動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺定義,通過(guò)外科手術(shù)，吻合患者外周動(dòng)脈和淺表靜脈建立的血管通路，使動(dòng)脈血液流至淺表靜脈，達(dá)到血液透析所需要血液流量，便于血管穿刺，建立血液透析體外循環(huán)。,包括：直接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,血液透析血管通路有哪些,3,為什么要做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者常用的血管通路 確保有效透析，血流量充分達(dá)200-300ml/min 能反復(fù)和長(zhǎng)期使用,4,為什么要做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,易于穿刺，與體外循環(huán)管路連接分離簡(jiǎn)便安全 感染機(jī)會(huì)少 對(duì)患者的日常生活影響小,5,手術(shù)部位,其次為腕部尺動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺、前臂靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺（主要是貴要靜脈-橈動(dòng)脈） 肘部?jī)?nèi)瘺（頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈-肱動(dòng)脈或其分肢的橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈） 鼻咽窩內(nèi)瘺,6,術(shù)前準(zhǔn)備,充分評(píng)估心臟、肺臟、肝臟等重要臟器功能和循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 檢測(cè)血常規(guī)、凝血指標(biāo)評(píng)估患者的凝血功能,7,患者術(shù)前要做哪些準(zhǔn)備,術(shù)前兩周開始做握拳運(yùn)動(dòng) 促進(jìn)血管充盈 術(shù)前用肥皂水徹底清洗造瘺側(cè)手臂，并剪短指甲,8,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的分期,9,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的分期,內(nèi)瘺成熟期 從手術(shù)吻合血管后，靜脈擴(kuò)張和肥厚 發(fā)生動(dòng)脈化直至能使用的一段時(shí)間，一般為8-12周,10,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的分期,內(nèi)瘺常規(guī)使用期 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為慢性腎衰血液透析病人的血管通路 隨病人的治療終生使用,11,內(nèi)瘺成熟期護(hù)理抗凝劑使用,患者存在高凝狀態(tài)或血壓較低，且術(shù)后無(wú)滲血，可給予全身抗凝 可以口服抗凝藥 可皮下注射低分子肝素，注意個(gè)性化,12,內(nèi)瘺成熟期護(hù)理滲血觀察,術(shù)后注意觀察敷料有無(wú)滲血 瘺口周圍有無(wú)血腫及瘀斑 滲血較少可輕壓止血 壓迫時(shí)注意保持血管震顫的存在,13,內(nèi)瘺成熟期護(hù)理功能檢查,密切觀察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的通暢情況，注意血栓的形成 血管雜音和內(nèi)瘺靜脈端血管震顫是內(nèi)瘺通暢的標(biāo)志 每天至少4次，檢查血管震顫音,標(biāo)志！