北京市專利商用化項(xiàng)目資助申請(qǐng)書合同名稱 申請(qǐng)人 （蓋章）申請(qǐng)日期： 年 月 日北京市知識(shí)產(chǎn)權(quán)服務(wù)中心制申 請(qǐng) 書 填 寫 說(shuō) 明一、本申請(qǐng)書作為申報(bào)專利商用化資助項(xiàng)目的依據(jù)，由申請(qǐng)項(xiàng)目的專利權(quán)人填寫，并對(duì)所填內(nèi)容負(fù)責(zé)。二、專利權(quán)人一欄須填寫全體專利權(quán)人的名稱或姓名，通訊地址只寫申請(qǐng)人地址。三、申請(qǐng)人應(yīng)提交的申報(bào)材料包括：1、北京市專利商用化項(xiàng)目資助申請(qǐng)書；2、申請(qǐng)人身份證明文件或法人資質(zhì)文件；3、委托代理人或指定專人辦理申請(qǐng)事宜的書面委托、指定文件，以及代理人、被指定人的身份證明文件或法人資質(zhì)文件；4、與專利轉(zhuǎn)讓、專利許可行為有關(guān)的協(xié)議、合同文本；5、與專利轉(zhuǎn)讓、專利許可行為有關(guān)的結(jié)算票據(jù)、計(jì)帳憑證；6、專利證書及與專利轉(zhuǎn)讓、專利許可有關(guān)的登記、備案文件；7、國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局出具的近期專利登記簿副本；8、管理機(jī)構(gòu)要求的其他文件。四、申請(qǐng)人應(yīng)登陸北京市知識(shí)產(chǎn)權(quán)服務(wù)中心網(wǎng)站填寫申請(qǐng)書并打印，網(wǎng)上填報(bào)內(nèi)容必須與提交的書面材料內(nèi)容完全一致。北京市專利商用化項(xiàng)目申請(qǐng)書及附件、證明材料須加蓋公章提交一式二份；其中，有關(guān)證明文件應(yīng)為原件或復(fù)印件。五、紙張不夠可加頁(yè)。9專利商用化項(xiàng)目基本情況表（專利轉(zhuǎn)讓或?qū)嵤┰S可合同）申請(qǐng)人組織代碼通訊地址及郵編注冊(cè)地點(diǎn)法定代表人固定電話移動(dòng)電話聯(lián)系人固定電話移動(dòng)電話傳真電子郵箱單位性質(zhì)科研院所 大專院校 企業(yè)若為企業(yè)，請(qǐng)注明：國(guó)有控股企業(yè) 外資控股企業(yè) 民營(yíng)企業(yè) 其它_是否試點(diǎn)、示范企業(yè)專利試點(diǎn)企業(yè) 專利示范企業(yè) 非試點(diǎn)、示范企業(yè) 注冊(cè)年度：（核心）專利名稱專利權(quán)人專利號(hào)專利授權(quán)公告日專利所屬技術(shù)領(lǐng)域電子信息技術(shù) 航空航天 先進(jìn)制造技術(shù) 生物、醫(yī)藥和醫(yī)療器械 新材料及應(yīng)用 現(xiàn)代交通 新能源與高效節(jié)能 環(huán)境保護(hù)與資源綜合利用 城市建設(shè)與社會(huì)發(fā)展 農(nóng)業(yè)技術(shù) 核應(yīng)用技術(shù) 其它技術(shù)來(lái)源 獨(dú)立開發(fā) 聯(lián)合開發(fā) 引進(jìn)購(gòu)買 技術(shù)入股 其它_專利轉(zhuǎn)讓合同，請(qǐng)?zhí)钕卤韺＠贤Q專利合同登記編號(hào)合同起止時(shí)間擬申請(qǐng)資助金額受讓方名稱受讓方注冊(cè)地 合同涵蓋內(nèi)容純專利轉(zhuǎn)讓 專利+技術(shù)秘密轉(zhuǎn)讓 專利+技術(shù)秘密+工程設(shè)計(jì)承包轉(zhuǎn)讓 其它_合同支付方式一次性支付 分期付款：_期，每期金額_ 萬(wàn)元轉(zhuǎn)讓費(fèi)+提成合同總額其中專利交易金額專利交易金額履行情況已收款_ 萬(wàn)元 專利實(shí)施許可合同，請(qǐng)?zhí)钕卤韺＠贤Q專利合同登記編號(hào)合同起止時(shí)間擬申請(qǐng)資助金額專利許可種類普通許可 獨(dú)占許可 排他許可 合同涵蓋內(nèi)容純專利許可 專利+技術(shù)秘密許可 專利+技術(shù)秘密+工程設(shè)計(jì)承包許可 其它_本合同許可實(shí)施狀況被許可單位注冊(cè)地許可種類許可金額許可年限合同支付方式一次性支付 