食品生產(chǎn)許可證申請書產(chǎn)品類別及申證單元 白酒（液態(tài)） 企業(yè)名稱 （蓋章）注冊地址 生產(chǎn)地點(diǎn) 郵政編碼 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 傳真 電子郵件 申請日期 年 月 日國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局監(jiān)制填寫說明1填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。2用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。填寫附件時(shí)如紙張不夠，可自行附頁。3企業(yè)名稱應(yīng)與工商行政管理部門核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照名稱相一致。4產(chǎn)品名稱及其品種按照相應(yīng)審查細(xì)則的規(guī)定填寫。5年總產(chǎn)值、銷售額、繳稅額、利潤等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)均按上年度填寫。6申請書封面須加蓋企業(yè)公章，企業(yè)公章應(yīng)與工商行政管理部門核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照名稱相一致。7企業(yè)提交申請書時(shí)，應(yīng)一式3份（公章復(fù)印無效），同時(shí)提交以下材料：（1）有效期內(nèi)工商營業(yè)執(zhí)照、衛(wèi)生許可證、企業(yè)代碼證（不須辦理代碼證的除外）的復(fù)印件各3份；（2）企業(yè)法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件3份；（3）企業(yè)生產(chǎn)場所布局圖復(fù)印件3份；（4）標(biāo)有關(guān)鍵設(shè)備和參數(shù)的企業(yè)生產(chǎn)工藝流程圖復(fù)印件3份；（5）企業(yè)質(zhì)量管理文件復(fù)印件1份；（6）企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)文本復(fù)印件1份（執(zhí)行企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的企業(yè)）；（7）已獲得HACCP認(rèn)證證書、出口食品衛(wèi)生注冊（登記）證的，提供證書復(fù)印件3份；落實(shí)應(yīng)。、（8）審查細(xì)則要求提供的其他材料。8本申請書用于生產(chǎn)許可證首次申請、擴(kuò)項(xiàng)申請和期滿換證申請。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱 食品生產(chǎn)許可證編號(hào) （期滿換證申請時(shí)填寫）法人代表或企業(yè)負(fù)責(zé)人 經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 營業(yè)執(zhí)照編號(hào) 衛(wèi)生許可證編號(hào)企業(yè)代碼 建廠時(shí)間 年 月企業(yè)總?cè)藬?shù)10人專業(yè)技術(shù)人員數(shù)6人占地面積 3500 米2建筑面積1000米2固定資產(chǎn)（現(xiàn)值）50萬元流動(dòng)資金100萬元年產(chǎn)總值130萬元年銷售額130萬元年繳稅金額30萬元年利潤20萬元主導(dǎo)產(chǎn)品名稱液態(tài)法白酒 40%vol是否取得出口食品衛(wèi)生注冊證、登記證（證書號(hào)）否是否通過HACCP體系認(rèn)證、驗(yàn)證（證書號(hào)）否申報(bào)產(chǎn)品情況產(chǎn)品名稱及其品種及其品種液態(tài)法白酒、固液法白酒，35-60%vol產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)GB/T20821-2007 GB/T20822-2007項(xiàng)目總投資80萬元（注冊）商標(biāo) 批量投產(chǎn)時(shí)間 年 月商標(biāo)注冊號(hào) 年設(shè)計(jì)能力（噸） 400年實(shí)際產(chǎn)量（噸） 生產(chǎn)值110萬元年銷售額110萬元年繳稅額25萬元年利潤15萬元質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門受理申請意見 年 月 日（印章）核查組核查結(jié)論組長簽名： 年 月 日市（地）質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門意見年 月 日（印章）省級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門意見年 月 日（印章）企業(yè)（集團(tuán)公司、經(jīng)濟(jì)聯(lián)合體）組織結(jié)構(gòu)企業(yè)組織結(jié)構(gòu)概述生產(chǎn)技術(shù)部經(jīng) 理辦公室供銷部財(cái)務(wù)部質(zhì)檢部化驗(yàn)室勾調(diào)車間灌裝車間倉 