深圳市餐飲服務單位現(xiàn)場驗收申請表新建 改擴建 延續(xù) 變更許可項目是 否同時提交許可申請材料申請單位： 深圳市西漢餐飲服務有限公司 申請日期： 2012.10.9 聯(lián) 系 人： 韓信 聯(lián)系電話： 87654321 深圳市市場監(jiān)督管理局制填 寫 說 明1、申請表要按表內(nèi)欄目及填寫說明要求逐項填寫或選擇，不要漏項；用黑色、藍色鋼筆或簽字筆填寫或打印，內(nèi)容應完整、準確，字跡工整清晰，不得隨意涂改；如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。2、“單位名稱”按營業(yè)執(zhí)照、名稱預先核準通知書、法人證書或原餐飲服務許可證名稱填寫?！吧暾埲掌凇碧顚懺诖翱谔岢錾暾埖娜掌?。3、“詳細地址”填寫準確，精確填寫道路名稱、門牌號碼、樓宇名稱和樓層。4、經(jīng)營場所面積：是指與食品加工經(jīng)營直接或者間接相關的場所的面積，包括食品處理區(qū)面積、就餐場所面積和非食品處理區(qū)面積（指辦公室、更衣場所、門廳、大堂休息廳、歌舞臺、非食品庫房、衛(wèi)生間等非直接處理食品的區(qū)域）。就餐場所面積：指供消費者就餐的場所(包括大廳及房間)。食品處理區(qū)面積：包括粗加工、切配、烹飪、備餐、專間、消洗消毒場所和食品庫房。切配烹飪場所面積：指切配和烹飪場所面積之和。5、“餐具消毒方式”中的“集中消毒”是指委托有資質(zhì)的餐具集中消毒單位進行消毒。6、申報最大供餐人數(shù)（份數(shù)）：是指一餐能提供最大用餐的人數(shù)，不等于座位數(shù)，集體用餐配送單位填寫一餐能配送的最大份數(shù)。7、類別說明：特大型餐館：指加工經(jīng)營場所使用面積在3000以上（不含3000），或者就餐座位數(shù)在1000座以上（不含1000座）的餐館。大型餐館：指加工經(jīng)營場所使用面積在5003000（不含500，含3000），或者就餐座位數(shù)在2501000座（不含250座，含1000座）的餐館。中型餐館：指加工經(jīng)營場所使用面積在150500（不含150，含500），或者就餐座位數(shù)在75250座（不含75座，含250座）的餐館。小型餐館：指加工經(jīng)營場所使用面積在150以下（含150），或者就餐座位數(shù)在75座以下（含75座）的餐館?？觳偷辏褐敢约屑庸づ渌?、當場分餐食用并快速提供就餐服務為主要加工供應形式的提供者。小吃店：指以點心、小吃為主要經(jīng)營項目的提供者。飲品店：指以供應酒類、咖啡、茶水或者飲料為主的提供者。甜品站：指餐飲服務提供者在其餐飲主店經(jīng)營場所內(nèi)或附近開設，具有固定經(jīng)營場所，直接銷售或經(jīng)簡單加工制作后銷售由餐飲主店配送的以冰激凌、飲料、甜品為主的食品的附屬店面。食堂：指設于機關、學校(含托幼機構(gòu))、企事業(yè)單位、建筑工地等地點（場所），供應內(nèi)部職工、學生等就餐的提供者。集體用餐配送單位：指根據(jù)集體服務對象訂購要求，集中加工、分送食品但不提供就餐場所的提供者。中央廚房：指由餐飲連鎖企業(yè)建立的，具有獨立場所及設施設備，集中完成食品成品或半成品加工制作，并直接配送給餐飲服務單位的提供者。燒鹵熟食店指現(xiàn)場制作并向消費者提供食品及相關服務的燒鹵熟食加工單位。8、涼菜、生食海產(chǎn)品、裱花蛋糕屬于特別許可項目，制作上述品種應在“申請許可項目”、“備注”欄對應內(nèi)打“”，經(jīng)我局核準方可現(xiàn)場制作上述品種。9、所附資料統(tǒng)一使用A4紙打印裝訂。