新農(nóng)合大病保險(xiǎn),張家口市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會 基婦科 姚文莉 2015年9月18日,一、新農(nóng)合制度的建立及主要內(nèi)容 二、實(shí)施新農(nóng)合大病保險(xiǎn)必要性及政策依據(jù) 三、我市實(shí)施新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的相關(guān)政策 四、承辦大病保險(xiǎn)服務(wù)需要注意的一些問題,一、新農(nóng)合制度的建立 及主要內(nèi)容,（一）新農(nóng)合的提出,農(nóng)村合作醫(yī)療是上世紀(jì)六十年代興起的，與農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)、鄉(xiāng)村醫(yī)生并稱為農(nóng)村衛(wèi)生的“三大法寶”。 進(jìn)入八十年代合作醫(yī)療的解體，農(nóng)民自費(fèi)醫(yī)療；城鄉(xiāng)醫(yī)療利用的差別加大；傳染病、地方病等仍然危害農(nóng)民健康的主要疾??；初級衛(wèi)生保健的實(shí)施等呼吁應(yīng)建立農(nóng)民的醫(yī)療保障制度。 在本世紀(jì)初，不可能建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障制度。 合作醫(yī)療是當(dāng)時(shí)農(nóng)村互助共濟(jì)的醫(yī)療救助模式,于2002年10月，中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定提出的，要建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。把新農(nóng)合作為我國農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保障制度確定下來，并推廣實(shí)行。 2003年開始新農(nóng)合試點(diǎn)，2007年覆蓋所有縣，2008年所有縣（區(qū)）全部實(shí)施。,（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的概念,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱：新農(nóng)合）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。,（二）新農(nóng)合制度的特點(diǎn),（1）強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任 確立了政府在新農(nóng)合制度的組織、引導(dǎo)職能。政府組織、支持，衛(wèi)生部門主管?？h級政府成立由新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會。成立專門的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，所需的工作經(jīng)費(fèi)和人員經(jīng)費(fèi)由當(dāng)?shù)刎?cái)政承擔(dān)，不得從合作醫(yī)療基金中擠占或挪用。 確立了各級政府是籌資的主渠道。并隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐步提高。近年來，各級政府投入達(dá)到籌資總額的80%左右。,2、明確了補(bǔ)償原則。以大病統(tǒng)籌為主，保大兼顧保小。 3、提高統(tǒng)籌層次。實(shí)行基金縣統(tǒng)籌，統(tǒng)一組織管理，提高了抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。 4、強(qiáng)調(diào)了農(nóng)民以戶自愿參加的原則，并賦予農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)。 5、建立了新農(nóng)合監(jiān)督管理機(jī)制。成立新農(nóng)合監(jiān)督管理委員會。實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出機(jī)制。實(shí)行協(xié)議管理。對基金實(shí)行定期審計(jì)等。 6、與醫(yī)療救助制度同步推進(jìn)。政府資助特困農(nóng)民參加合作醫(yī)療；對參合的特困農(nóng)民在享受到新農(nóng)合基本補(bǔ)償后，民政部門在給予醫(yī)療救助。,（三）新農(nóng)合制度的主要內(nèi)容,1、必須堅(jiān)持農(nóng)民以戶參合、自愿參加的原則 （1）自愿參加的原則：在初期時(shí)，通過宣傳引導(dǎo)農(nóng)民參合堅(jiān)決防止簡單粗暴、強(qiáng)迫命令、包干攤派等強(qiáng)迫農(nóng)民繳費(fèi) （2）以戶為單位參合,參合范圍： 農(nóng)業(yè)（農(nóng)村）人口以戶籍所在地參合。包括失地農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶口或長期居住農(nóng)村的城鎮(zhèn)戶口。 貧困人口（低保人群）個人繳費(fèi)由民政部門資助必須100%參加。 對農(nóng)村戶口中小學(xué)生原則上隨父母戶籍參加新農(nóng)合，若已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的，可選擇一方參加避免重復(fù)參合。,2、建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制 1）實(shí)行政府補(bǔ)助和個人負(fù)擔(dān)的籌資機(jī)制。 2）根據(jù)當(dāng)年參合人員數(shù)，按照分級負(fù)擔(dān)原則各級政府逐級落實(shí)補(bǔ)助資金。 3）根據(jù)我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，國家確定年度參合籌資標(biāo)準(zhǔn)，并逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。,歷年籌資情況,合作醫(yī)療 基金財(cái)政 專用帳戶,國有商業(yè)銀行,規(guī)定程序,鄉(xiāng)財(cái)稅所/ 鄉(xiāng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),宣傳,繳納,繳上,參合農(nóng)民 個人繳費(fèi),縣財(cái)政局,各級地方財(cái)政,中央財(cái)政,縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu),審核,資金籌集示意圖,3、合理設(shè)置（分配）基金 按照以保大病兼顧小病的原則，將基金劃分為： （1）大病統(tǒng)籌基金：包括一般住院、重大疾病醫(yī)療救助、正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助基金。