分期付款：_期，每期金額_ 萬(wàn)元 使用費(fèi)+提成合同總額其中專利交易金額專利交易金額履行情況已收款_ 萬(wàn)元 其他許可情況許可頻次_ 次 （多余1次的，請(qǐng)?zhí)顚懸韵聝?nèi)容） 被許可單位注冊(cè)地許可種類許可金額許可年限項(xiàng)目概述及與國(guó)家產(chǎn)業(yè)發(fā)展緊密度：（國(guó)內(nèi)外同類產(chǎn)品或技術(shù)的狀況，發(fā)展趨勢(shì)；從哪些方面符合國(guó)家重點(diǎn)產(chǎn)業(yè)政策、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展；是否列入重大科技專項(xiàng)或863、973計(jì)劃等） （不超過(guò)1000字）合同實(shí)施情況：（項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃，現(xiàn)已達(dá)到的實(shí)際階段等）（不超過(guò)1000字）專利的發(fā)明創(chuàng)造要點(diǎn)以及作用：（在哪些方面有創(chuàng)新，技術(shù)效果和優(yōu)點(diǎn)，專利在整個(gè)項(xiàng)目所起作用以及專利對(duì)項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)效益的貢獻(xiàn)率） （不超過(guò)1000字）專利實(shí)施效益：（是否已實(shí)施專利轉(zhuǎn)讓？如已實(shí)施，請(qǐng)說(shuō)明，成本分析、新增產(chǎn)值、利稅、創(chuàng)匯、節(jié)能等；如未實(shí)施，請(qǐng)說(shuō)明，預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)、市場(chǎng)預(yù)測(cè)等）（不超過(guò)1000字）資助金使用規(guī)劃：（如能獲得本次資助，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明對(duì)資助金的使用方向和使用計(jì)劃。管理機(jī)構(gòu)將在一年后對(duì)獲資助項(xiàng)目的進(jìn)展情況和資助金的使用情況進(jìn)行跟蹤調(diào)研）（不超過(guò)1000字）其 他 情 況 說(shuō) 明（除本次申報(bào)的專利轉(zhuǎn)讓或?qū)嵤┰S可項(xiàng)目以外，企業(yè)還簽訂了哪些專利轉(zhuǎn)讓或許可合同。及其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)） （不超過(guò)1000字） 共 有 專 利 權(quán) 人 聲 明聲明：專利權(quán)人1 簽字、蓋章 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：專利權(quán)人2 簽字、蓋章 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：專利權(quán)人3 簽字、蓋章聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：經(jīng)全體專利權(quán)人確認(rèn)，同意申請(qǐng)人申報(bào)“北京市專利商用化資助金”，并對(duì)所填內(nèi)容及真實(shí)性負(fù)責(zé)。 附 件 及 證 明 材 料 目 錄序 號(hào)名 稱頁(yè) 碼1申請(qǐng)人身份證明文件或法人資質(zhì)文件申請(qǐng)人的身份證或企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照或機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的組織機(jī)構(gòu)代碼證書；2委托代理人的書面委托、身份證明文件或法人資質(zhì)文件3與專利轉(zhuǎn)讓、專利許可行為有關(guān)的協(xié)議、合同文本（上傳的掃描件包括：合同封面、甲乙雙方蓋章頁(yè)、技術(shù)合同登記處蓋章頁(yè)）4與專利轉(zhuǎn)讓、專利許可行為有關(guān)的結(jié)算票據(jù)、計(jì)