷與治療的置入裝置,心血管疾病的診斷與治療,1、對神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的診斷與治療 2、對心力衰竭的診斷與治療 3、其他,暈厥（Syncope）：是指突然短暫的意識喪失，伴有維持體位的肌張力消失，不需要藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)律，能自行恢復(fù)意識，常因神經(jīng)反射性引起。,1.神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的檢出與干預(yù),心血管疾病的診斷與治療,反射性心率驟降,診斷,心血管疾病的診斷與治療,Rate,Intervention rate,Detection OFF rate Lower Rate,Atrial rate,Physiological rate with detection hysteresis band,Atrial pacing,Phys. rate increase : 2 ppm/beat,Detect rate decrease: 0.5 ppm/beat,實際心房率,動態(tài)滯后率,診斷,干預(yù),心血管疾病的診斷與治療,2. 起搏器對心衰惡化的預(yù)警 治療不當可使心衰逐漸惡化，患者明顯癥狀出現(xiàn)之前將有體液不同程度的儲留，使機體阻抗下降，起搏器能動態(tài)檢測、監(jiān)測這一阻抗的變化，間接推導(dǎo)心功能的情況，做出心衰加重的預(yù)警，并發(fā)出提示警音，敦促病人加藥或看醫(yī)生,心血管疾病的診斷與治療,正常：出入平衡,心血管疾病的診斷與治療,正常：出入平衡,心衰：入出,心血管疾病的診斷與治療,較好,惡化,經(jīng)胸 阻抗,經(jīng)胸 阻抗,肺淤血,心血管疾病的診斷與治療,66,0,40,80,120,160,200,70,80,90,阻抗,（天）,實際病例,阻抗下降,液體指數(shù)超過警戒線,報警,心血管疾病的診斷與治療,心血管疾病的診斷與治療,1、對神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的診斷與治療 2、對心力衰竭的診斷與治療 3、其他,結(jié)論：起搏器已變?yōu)樾呐K病的診斷與治 療的置入裝置,心血管疾病的診斷與治療,1、對神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的診斷與治療 2、對心力衰竭的診斷與治療 3、其他,結(jié)論：起搏器已變?yōu)樾呐K病的診斷與治 療的置入裝置,50年來，起搏器從緩慢性心律失常的治療心律失常的診斷與治療裝置心臟病的診斷與治療裝置,二、心臟起搏還在持續(xù)發(fā)展中,不應(yīng)期起搏治療心衰 無電極超聲心臟起搏 生物學(xué)起搏 腺苷敏感性暈厥,不應(yīng)期起搏治療心衰 無電極超聲心臟起搏 生物學(xué)起搏 腺苷敏感性暈厥,起搏新適應(yīng)證,起搏方法,1、不應(yīng)期起搏治療心衰,不應(yīng)期起搏治療心衰,定義： 不應(yīng)期起搏是在心肌有效不應(yīng)期持續(xù)發(fā)放一定能量的電刺激，提高心肌興奮性、收縮性，治療心衰。,不應(yīng)期起搏治療心衰,QT間期為心電的不應(yīng)期，刺激無電反應(yīng),此時的刺激 1.電無反應(yīng) 2.收縮性增強,2.可能機制: 增加心肌細胞鈣內(nèi)流 通過L型鈣通道 通過鈉鈣交換 正常時：電與機械耦聯(lián)的50ms，鈣的跨膜和觸發(fā)肌漿網(wǎng)鈣瞬變決定了其后的心肌收縮 此時增加的高頻電刺激，相當于增加了電轉(zhuǎn)換為機械收縮,不應(yīng)期起搏治療心衰,3.