占基金總額的60-70%。 （2）門診統(tǒng)籌基金：包括：一般門診統(tǒng)籌基金、特殊病種大額門診基金和家庭賬戶基金、一般診療基金。占資金總額的15-25% （3）分險(xiǎn)基金。提取當(dāng)年籌資總額的10%。 （4）大病保險(xiǎn)基金。占資金總額的5-10%。,合 作 醫(yī) 療 基 金,醫(yī)療補(bǔ)償基金,風(fēng)險(xiǎn)基金,大病統(tǒng)籌基金,門診統(tǒng)籌基金,住院補(bǔ)償基金,重大疾病基金,住院分娩基金,特殊病種大額門診基金,一般門診基金（含家庭賬戶）,一般診療基金,門大病保險(xiǎn)基金,4、合理確定補(bǔ)償方案,方案設(shè)計(jì)的基本原則 1）以收定支，收支平衡。 2）略有結(jié)余，保障適度。年度基金結(jié)余控制在15以內(nèi)，歷年累計(jì)基金結(jié)余控制在25以內(nèi)。既要保大又要兼顧小病。 3）引導(dǎo)就醫(yī)，合理分流。通過建立供需雙方費(fèi)用控制機(jī)制，科學(xué)合理地設(shè)定起付線、補(bǔ)償比、封頂線等辦法，引導(dǎo)參合農(nóng)民合理選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)。,新農(nóng)合補(bǔ)償方案基本框架,2014年和2015年我市新農(nóng)合補(bǔ)償框架 1、補(bǔ)償模式： 住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌+大病保險(xiǎn) 住院統(tǒng)籌包括：一般住院、重大疾病醫(yī)療救助、正常產(chǎn)住院分娩 門診統(tǒng)籌包括：一般門診（家庭賬戶）、特殊病種大額門診 大病保險(xiǎn)：由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦補(bǔ)償服務(wù)。,2、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn) （1）一般門診補(bǔ)償,一般診療費(fèi)： 1）2014年按人均16元提取，2015年按人均20元提取。 2）人均補(bǔ)助6-9元。 3）實(shí)施藥品零差率和門診統(tǒng)籌的，將門診的掛號費(fèi)、注射費(fèi)、輸液費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)合并統(tǒng)稱一般診療費(fèi)。由縣級物價(jià)、衛(wèi)生、財(cái)政部門核定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)就診人次給予補(bǔ)助。 4）實(shí)行“年初預(yù)算，年終決算，超支不補(bǔ)”的原則。,（2）特殊病種大額門診補(bǔ)償,病種不少于18種。包括：高血壓級高危及以上，風(fēng)心病、肺心病、心肌梗塞、各種慢性心功能衰竭、腦血管病后遺癥（有嚴(yán)重功能障礙）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性腎炎、糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、惡性腫瘤放化療、白血病、終末期腎病、再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（有嚴(yán)重肢體功能障礙）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇病、精神病、活動性肺結(jié)核、器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑、一些地方?。ú疾?、大骨節(jié)?。┑冗M(jìn)行選擇。 起付線50-100元，補(bǔ)償比達(dá)到50-60%。封頂線視疾病費(fèi)用各縣區(qū)自定。 對終末期腎病、惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、精神病等比照住院病人補(bǔ)償辦法予以補(bǔ)償。,（3）一般住院補(bǔ)償：,同年度再次住院，應(yīng)再次扣除起付線（惡性腫瘤放化療多次住院除外）； 因同一疾病，從上級醫(yī)院轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院連續(xù)住院治療的，在計(jì)算下級醫(yī)院住院補(bǔ)償費(fèi)用時(shí)，不再扣除下級醫(yī)院住院起付線；從下級轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進(jìn)行治療的，將下級醫(yī)院起付線費(fèi)用從上級醫(yī)院起付線中扣除。 參合患者可自主選擇統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因病情需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)到縣合管中心辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。因急危重癥，不能病歷轉(zhuǎn)診手續(xù)的，應(yīng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)睾瞎苤行模⒃谝?guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。對未辦理手續(xù)的，可根據(jù)適當(dāng)降低補(bǔ)償比或不予補(bǔ)償。 對異地居住的（打工、就學(xué)）需到戶籍地合管中心辦理異地醫(yī)療登記備案后，在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用可按當(dāng)?shù)匮a(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。,對錯過當(dāng)年繳費(fèi)期的計(jì)劃內(nèi)分娩的新生兒，隨父母一方享受新農(nóng)合待遇。 有下列情形的，新農(nóng)合以參合患者實(shí)際支付部分為基數(shù)，按照補(bǔ)償方案給予補(bǔ)償 接受的醫(yī)療服務(wù)有專項(xiàng)資金補(bǔ)助 接受的醫(yī)療服務(wù)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免的 即新農(nóng)合實(shí)際支付費(fèi)用=（醫(yī)藥實(shí)際發(fā)生費(fèi)用-專項(xiàng)補(bǔ)助),（4）、住院分娩：正常產(chǎn)2014年補(bǔ)助300元；2015年提高到500元。