庫序號(hào)分公司、生產(chǎn)廠點(diǎn)名稱營業(yè)執(zhí)照所在地生產(chǎn)場所所在地企業(yè)主要負(fù)責(zé)人員、工程技術(shù)人員一覽表序號(hào)姓名身份證號(hào)性別年齡職務(wù)職稱文化程度專業(yè)主要生產(chǎn)設(shè)備、衛(wèi)生設(shè)施清單序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量完好狀態(tài)使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期購置日期一貯酒設(shè)備1貯酒木罐4噸5完好勾調(diào)車間自制2000.012000.082食用酒精罐5噸9完好半成品庫自制2000.072000.083不銹鋼酒罐3噸2完好勾調(diào)車間自制2000.072000.084酒壇350千克27完好半成品庫宜興陶瓷廠2000.072000.08二勾調(diào)設(shè)備1木酒罐4噸8完好勾調(diào)車間自制2000.072000.082酒泵DZW1完好勾調(diào)車間上海鑫宇泵業(yè)有限公司2006.042007.01三灌裝設(shè)備1洗瓶機(jī)SP-41完好灌裝車間自制2000.082000.092沖瓶機(jī)CZP-321完好灌裝車間徐水縣長江機(jī)器廠2000.082000.093灌裝機(jī)WGZ-101完好灌裝車間徐水縣長江機(jī)器廠2000.082000.094輸瓶機(jī)SP-40001完好灌裝車間徐水縣長江機(jī)器廠2000.082000.095壓蓋機(jī)FGK-381完好灌裝車間文登市孚冠設(shè)備廠1997.021997.086燈檢箱DJ-201完好灌裝車間自制1997.021997.08四其他設(shè)備1軟化水處理器YH-56001完好勾調(diào)車間秦皇島同力達(dá)設(shè)備有限公司2000.092000.102硅藻土過濾機(jī)GLJ-2501完好勾調(diào)車間溫州歐海二輕食品機(jī)械廠1997.031997.083硅藻土過濾機(jī)GYS-31完好勾調(diào)車間遼寧燈塔縣輕工機(jī)械廠2000.082000.104腳踏消毒池15090151完好灌裝車間自制2007.022007.04 企業(yè)主要原材料、包裝材料一覽表序號(hào)名 稱規(guī)格型號(hào)年需要量（單位）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)號(hào)生產(chǎn)廠及國別、生產(chǎn)許可證編號(hào)*1生活飲用水500噸GB5749本市2食用酒精95%vol120噸GB10343樺川縣慧豐酒業(yè)有限公司XK16-218-002543固態(tài)糧食原酒65%vol以上15噸GB/T10781.1秦皇島谷香醉酒業(yè)有限公司QS1303 1501 15054瓦楞紙箱16瓶1萬套GB/T6543撫寧縣華龍紙箱包裝廠5商標(biāo)6萬張GB/T7705GB/T7706GB/T7707GB10344秦皇島市金方正彩印有限公司6酒瓶450-500ml6萬個(gè)Q/LRB 01 灤縣榮盛玻璃制品廠7瓶蓋6萬個(gè)GB/T17876 黃驊市鑫豐塑料廠QS13-10201-027818已酸乙酯124千克600千克GB8315尉氏縣香料廠QS41-30100-000809乙酸乙酯125千克350千克QB/T2244尉氏縣香料廠QS41-30100-0008010食用冰乙酸128千克600千克GB1903尉氏縣香料廠QS41-30100-0008011乳酸乙酯128千克400千克GB8317尉氏縣香料廠QS41-30100-0008012丁酸已酯124千克60千克GB4349尉氏縣香料廠QS41-30100-00080*：如原材料為納入生產(chǎn)許可證管理的產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)使用獲證企業(yè)的產(chǎn)品，并在表中列明原材料提供企業(yè)的生產(chǎn)許可證編號(hào)。企業(yè)主要檢測儀器、設(shè)備一覽表序號(hào)名 稱型號(hào)規(guī)格精度等級(jí)數(shù)量完好狀態(tài)檢定有效截止期使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期購置日期1分析天平TG328A989370.1mg1良好2011.04.28化驗(yàn)室上海天平儀器廠1997.081997.122分光光度計(jì)721SFZ2006029946波長準(zhǔn)確度：4.6nm，1良好2011.04.28化驗(yàn)室上海精密科學(xué)儀器有限公司2002.072002.103架盤天平BP-0.1g1良好2011.04.28化驗(yàn)室上海醫(yī)用激光儀器廠1998.012000.094恒溫干燥箱202AO169911良好2011.04.28化驗(yàn)室南通科學(xué)儀器廠1997.102000.095恒溫水浴鍋DZKW-D11良好2011.04.28化驗(yàn)室河北黃驊市航天儀器廠1997.072000.096酒精計(jì)30-40%vol40-50%vol50-60%vol90-100%vol0.1%vol4良好2011.05.11化驗(yàn)室沈陽市玻璃計(jì)器廠2006.052006.097溫度計(jì)-20-600.11良好2011.05.04化驗(yàn)室2000.098比色管25ml1ml8良好2011.05.04化驗(yàn)室天津玻璃儀器廠2002.082003.049量筒500ml1ml1良好2011.05.10勾調(diào)車間北京玻璃儀器廠2008.052008.07液態(tài)法白酒生產(chǎn)工藝流程圖香料香料貯存勾調(diào)高位罐過濾水裝箱燈檢壓蓋貼標(biāo)凈化處理洗瓶控瓶灌裝入庫檢驗(yàn)沖瓶食用酒精基酒“”為關(guān)鍵質(zhì)量控制點(diǎn)：勾調(diào)：嚴(yán)格按配方依次加入酒精、基酒、香料、水，計(jì)量必須準(zhǔn)確；貯存：勾調(diào)后貯存7天以上，色、香、味、格，符合GB/T20821標(biāo)準(zhǔn)；灌裝：數(shù)量達(dá)到標(biāo)簽標(biāo)注量；燈檢：確保酒液中無雜質(zhì)。固液法白酒生產(chǎn)工藝流程圖固態(tài)基酒香精香料貯存勾調(diào)高位罐過濾水裝箱燈檢壓蓋貼標(biāo)凈化處理洗瓶控瓶灌裝入庫檢驗(yàn)沖瓶食用酒精“”為關(guān)鍵質(zhì)量控制點(diǎn)：勾調(diào)：嚴(yán)格按配方依次加入酒精、基酒、香料、水，計(jì)量必須準(zhǔn)確；貯存：勾調(diào)后貯存7天以上，色、香、味、格，符合GB/T20822標(biāo)準(zhǔn)；灌裝：數(shù)量達(dá)到標(biāo)簽標(biāo)注量；燈檢：確保酒液中無雜質(zhì)。關(guān)鍵設(shè)備及參數(shù)1、軟化水處理器型號(hào)：YH-5600 處