方法 （1）電極植入部位： 右室流出道、間隔部、心尖部,不應(yīng)期起搏治療心衰,CCM電極,（2）起搏脈沖發(fā)放 R波感知30ms后發(fā)放刺激脈沖 脈沖：寬5.14 ms，電壓7.73V,配備體外充電系統(tǒng),不應(yīng)期起搏治療心衰,（3）起搏器,OPRIMIZER起搏器 II型 III型,配備的體外充電器,與普通起搏器相同,（1）2001年P(guān)oppone報告：CCM使CO、dp/dt、EF值均明顯改善,竇律與CCM治療后患者心臟收縮功能指標均明顯改善,不應(yīng)期起搏治療心衰,4.臨床療效,不應(yīng)期起搏治療心衰,（2）2004年CCM治療的多中心研究 入選標準： 難治性心衰 NYHA分級：IIIIV級 LVEF35 QRS140ms 結(jié)果： 隨訪8周后 心功能明顯改善，IV級 消除，多數(shù)為 II級， EF值提高（227% 至 288%） 心臟縮小,不應(yīng)期起搏治療心衰,男性，52歲，心功能III級，CCM治療8周后，癥狀明顯改善，心影明顯縮小,2、無導(dǎo)線超聲心臟起搏,無導(dǎo)線超聲心臟起搏,1. 目前起搏器電極導(dǎo)線置入過程和術(shù)后有一定的合并癥,電極 斷裂,2.為解決這一問題的無導(dǎo)線超聲心臟起搏已完成動物實驗并進入臨床中 （1）方法： 電極置入：特殊起搏電極 無導(dǎo)線 能刺激心肌 超聲接受及轉(zhuǎn)換電能器 超聲波發(fā)射器 （2）原理： 發(fā)放超聲波被電極接收器接收， 并轉(zhuǎn)換為電能，起搏心臟,無導(dǎo)線超聲心臟起搏,特殊電極,3.動物實驗結(jié)果（2006） （1）可行性 心房、心室的30個部位起搏有效 轉(zhuǎn)換后脈沖電壓等于高于普通電壓 （2）安全性 熱損傷較低 超聲波穿過的組織損傷小 超聲波發(fā)射與有效刺激有延遲,超聲 發(fā)射,電脈沖 形成,傳導(dǎo) 延遲,無導(dǎo)線超聲心臟起搏,4.臨床試驗結(jié)果： 2007年JACC香港圣瑪麗醫(yī)院報告： 24例，77/80個部位持續(xù)性奪獲， 起搏閾值：1.010.64V 病人無不適,竇律,右室,左室,雙室,無導(dǎo)線超聲心臟起搏,5.評價 （1）無導(dǎo)線超聲心臟起搏使人看到了起搏新能源及無導(dǎo)線起搏的希望與曙光 （2）臨床應(yīng)用還需進一步研究 電極的長期固定 微型超深波發(fā)射儀及置入,無導(dǎo)線超聲心臟起搏,3、心臟生物學(xué)起搏,1.定義： 應(yīng)用生物學(xué)方法（基因治療或干細胞技術(shù)）構(gòu)建心臟新的起搏點，替代受損的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，為緩慢性心律失常的治療提供新的手段。 2003年Rosen教授最早提出這一概念,微電極陣列記錄到發(fā)自胚胎干細胞的沖動起搏大鼠心室細胞,心臟生物學(xué)起搏,基因+干細胞,2.策略,心臟生物學(xué)起搏,（1）胚胎干細胞體外分化為心肌細胞后移植 （2）起搏通道基因修飾間充質(zhì)干細胞后移植,3.方法,心臟生物學(xué)起搏,將通道基因轉(zhuǎn)染細胞,構(gòu)建含起搏通道基因病毒載體,轉(zhuǎn)染骨髓間充質(zhì)干細胞, 觀察通道的表達和功能,移植動物,觀察療效及安全性,1,3,4,臨床研究,分子水平 （工具）,細胞水平,動物實驗,人體應(yīng)用,4.研究進程,已完成,路遙遠,4.研究進程,5.評價 （1）曙光與希望：生物學(xué)起搏已在動物研究有效,治療前,治療后,心臟生物學(xué)起搏,5.評價 （2）臨床應(yīng)用還需努力解決如下問題,長期、穩(wěn)定起搏 能受自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控 符合生理性傳導(dǎo)順序 不誘發(fā)心律失常,心臟生物學(xué)起搏,腺苷敏感性暈厥,起搏治療新適應(yīng)證 2007ESC指南,一、起搏新適應(yīng)證 原反射性暈厥起搏治療指證： 頸動脈竇綜合征 血管迷走性暈厥 新指南的新指證： 腺苷敏感性暈厥,腺苷敏感性暈厥,腺苷敏感性暈厥,二、診斷方法 1.對象：全面評估仍原因不明 的暈厥病人 2.給藥：ATP20mg快速推注， 監(jiān)測心率和血壓2min 3.