病理及剖宮產(chǎn)比照住院補(bǔ)償。 （5）對符合白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)工程的，每例補(bǔ)助500元。,（6）、重大疾病補(bǔ)償： 實(shí)施病種22種。包括：兒童先心病，白血病，婦女宮頸癌、乳腺癌，重性精神病，終末期腎病腎透析，耐多藥肺結(jié)核，艾滋病機(jī)會性感染、肺癌，食道癌，胃癌、結(jié)腸癌，直腸癌，慢性粒細(xì)胞白血病，急性心肌梗塞，腦梗塞，血友病，型糖尿病，甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿癥，尿道下裂。 補(bǔ)償辦法： 實(shí)行定額付費(fèi)和最高限價(jià)付費(fèi)的病種，按實(shí)際住院費(fèi)用的70%補(bǔ)償，個人負(fù)擔(dān)30%。 對實(shí)行項(xiàng)目付費(fèi)的病種，按可報(bào)費(fèi)用，縣級醫(yī)院補(bǔ)償85%，市級醫(yī)院補(bǔ)償80%，省級醫(yī)院補(bǔ)償75%標(biāo)準(zhǔn)核算補(bǔ)償費(fèi)。,（7）、封頂線： 2014年，年度累計(jì)10萬元；2015年，年度累計(jì)12萬。 （8）、其他補(bǔ)償、 國家基本藥物（520種）在原補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上提高10%； 中醫(yī)藥（包括中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項(xiàng)目、列入新農(nóng)合報(bào)銷目錄的中藥制劑）在原補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上再提高5%。 以上不得重復(fù)提高補(bǔ)償比，兩項(xiàng)最高累計(jì)補(bǔ)償不超過10%，提高補(bǔ)償比后上限不得超過100%。 新生兒出生時(shí)不在繳費(fèi)時(shí)限內(nèi)，所發(fā)生的用藥費(fèi)用納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，所發(fā)生的補(bǔ)償費(fèi)用隨父母一方計(jì)算。,5、嚴(yán)格基金管理,（1）實(shí)行基金專戶存儲、專帳管理。嚴(yán)格新農(nóng)合基金專戶存儲、專帳管理、專款專用、錢賬分離、封閉運(yùn)行，所有資金必須存入基金專戶。不得以任何理由擠占、挪用、截留。 （2）嚴(yán)格執(zhí)行基金財(cái)務(wù)會計(jì)制度。做好新農(nóng)合基金預(yù)決算、會計(jì)核算、財(cái)務(wù)分析、監(jiān)督檢查。定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合會計(jì)賬簿、報(bào)銷憑證、信息報(bào)表等資料進(jìn)行內(nèi)部審核。,（3）建立基金運(yùn)行監(jiān)控機(jī)制。制定并完善基金在收繳、存儲、審核、補(bǔ)償、撥付等環(huán)節(jié)的監(jiān)控制度和工作流程。建立相互制約和監(jiān)督的工作機(jī)制。建立基金定期運(yùn)行分析制度和預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。 （4)加大稽查懲處力度。建立不定期巡查、稽查制度，加大對病歷抽查和現(xiàn)場核實(shí)力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)就診人次、就診頻率異常情況。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大額費(fèi)用病例專家評審制度。建立異地就醫(yī)大額費(fèi)用和意外傷害核查制度。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用控制承諾制和定期通報(bào)制、超常約談制，對控費(fèi)不力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大監(jiān)管頻次和懲處力度。嚴(yán)肅查處過度醫(yī)療、冒名頂替、串換藥品、偽造住院信息、弄虛作假等違規(guī)違紀(jì)行為，并建立不良行為記錄制度。,(5)建立違規(guī)違紀(jì)案件舉報(bào)投訴查處機(jī)制。設(shè)立舉報(bào)箱、公布舉報(bào)電話。建立舉報(bào)、投訴登記、調(diào)查、核實(shí)制度，對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違法行為，嚴(yán)肅處理。 (6)新農(nóng)合基金定期審計(jì)?？h級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)主動要求審計(jì)部門每年對新農(nóng)合基金進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。,6、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管,（1）嚴(yán)格機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入退出機(jī)制。依據(jù)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法或管理規(guī)定審批定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并將名單向社會公布。嚴(yán)格執(zhí)行服務(wù)協(xié)議管理和動態(tài)管理。對不履行協(xié)議規(guī)定，甚至違反新農(nóng)合規(guī)定的單位，給予警告、暫停補(bǔ)償、取消定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格等處理。 （2）加強(qiáng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)組織管理。醫(yī)院成立新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組及管理辦公室、審核結(jié)算處，配備相關(guān)管理及業(yè)務(wù)人員，落實(shí)好新農(nóng)合組織管理、監(jiān)督考核及審核結(jié)算等工作。