,14,內(nèi)瘺成熟期護(hù)理,術(shù)肢衣服袖口不可過(guò)緊，不戴手表、手鐲等飾品 避免拿過(guò)重物品,15,內(nèi)瘺成熟期護(hù)理,不要向術(shù)肢側(cè)臥，禁止用術(shù)肢墊頭 不在術(shù)側(cè)量血壓、抽血、輸液、輸血,16,內(nèi)瘺成熟期護(hù)理,適當(dāng)抬高內(nèi)瘺術(shù)側(cè)肢體，可減輕肢體水腫 術(shù)后24 小時(shí)術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成,17,內(nèi)瘺成熟期護(hù)理,注意包扎敷料時(shí)不加壓力 每3日換藥1 次，1014 天拆線,18,內(nèi)瘺成熟期護(hù)理,由于造瘺后肢體血流發(fā)生變化 可能會(huì)出現(xiàn)末梢血管充盈不足 肢端血液回流障礙 心臟負(fù)荷改變等情況,觀察,19,內(nèi)瘺成熟期護(hù)理,手指有無(wú)發(fā)發(fā)冷、麻木、蒼白、疼痛 有無(wú)胸悶、心悸、心率、呼吸改變,觀察,20,促進(jìn)內(nèi)瘺盡快成熟,術(shù)后1周傷口無(wú)感染，無(wú)滲血，愈合良好的情況下 每天用術(shù)側(cè)手捏握皮球或橡皮圈數(shù)次，每次3-5min。,21,促進(jìn)內(nèi)瘺盡快成熟,術(shù)后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1-2min，每天可重復(fù)10-20次,22,促進(jìn)內(nèi)瘺盡快成熟,23,內(nèi)瘺成熟,內(nèi)瘺成熟至少需要4周 最好等待8-12周后再穿刺 若術(shù)后8周靜脈還沒(méi)有充分?jǐn)U張，血流量600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技術(shù)因素），則為內(nèi)瘺成熟不良或發(fā)育不全 術(shù)后3 個(gè)月尚未成熟，則認(rèn)為內(nèi)瘺手術(shù)失敗，需考慮制作新的內(nèi)瘺 ,24,評(píng)估內(nèi)瘺成熟情況,視：血管外觀顯露清晰 觸：血管粗大、有彈性 觸：有明顯的動(dòng)脈震顫感 聽：有血管雜音,25,內(nèi)瘺的正確使用 穿刺,采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管 先穿刺靜脈，再穿刺動(dòng)脈 動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)的距離10cm 以上為宜（ 6-10cm) 針尖距吻合口至少3cm以上,26,內(nèi)瘺的正確使用 穿刺,盡可能進(jìn)行繩梯式穿刺 避免進(jìn)行定點(diǎn)穿刺、區(qū)域式穿刺 動(dòng)靜穿刺方向：反穿、順穿、順穿和反穿交替,27,穿刺方法及技巧血流量不足的內(nèi)瘺,反穿進(jìn)針 根據(jù)實(shí)際調(diào)整血流泵速，逐漸調(diào)整流速100-150ml/min 避免負(fù)壓過(guò)大抽吸損傷血管內(nèi)膜引起血管痙攣 進(jìn)針后可調(diào)整穿刺針斜面，以防抽吸血管壁 視情況在內(nèi)瘺A點(diǎn)上方輪扎止血帶,28,穿刺方法及技巧較深的內(nèi)瘺,扎上止血帶方法得當(dāng)，使血管充盈 拇指按壓血管，壓迫水腫消退顯露血管 觸摸感覺血管深度和走向 震顫最明顯處直接進(jìn)針 有突破感后壓低角度平移進(jìn)針，防止進(jìn)針過(guò)深發(fā)生血腫或損傷。,29,內(nèi)瘺的正確使用 拔針,穿刺點(diǎn)消毒、止血貼覆蓋后采用紗塊壓迫止血 新瘺使用前3次，須由護(hù)士協(xié)助按壓 持續(xù)按壓至少10min 20-30min后觀察內(nèi)瘺滲血情況 新瘺使用3次后，可用膠布或彈力帶固定紗塊 ,30,內(nèi)瘺常規(guī)使用期的自我護(hù)理,嚴(yán)格控制水鈉攝入 透析間期體重的增長(zhǎng)不超過(guò)干體重的5%,31,內(nèi)瘺常規(guī)使用期的自我護(hù)理,透析結(jié)束，拔針后應(yīng)壓迫穿刺點(diǎn)20-30min 以不滲血及能捫及震顫音為準(zhǔn) 如滲血，則以食 指和中指壓迫穿刺 點(diǎn)的上緣和下緣,32,內(nèi)瘺常規(guī)使用期的自我護(hù)理,透析結(jié)束當(dāng)天： 回家的路上或在家中，紗布球已解除時(shí)穿刺口出血要立即用大拇指指腹壓迫止血,33,內(nèi)瘺常規(guī)使用期的自我護(hù)理,透析間期，穿刺口或身體其他部位有出血點(diǎn)要在下次透析上機(jī)之前和醫(yī)生護(hù)士說(shuō)明，以便調(diào)整肝素的用量,34,內(nèi)瘺常規(guī)使用期的自我護(hù)理,對(duì)瘺管血腫、硬結(jié)、狹窄形成者 于透析結(jié)束24小時(shí)后用喜療妥軟膏均勻涂擦內(nèi)瘺及周圍皮膚組織,35,內(nèi)瘺常規(guī)使用期的自我護(hù)理,如果吻合口疼痛，瘺管的搏動(dòng)、震顫及雜音減弱或消失，提示堵塞應(yīng)盡快于醫(yī)生聯(lián)系以及時(shí)糾正,找醫(yī)生！