結(jié)果判定： 出現(xiàn)一過性房室阻滯 心室停搏6s或10s,三、機制 1.腺苷作用： 直接：A1受體（AVN最多） 間接：抗腎上腺素作用 反射：減壓反射（類直立傾斜） 2.心臟作用 心肌：抗缺血 冠脈：擴張 傳導(dǎo)：延遲,腺苷敏感性暈厥,四、評價 1.方法：簡單、安全、廉價、 無創(chuàng)、快速、易行 2.陽性率高：10s 41% 6s 70% 對照 6% 3.重復(fù)性強：79% 4.特異性高：94%,腺苷敏感性暈厥,五、起搏治療 陽性患者20例隨機進入 1.DDD組：隨訪52個月，暈厥無再發(fā) 2.非起搏組：隨訪52個月，6例再發(fā) p0.02 六、指南推薦 2007年ESC新指南：推薦起搏治療，但無確切的推薦級別，需更多資料積累后確定,腺苷敏感性暈厥,典型病例1 患者，男，56歲，陣發(fā)性暈厥2年，靜脈推注ATP,腺苷敏感性暈厥,無暈厥患者，腺苷試驗停搏時間短 患者陣發(fā)性心悸就診，靜推ATP20mg時出現(xiàn)了6s的竇性停搏,腺苷敏感性暈厥,有暈厥者，腺苷試驗心臟停搏時間長,腺苷敏感性暈厥,暈厥+試驗陽性存在一過性房室阻滯的幾率較高 過去對于不明原因的暈厥中一過性房室阻滯認識不足 腺苷試驗提高了我們的認識，并提供了識別的方法,患者男，45歲，反復(fù)暈厥3年，各項檢查（包括直立傾斜試驗）均陰性。于2002年10月植入體內(nèi)植入性Holter，植入后11個月再次發(fā)生暈厥，調(diào)出存儲資料證實，暈厥發(fā)生時記錄到三度房室阻滯，心室率28bpm。后植入永久起搏器。,典型病例,腺苷敏感性暈厥,自動觸發(fā),臨床提示 1.不明原因的暈厥中有很大的比例為一過性房室阻滯，因為暈厥發(fā)作間期不等，有的很長而被疏漏 2.一過性房室阻滯可能與一過性迷走功能亢進相關(guān),腺苷敏感性暈厥,國外資料顯示： 腺苷試驗結(jié)果與直立傾斜試驗重疊性很大，但也有一定比例的直立傾斜試驗陰性而腺苷試驗陽性，兩者均屬于反射性暈厥,腺苷敏感性暈厥,試驗安全性問題 國外資料提示：試驗安全，最長者停搏13s 國內(nèi)資料表明：散在病例報告，ATP治療中導(dǎo)致心臟驟停死亡 建議：1.腺苷試驗不宜在技術(shù)水平較低的單位進行 2.老年陽性率高，反應(yīng)強度大 3.與直立傾斜試驗一樣應(yīng)做好各種搶救應(yīng)激準備,腺苷敏感性暈厥,三、心臟起搏發(fā)展對臨床 的反饋作用,心臟起搏技術(shù)研究與發(fā)展的50年中，對心臟各種功能的認識，對心臟病的病理生理學(xué)的認識，對心臟電生理的認識，都起到了重要的推動作用。,1、心衰時二尖瓣返流 機制的新認識,心衰時二尖瓣返流機制的新認識,1.嚴重心衰患者中、重度二尖瓣反流的發(fā)生率高。 2.二尖瓣反流是心衰患者心功能不斷惡化的重要因素。,二尖瓣反流面積,3.二尖瓣反流發(fā)生機制 二尖瓣裝置包括 二尖瓣環(huán) 二尖瓣葉 腱索 乳頭肌 左房 左室 二尖瓣裝置任何一部分功能障礙都能引起二尖瓣反流,心衰時二尖瓣返流機制的新認識,心衰二尖瓣反流發(fā)生機制 過去認為：心臟擴大，引起二尖瓣環(huán)擴大及二尖瓣葉相 對關(guān)閉不全。 目前認為：后乳頭肌功能不全引起后葉脫垂,心衰時二尖瓣返流機制的新認識,后乳頭肌功能不全 二尖瓣葉如同兩個帆 A.左室收縮壓力的升高，將瓣葉 推向左房 B.腱索與乳頭肌如同拉帆的繩， 防止瓣葉脫向左房。 兩者匹配時，二尖瓣良好閉合； 不匹配時，關(guān)閉障礙并引起反流。 室內(nèi)阻滯時（完全性左束支阻滯），乳頭肌收縮延遲，可引起二尖瓣反流。