建立和完善院內(nèi)新農(nóng)合管理各項(xiàng)規(guī)章制度和內(nèi)控監(jiān)督機(jī)制，開展新農(nóng)合政策宣傳與培訓(xùn)。,（3）嚴(yán)格入住院管理。嚴(yán)格掌握出、入院和急、危、重癥及重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)真查驗(yàn)住院患者證件和身份是否屬實(shí)。并在入院后24小時(shí)之內(nèi)將患者信息上傳至新農(nóng)合信息系統(tǒng)。 （4）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為管理。嚴(yán)格執(zhí)行疾病診療技術(shù)常規(guī)、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑管理等規(guī)定，堅(jiān)持因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴(yán)格執(zhí)行目錄內(nèi)藥品及診療項(xiàng)目使用比例。嚴(yán)格執(zhí)行目錄外藥品、診療項(xiàng)目知情同意制度和二、三線藥品及貴重藥品、大型設(shè)備檢查審批制度。建立對科室、對醫(yī)務(wù)人員的考核評價(jià)和獎懲制度，將次均費(fèi)用上漲幅度、大型設(shè)備檢查陽性率、自費(fèi)藥品使用比例、服務(wù)質(zhì)量以及新農(nóng)合制度執(zhí)行情況等納入科室和人員績效考核范圍。 （5）加強(qiáng)信息管理。新農(nóng)合信息系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對接，實(shí)現(xiàn)門診、住院患者即時(shí)結(jié)報(bào)制。按月統(tǒng)計(jì)新農(nóng)合基本信息，并定期進(jìn)行運(yùn)行數(shù)據(jù)分析。,7、嚴(yán)格審核結(jié)算,（1）、門診審核結(jié)算。落實(shí)鄉(xiāng)村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算管理。認(rèn)真核實(shí)就醫(yī)患者身份、證件，做到門診治療、輔助檢查及補(bǔ)償信息登記齊全。落實(shí)就診即時(shí)結(jié)算。重點(diǎn)對串換藥品、開假處方、假發(fā)票、偽造補(bǔ)償資料、醫(yī)務(wù)人員代患者簽字等違規(guī)行為進(jìn)行查處。 （2）、特殊病種大額門診審核結(jié)算?？h級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年對納入特殊病種大額門診人員是否進(jìn)行核定、登記、備案。重點(diǎn)對冒名頂替、串換藥品、虛開藥品、與診斷的特殊病種無關(guān)藥品等違規(guī)行為進(jìn)行查處。,（3）、住院審核結(jié)算。主要審核 1）住院患者身份是否真實(shí)（入院前和入院期間的審核），病歷上有新農(nóng)合的標(biāo)記。有無冒名頂替現(xiàn)象。 2）看患者就診醫(yī)院是否為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 3）查看報(bào)銷資料是否齊全。住院發(fā)票、費(fèi)用清單、醫(yī)囑單、診斷證明（病歷首頁）、轉(zhuǎn)診患者的轉(zhuǎn)診證明、合作醫(yī)療證和身份證復(fù)印件、住院病歷（市外轉(zhuǎn)診）。 4）住院患者病程記錄與費(fèi)用清單、醫(yī)囑單、輔助檢查、大型設(shè)備檢查、診斷、治療、用藥是否一致；住院天數(shù)與醫(yī)囑、收費(fèi)票據(jù)是否一致；使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目患者是否知情同意；大型設(shè)備檢查、二三線藥品及貴重藥品等是否審批；各項(xiàng)收費(fèi)是否符合要求，補(bǔ)償金額是否正確。 5）出院即報(bào)制、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員替患者領(lǐng)款、簽字等規(guī)定是否嚴(yán)格執(zhí)行。,二、實(shí)施新農(nóng)合大病保險(xiǎn) 的必要性及政策依據(jù),（一）實(shí)施大病保險(xiǎn)的原因,基本醫(yī)療保障制度（職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）保障能力有限；不能根本解決因病致貧，因病返貧問題。 群眾對患大病發(fā)生的發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的問題反映仍較強(qiáng)烈，呼吁增加對患大病的保障水平。,（二）大病保險(xiǎn)的涵義,城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是在獲得基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對參保的大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度。 是基本醫(yī)療保障制度的拓展、延伸和補(bǔ)充,（三）實(shí)施大病保險(xiǎn)的重大意義,是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要; 是建立健全多層次醫(yī)療保障體系,推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求; 是推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動,促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場機(jī)制作用相結(jié)合,提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑; 是進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì),促進(jìn)社會公平正義的重要舉措。,37,（四）、開展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的政策依據(jù),1、 2012年8月24日國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會保障部、民政部、保監(jiān)會六部門下發(fā)了關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見（發(fā)改社會20122605號）這是開展大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)性文件。 