單位名稱深圳市西漢餐飲服務有限公司登記注冊號：123456789詳細地址深圳市 福田 區(qū) 香蜜湖 街道 關中路1號 郵政編碼：123456 法定代表人（負責人）姓名： 劉邦 固定電話： 97654321 手機號碼件類型： 身份證 證件號碼：447802196878787878聯(lián)系人姓名： 韓信 固定電話： 87654321 手機號碼積（m2）經(jīng)營場所：3800 就餐場所：2000 食品處理區(qū)：500 切配烹飪場所：300 涼菜間：50 裱花蛋糕間：20 生食海產(chǎn)品間：20 餐具消毒方式集中消毒 自行消毒 其它：加工用水來源城市管網(wǎng)自來水 二次供水 其它：其它情況從業(yè)人員數(shù)：60 就餐座位數(shù)：700 申報最大供餐人數(shù)（份數(shù)）：700提交材料1、新辦提交營業(yè)執(zhí)照、名稱預先核準通知書或者事業(yè)單位法人證書之一，改擴建、延續(xù)、變更許可項目提交原餐飲服務許可證（復印件1份，驗原件）；2、法定代表人或負責人，和被委托人的身份證明（復印件各1份）；3、經(jīng)營場地的合法證明（復印件1份，延續(xù)和變更許可項目無須提交）；4、經(jīng)營場所的總平面圖、設備設施（含衛(wèi)生設施和通風設施）等平面布局圖（一式2份，延續(xù)無須提交）；以上復印件均需提供原件，經(jīng)窗口工作人員對照核查后退回。承諾書1、我單位生產(chǎn)場所周圍25米范圍內(nèi)，不存在粉塵、有害氣體、放射性物質(zhì)和其它擴散性污染源，也不存在其它有害場所。2、我單位所提交的文件、證件和有關附件等申請材料真實、合法、有效，復印文本與原件一致，并對因提交虛假文件、證件等所引發(fā)的一切后果承擔相應的法律責任。法定代表人/負責人： 劉邦 （蓋章）2012年 10 月 9 日申請許可項目序號類別種類備注（是否制作）1特大型餐館（3000以上）中、西餐制售中餐制售西餐制售日本料理制售韓式料理制售泰國餐制售印度餐制售其它風味餐制售單純燒烤單純火鍋全部使用半成品加工涼菜生食海產(chǎn)品裱花蛋糕2大型餐館（5003000）3中型餐館（150500）4小型餐館（150）5快餐店快餐制售6小吃店粥、粉、面制售小吃制售7食堂學校食堂幼兒園食堂托幼機構(gòu)食堂企事業(yè)機關單位食堂工地食堂8飲品店冷熱飲品制售涼茶制售現(xiàn)榨果蔬汁9集體用餐配送單位盒飯配送桶飯配送10中央廚房餐飲即食食品餐飲半成品（生制）餐飲半成品（熱加工）11燒鹵熟食店燒臘制售鹵味制售- 6 -委托書深圳市市場監(jiān)督管理局：我單位委托 韓信 辦理本單位餐飲服務單位現(xiàn)場驗收申請業(yè)務。委托期限至 2012 年 11 月 20 日。被委托人簽名： 韓信 聯(lián)系電話件類型： 身份證 證件號碼：447802196878787879 法定代表人/負責人： 劉邦 （章）2012年 10 月 9 日 閱知事項1、貴單位提交現(xiàn)場驗收申請后，窗口工作人員將出具現(xiàn)場驗收申請回執(zhí)。2、我局將于接收貴單位現(xiàn)場驗收申請后10個工作日內(nèi)安排審查人員進行首次現(xiàn)場核查，首次現(xiàn)場核查通過的，由審查人員出具現(xiàn)場驗收核查意見，并在圖紙上簽名確認（延續(xù)除外），現(xiàn)場核查未通過的，由審查人員出具整改意見書或現(xiàn)場驗收不合格意見。要求整改的，限期20個工作日內(nèi)完成整改并到辦證窗口或在我局網(wǎng)站提出復驗申請，我局將于10個工作日內(nèi)安排審查人員進行現(xiàn)場復查，復查通過的，由審查人員出具現(xiàn)場驗收核查意見，并在圖紙上簽名確認，復查未通過的，由審查人員出具現(xiàn)場驗收不合格意見。逾期未提出復驗申請的，視為自動放棄申請。3、貴單位對我局審查人員現(xiàn)場核查工作有疑問、意見和建議，請撥打12315進行咨詢、投訴和舉報。4、為節(jié)省貴單位的辦證時間，請?zhí)崆皽蕚溆嘘P許可申請材料，現(xiàn)場核查通過后，請于現(xiàn)場驗收核查意見出具日期起1個月內(nèi)到窗口申