,心衰時二尖瓣返流機制的新認識,RVA LV 間隔 LV 側(cè)壁； RV : LV 室間不同步; LV: 室內(nèi)不同步,左束支阻滯與后乳頭肌功能不全,竇性心律雙室同步除極,竇性心律雙室同步除極,1,2,3,左束支阻滯與后乳頭肌功能不全,竇性心律雙室同步除極,1,2,左束支阻滯與后乳頭肌功能不全,左后基底部除極最晚,后乳頭肌功能不全,左后基底部除極最晚,后乳頭肌功能不全,心衰時二尖瓣返流機制的新認識,左后基底部除極最晚,后乳頭肌功能不全,心衰時二尖瓣返流機制的新認識,后乳頭肌功能不全,后葉脫垂并反流,心衰時二尖瓣返流機制的新認識,CRT左室電極起搏左室后壁和側(cè)壁：消除后乳頭肌功能不全,心衰時二尖瓣返流機制的新認識,CRT的左室電極起搏左室后壁和側(cè)壁，消除了后乳頭肌功能不全，使二尖瓣反流減少或消失,CRT減少二尖瓣反流,心衰時二尖瓣返流機制的新認識,CRT前,CRT后,心衰時二尖瓣返流機制的新認識,左室后壁或側(cè)壁的起搏減少二尖瓣反流,二尖瓣反流面積明顯減少,心衰時二尖瓣返流機制的新認識,LA,LV,AO,CRT關(guān),CRT開,心衰時二尖瓣返流機制的新認識,減少二尖瓣返流發(fā)生機制,心衰時二尖瓣返流機制的新認識,2、心衰患者球形心臟 的發(fā)生機制,心衰患者球形心臟的發(fā)生機制,各種器質(zhì)性心臟病發(fā)生心衰時，都存在著心臟的橫向重構(gòu)，這使原橢圓形心臟變?yōu)榍蛐涡?，過去這一發(fā)生機制并不清楚，在起搏器治療心衰技術(shù)的發(fā)展中，認識到室內(nèi)分流是心衰球形心發(fā)生的重要機制。,正常心臟長軸的功能（對收縮）遠遠大于短軸，使心臟一直保持橢圓形。 心衰患者長軸與短軸功能比例縮小，短軸做功比例增大，使心衰患者心臟呈球形擴張。,心衰患者球形心臟的發(fā)生機制,心室重構(gòu)機制 球形擴張是心衰時心室重構(gòu)的主要表現(xiàn)，與室內(nèi)分流密切相關(guān)。 正常心臟的電活動和機械活動的起始有先有后： 間隔 前壁心尖部 基底部 分別形成了心室除極的 13 向量。 正常時各部份心肌收縮達峰時間相同，形成較高的收縮壓，沖開主動脈瓣，完成射血,心衰患者球形心臟的發(fā)生機制,1,2,3,左束支阻滯及室內(nèi)阻滯的危害,竇性心律雙室同步除極,LBBB,1,2,3,左束支阻滯及室內(nèi)阻滯的危害,竇性心律雙室同步除極,LBBB,1,2,3,明顯 延遲,左室側(cè)壁、后壁收縮起始與達峰時間病理性延長（100ms）,使其他部位心肌收縮達峰沖開主動脈瓣射血時，側(cè)壁和后壁的局部壓力較低，結(jié)果可形成左室內(nèi)高壓區(qū)向該局部低壓區(qū)形成室內(nèi)分流，這種室內(nèi)分流作用在左室側(cè)壁及后壁，使心室橫軸發(fā)生向側(cè)壁和后壁的擴張與重構(gòu)，久而久之，左室形成球形重構(gòu)。 左室的球形重構(gòu)大大損傷了心臟的收縮功能，甚至生化功能（鈣的攝取等），影響心功能，影響預(yù)后，影響生存率,1,2,心衰患者球形心臟的發(fā)生機制,心衰時,CRT起搏時左室電極放置在左室側(cè)壁或后壁，使其電活動的起始和收縮的起始提前，消除室內(nèi)分流，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),心衰患者球形心臟的發(fā)生機制,雙室起搏后心功能改善,心衰患者球形心臟的發(fā)生機制,3、三度房室阻滯時房室機械功能是否分離,房室同步 心臟的同步包括房室同步和心室同步。 心房是輔助泵： 心臟的泵功能：心室完成60%85%，主泵 心房完成15%40% ，輔助泵 兩者和100% 心室決定兩者比例！心室功能好，主泵能力強，比例大，對心房輔助泵的依賴小，反之亦然。 心室的功能決定于年齡和心室狀態(tài)；年齡增長，心室功能生理性減退；心室肌病變，甚至心衰時，心室功能明顯減退。,三度房室阻滯時房室機械功能是否分離,心臟的電活動（心電圖）,心臟的機械活動（超聲心動圖）,心臟的血流（多普勒血流圖）,觸發(fā),房室同步與心功能,結(jié)果,三度房室阻滯時房室 機械功能是否分離,心房輔助泵的體現(xiàn)： （1）心室收縮期：心室肌和心房肌均以房室環(huán)為支點分別收縮，心室收縮時心房無能為力。 （2）心室舒張期：心室舒張初期房室壓差較大，形成快速充盈的E峰，隨著充盈壓差變小，E峰下降，此時，波出現(xiàn)，50ms后心房收縮，房壓升高，壓差增大，跨二尖瓣血流再次增多，形成A峰。,三度房室阻滯時房室 機械功能是否分離,心房輔助泵的體現(xiàn) 因此，心房輔助泵的作用在表現(xiàn)在舒張期