意見闡述對開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意義及重要性，確定了開展大病保險(xiǎn)工作的基本原則、籌資機(jī)制、保障內(nèi)容、承辦方式等 首次提出城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)交由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。 提出了大病保險(xiǎn)的起付線不低于當(dāng)?shù)剞r(nóng)村人均純收入，實(shí)際支付比例不低于50%的目標(biāo)。,38,2、2013年1月14日河北省發(fā)改、衛(wèi)生、財(cái)政、人社、民政、保監(jiān)會等六部門下發(fā)了開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見（冀發(fā)改醫(yī)改（2013）64號文件)提出了工作目標(biāo)： （1）2013年先行試點(diǎn)。經(jīng)省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)，確定石家莊市、唐山市為我省開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作試點(diǎn)市。2013年1月底前，試點(diǎn)市要出臺實(shí)施方案；2013年3月底前完成招標(biāo)工作；2013年6月1日前，試點(diǎn)市要正式啟動實(shí)施大病保險(xiǎn)。 （2）2014年，全省全面啟動城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作,39,3、 2013 年3月12日中國保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)了保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法的通知（保監(jiān)發(fā)201319 號） 共9章55條。規(guī)定了保險(xiǎn)公司的經(jīng)營性質(zhì)、投標(biāo)管理、業(yè)務(wù)管理、服務(wù)管理、財(cái)務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)、監(jiān)督管理、市場退出等。,40,4、2014年 1月28日國務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知（國醫(yī)改辦發(fā)20141號）要求： 2014年全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。已經(jīng)開展試點(diǎn)的省份要切實(shí)抓好有關(guān)各項(xiàng)工作，認(rèn)真組織實(shí)施，及時(shí)研究解決試點(diǎn)中存在的問題，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍；尚未開展試點(diǎn)的省份，要在2014年6月底前啟動試點(diǎn)工作,41,5、2014年3月5日河北省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知 （冀醫(yī)改辦20142號） 2014年，我省全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。 要求衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對承辦單位督查考核工作、強(qiáng)化監(jiān)管和服務(wù)、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、強(qiáng)化政策宣傳培訓(xùn)等。,42,6、 2014年4月22日下發(fā)河北省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知（冀醫(yī)改辦20143號） 明確了承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的條件： 1、符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)的必備條件。 2、在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，以經(jīng)營健康保險(xiǎn)為主要業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)，具有良好市場信譽(yù)。 3、健全的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。 4、具備醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力。 5、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與我省大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供相應(yīng)支持。 6、投中標(biāo)機(jī)構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。,43,我省承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)： 河北保監(jiān)局嚴(yán)格按照相應(yīng)條件審核推薦，具備在我省承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有以下5家： 中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司。 中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司。 中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司。 泰康人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司。 中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司。