,36,內(nèi)瘺常規(guī)使用期的自我護(hù)理,反復(fù)穿刺，吻合口處皮膚變薄 或假層動(dòng)脈瘤形成，要適當(dāng)采取保護(hù)措施 帶護(hù)腕或彈力繃帶，夏天穿長(zhǎng)衫，避免碰撞、拉拽,37,內(nèi)瘺常見問(wèn)題,感染,38,內(nèi)瘺的并發(fā)癥感染,原因：瘺管附近部位皮膚等感染；長(zhǎng)期透析患者伴有的免疫功能缺陷 預(yù)防及處理： 感染部位應(yīng)禁止穿刺 在病原微生物監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上使用抗生素，初始經(jīng)驗(yàn)治療推薦采用廣譜的萬(wàn)古霉素聯(lián)合應(yīng)用一種頭孢類或青霉素類藥物，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的應(yīng)用,39,預(yù)防內(nèi)瘺感染,病人在透析前清洗穿刺部位的皮膚 如穿刺處皮膚瘙癢禁止抓撓 透析后24小時(shí)取下覆蓋的創(chuàng)可貼 透析當(dāng)日穿刺處盡量不要沾水,提示感染：局部出現(xiàn) 紅、腫、熱、痛,40,內(nèi)瘺的并發(fā)癥出血,術(shù)后早期出血以滲血為主，可見吻合口四周皮下血腫 穿刺或止血時(shí)發(fā)生出血，一般可見穿刺點(diǎn)四周皮下血腫 假如出血嚴(yán)重，特別是新建內(nèi)瘺，處理不及時(shí)往往可累及整個(gè)上臂，腫脹消退后可見成片瘀斑。,41,內(nèi)瘺的并發(fā)癥出血,預(yù)防及護(hù)理 密切觀察 提高穿刺技術(shù)，力爭(zhēng)一次穿刺成功 避免過(guò)早使用內(nèi)瘺，新建內(nèi)瘺的穿刺最好由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行 止血時(shí)要注重按壓的力度，不輕不重，以不出血為準(zhǔn) 當(dāng)患者有出血傾向時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整肝素用量 避免反復(fù)在同一部位進(jìn)行穿刺，以防發(fā)生動(dòng)脈瘤,42,內(nèi)瘺的并發(fā)癥血栓,臨床表現(xiàn)：內(nèi)瘺血管處疼痛，搏動(dòng)、震顫及雜音減弱，抽出血為暗紅色，血流量不足。完全阻塞血管時(shí)，搏動(dòng)、震顫及雜音完全消失。血管栓塞是導(dǎo)致血管喪失的首要原因。如能在栓塞或狹窄發(fā)生之前給予預(yù)防，是延長(zhǎng)血管使用時(shí)間最有效的方法。,43,內(nèi)瘺的并發(fā)癥血栓,預(yù)防內(nèi)瘺栓塞與狹窄可抗凝治療，應(yīng)用抗血小板聚集藥物，如阿司匹林、潘生丁等。 平時(shí)勤觀察，盡早發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺不暢及時(shí)處理。如發(fā)現(xiàn)血流量逐漸減少，或內(nèi)瘺雜音改變、搏動(dòng)減弱；局部血管曲張，結(jié)節(jié)形成等，都提示有內(nèi)瘺狹窄的可能，及早做彩色多普勒檢查以明確。,44,內(nèi)瘺的并發(fā)癥血栓,血栓形成的防治 避免過(guò)早使用內(nèi)瘺，一般內(nèi)瘺成熟至少需要1個(gè)月，最好在內(nèi)瘺成形術(shù)后3-4個(gè)月后再使用。 指導(dǎo)患者以拇指或中指指腹壓迫穿刺點(diǎn)，止血時(shí)要注重按壓的力度。 提高穿刺成功率，切忌定點(diǎn)穿刺 告知患者內(nèi)瘺側(cè)手臂不能受壓，夜間睡眠時(shí)尤其注意,45,內(nèi)瘺的并發(fā)癥腫脹手綜合癥,主要原因：手術(shù)前同側(cè)頸內(nèi)或中心靜脈置管引起血管狹窄或動(dòng)脈血流壓力影響造成肢體遠(yuǎn)端靜脈血液回流受阻表現(xiàn) 預(yù)防：手術(shù)側(cè)肢體避免置管 處理： 早期可以通過(guò)抬高術(shù)側(cè)肢體、握拳增加回流，減輕水腫，較長(zhǎng)時(shí)間或嚴(yán)重的腫脹必須結(jié)扎內(nèi)瘺，更換部位重新制作內(nèi)瘺。,46,內(nèi)瘺的并發(fā)癥動(dòng)脈瘤,避免過(guò)早使用新瘺 避免進(jìn)行定點(diǎn)穿刺