,三、我市新農(nóng)合大病保險(xiǎn) 相關(guān)政策,2014年9月4日市政府辦公室下發(fā)了張家口市開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施方案和張家口市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行） 實(shí)施方案對新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作的目標(biāo)任務(wù)、基本原則、籌資機(jī)制、保障內(nèi)容、承辦方式 、招投標(biāo)管理 、資金的撥付使用與管理 、保障措施等提出了明確的要求，對我市實(shí)施新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作具有指導(dǎo)意義。,（一）、目標(biāo)任務(wù),提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，力爭避免農(nóng)村居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)； 通過實(shí)施大病保險(xiǎn)，充分發(fā)揮新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等協(xié)同互補(bǔ)作用，構(gòu)建我市多層次醫(yī)療保障體系； 努力減輕農(nóng)村居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解因病致貧，因病返貧問題。,（二）、基本原則,1、以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護(hù)參合人員權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮新農(nóng)合基本補(bǔ)償、大病保險(xiǎn)與重大疾病救助相互補(bǔ)充作用。 2、政府主導(dǎo)，市場運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理、監(jiān)管指導(dǎo)。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率。 3、市級統(tǒng)籌，屬地管理。實(shí)行新農(nóng)合大病保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，合理確定籌資、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，完善管理措施。建立市、縣兩級政府、個人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)的大病風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，發(fā)揮縣級管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的作用。 4、收支平衡，持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及農(nóng)村居民承受能力相適應(yīng)。按照收支平衡原則，合理測算，穩(wěn)妥起步，規(guī)范運(yùn)作，保障資金安全。 5、實(shí)事求是，動態(tài)管理。完善大病保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦準(zhǔn)入、退出、監(jiān)管、支付制度，引導(dǎo)合理診療，建立大病保險(xiǎn)運(yùn)行長效機(jī)制。,（三）籌資機(jī)制,1.籌資標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、新農(nóng)合籌資保障能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、以及大病保障能力等因素，精細(xì)測算，科學(xué)合理地確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。 2014年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金按照參合人員每人20元的標(biāo)準(zhǔn)。 2015年人均30元籌集。 今后，籌資標(biāo)準(zhǔn)將隨新農(nóng)合籌資水平的提高而提高。,2.資金來源,從新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。 從新農(nóng)合歷年結(jié)余基金中劃出。 結(jié)余基金不足或沒有結(jié)余的，從當(dāng)年政府提高的補(bǔ)助基金中解決。 逐步完善大病保險(xiǎn)多渠道、長效和穩(wěn)定的籌資機(jī)制。,3.統(tǒng)籌層次,實(shí)行市級統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)“五個統(tǒng)一”管理 統(tǒng)一資金管理 統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（補(bǔ)償方案） 統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程 統(tǒng)一組織實(shí)施,（四）保障內(nèi)容,1、保障對象 年度內(nèi)全市所有參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民。錯過繳費(fèi)期限出生的新生兒，隨參合父母一方享受當(dāng)年的大病保險(xiǎn)待遇。,2、保障范圍,年度內(nèi)參合人員因患大病在新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定獲得新農(nóng)合基本補(bǔ)償后，個人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)（大病保險(xiǎn)起付線）后，納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。 對連續(xù)參合跨年度住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，本著就高不就低、向參合人員傾斜的原則，將跨年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用記入大病保險(xiǎn)，予以報(bào)銷。 對下一年度不能連續(xù)參合的農(nóng)村居民，只報(bào)銷當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。,什么是合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生的、符合診療規(guī)范的、治療必需的、合理的住院醫(yī)療費(fèi)用。也包括以下特殊病種大額門診費(fèi)用 （1）惡性腫瘤放化療、腎透析、血友病、器官移植后抗排斥治療、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染的門診醫(yī)藥費(fèi)用。 （2）慢性粒細(xì)胞白血病患者門診口服羥基脲或注射阿糖胞苷+干擾素治療或口服格列衛(wèi)不超過3個月的藥品費(fèi)用。,不予補(bǔ)償情形,（一）、河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定（冀衛(wèi)農(nóng)基20116號）中規(guī)定的不予補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目以及超出限價(jià)規(guī)定部分。 1、服務(wù)項(xiàng)目 （1）掛號費(fèi)（包括特需門診、專家門診掛號費(fèi)），門診、住院病歷工本費(fèi)； （2）出診費(fèi)，自請會診、外請專家手術(shù)費(fèi)，點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)，檢查、治療、手術(shù)加快費(fèi)，特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，陪護(hù)費(fèi)，包床費(fèi)，護(hù)工費(fèi)，高價(jià)病床費(fèi)（超出最低床位費(fèi)的費(fèi)用），家庭病床費(fèi)； （3）就醫(yī)、轉(zhuǎn)診交通費(fèi)，救護(hù)車費(fèi)；,（4）伙食（營養(yǎng)）費(fèi)，生活用品費(fèi)，洗理費(fèi)，煎藥費(fèi)，取暖費(fèi)，空調(diào)費(fèi)，電視費(fèi)，電話費(fèi)等； （5）輸血費(fèi)（包括全血、成分血和血液制品）白血病、再生障礙性貧血、血友病可按輸血費(fèi)用的50計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用； （6）河北省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范及服務(wù)價(jià)格（試行）、河北省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2008）新增、修訂部分和2010年頒發(fā)的河北省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范新增、修訂部分以外的診療項(xiàng)目（包括新項(xiàng)目、新技術(shù)、新器械、新材料等）； （7）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的未經(jīng)物價(jià)和衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。,2、非疾病診療項(xiàng)目 （1）各種健美、美容、美發(fā)、美體、減肥、增胖、增高等； （2）非功能性整容、矯形等； （3）鑲牙（包括種植牙）、潔齒、牙齒畸形矯治及其并發(fā)癥； （4）裝配義眼、假發(fā)、假肢等； （5）驗(yàn)光配鏡（包括隱形眼鏡）等。,3、預(yù)防保健項(xiàng)目 （1）預(yù)防接種、預(yù)防用藥、預(yù)防注射、疾病普查普治及其并發(fā)癥的診療費(fèi)用； （2）婦女、兒童保健及其并發(fā)癥的診療費(fèi)用； （3）婚前檢查、妊娠遺傳病診斷； （4）保健按摩、足療、水療、體療、食療、氣功醫(yī)療等； （5）利用新農(nóng)合統(tǒng)籌基金進(jìn)行的各種健康體檢（包括出國、出境健康體檢），健康咨詢等； （6）有專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持的各種疾病防治項(xiàng)目，如結(jié)核病防治、艾滋病防治、血吸蟲防治、地方病防治等； （7）國家實(shí)行免費(fèi)治療的疾病治療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行減免費(fèi)用治療的減免醫(yī)療費(fèi)用。,4、保健、康復(fù)器械及用品 自用保健、康復(fù)的各種按摩、磁療、檢查、化驗(yàn)、治療的器械和用品，包括助聽器、矯形器、牽引器、拐杖、輪椅、按摩器、磁療用品、護(hù)背、護(hù)腰、護(hù)腕、護(hù)膝、血壓測量儀、血糖檢測儀等。,5、治療項(xiàng)目 （1）各類器官或組織移植的器官源或組織源； （2）視力矯正術(shù)，未納入補(bǔ)償范圍的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目等； （3）音樂療法（精神疾病患者除外）、保健性營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目； （4）性功能障礙、非病理性終止妊娠、非病理性剖腹產(chǎn)等； （5）計(jì)劃生育及其并發(fā)癥、后遺癥的診療費(fèi)用。,6、其它不予補(bǔ)償情形 （1）各種意外傷害，包括：工（公）傷，打架斗毆，交通事故，醫(yī)療事故，刑事犯罪，自傷、自殘、自殺，吸毒、酗酒，戒煙、戒毒等； （2）計(jì)劃外生育（包括自然和病理分娩）； （3）出國和赴港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 （4）各種醫(yī)療技術(shù)鑒定，司法鑒定，工傷、傷殘鑒定，計(jì)劃生育病殘兒鑒定等。,7、河北省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范及價(jià)格（試行）中部分限價(jià)補(bǔ)償項(xiàng)目 （1）限價(jià)補(bǔ)償項(xiàng)目：指設(shè)有最高補(bǔ)償限價(jià)項(xiàng)目。未超過或低于項(xiàng)目限價(jià)的診療費(fèi)用，按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用補(bǔ)償，超過限價(jià)的費(fèi)用由農(nóng)民自理。如床位費(fèi)，按同級最低床位費(fèi)補(bǔ)償。數(shù)字化攝影（DR）按費(fèi)用的80%補(bǔ)償，磁共振平掃按50%補(bǔ)償。 （2）一次性物品補(bǔ)償規(guī)定，按照河北省新農(nóng)合診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定的可補(bǔ)償物品目錄和不予補(bǔ)償目錄執(zhí)行。,（二）、使用超出中華人民共和國藥典和河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄（2014版）范圍以外的藥品。 1、河北省新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄規(guī)定補(bǔ)償藥共1180種，其中化學(xué)藥品和生物制品占711種，中成藥469。另外中藥飲片403種，醫(yī)院制劑241種。 2、藥典藥品750余種。 3、所列藥品，凡有國內(nèi)廠家（包括中外合資）生產(chǎn)的，應(yīng)使用國內(nèi)生產(chǎn)藥品。有國內(nèi)生產(chǎn)而使用進(jìn)口藥品的新農(nóng)合不予補(bǔ)償報(bào)銷。,（三）、在零售藥店購藥和門診費(fèi)用（規(guī)定的特殊病種門診除外）； （四）、使用與本次治療疾病無關(guān)的藥品及診療項(xiàng)目; （五）、未經(jīng)戶口所在地縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，擅自在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或未辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。,個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算辦法,個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用=當(dāng)年住院總費(fèi)用-不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（即新農(nóng)合大病保險(xiǎn)規(guī)定的不予補(bǔ)償情形范圍內(nèi)的費(fèi)用）-當(dāng)年新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用。,3.保障水平,制定補(bǔ)償方案應(yīng)遵循的原則： 以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生災(zāi)難性支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)政策，實(shí)際支付比例不低于50%。 根據(jù)籌資水平和參合人員發(fā)生高額費(fèi)用情況，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。 按照個人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用高低確定年度起付線，分段設(shè)定補(bǔ)償比例，原則上費(fèi)用越高，支付比例越高。 隨著籌資保障水平的提高，逐步提高大病報(bào)銷比例。,2014年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案,1、起付線： 1萬元，年內(nèi)費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，但只扣除一次起付線。 2、補(bǔ)償比。個人自付的合規(guī)費(fèi)用 1萬元-3萬元（含3萬元）的補(bǔ)償45% 3萬元-6萬元（含6萬元）的補(bǔ)償55% 6萬元-11萬元（含11萬元）的補(bǔ)償60% 11萬元以上的補(bǔ)償70% 3、封頂線。每人每年20萬元,案例1：單次住院達(dá)到大病保險(xiǎn)報(bào)銷條件,張某，于2014年在北京積水潭醫(yī)院住院，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用為30.5萬元，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)費(fèi)用為26.36萬元，新農(nóng)合補(bǔ)償了10萬元。新農(nóng)合補(bǔ)償后，個人自付的合規(guī)費(fèi)用為16.98萬元，其大病補(bǔ)償費(fèi)用應(yīng)如何計(jì)算。,張某新農(nóng)合大病保險(xiǎn)應(yīng)補(bǔ)償費(fèi)用計(jì)算： 1、（3萬-1萬）45%=9000元 2、（6萬-3萬）55%=16500元 3、（11萬-6萬）60%=30000元 4、（16.98元-11萬）70%=41860元 最終張某大病保險(xiǎn)實(shí)際補(bǔ)償9000+16500+30000+41860=97360元,案例2：多次住院達(dá)到大病保險(xiǎn)補(bǔ)償條件,張北縣李某，于2014年6月5日至13日在縣醫(yī)院住院支出醫(yī)療費(fèi)用6800元，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用為6500元，補(bǔ)償了4575元。7月23日李某又到市第一醫(yī)院住院14天，支出醫(yī)療費(fèi)用18000元，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用為13000元，補(bǔ)償了7200元。后隨即轉(zhuǎn)院到北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院23天，支出醫(yī)藥費(fèi)45000元，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)費(fèi)用補(bǔ)償為38000元，新農(nóng)合補(bǔ)償了18250元，三次住院新農(nóng)合累計(jì)補(bǔ)償了30075元。經(jīng)審核，新農(nóng)合補(bǔ)償后個人自付的合規(guī)費(fèi)用為35980萬元，其大病補(bǔ)償費(fèi)用應(yīng)如何計(jì)算。,張某三次住院總費(fèi)用69800元，新農(nóng)合可補(bǔ)償費(fèi)用61500元，已獲新農(nóng)合補(bǔ)償30075元，個人自付的總費(fèi)用為39725元，其中合規(guī)費(fèi)用為35980萬元，其大病補(bǔ)償費(fèi)用： （3000-10000）45%=9000元 （35980-30000）55%=3289元 9000+3289=12289元,案 例 3,錢某，于2014年3月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院12天，花費(fèi)醫(yī)藥總費(fèi)用53250元，經(jīng)醫(yī)保辦審核，確認(rèn)新農(nóng)合可報(bào)費(fèi)用46758元，新農(nóng)合補(bǔ)償了27335元。大病保險(xiǎn)確認(rèn)新農(nóng)合可報(bào)費(fèi)用48560元，大病保險(xiǎn)實(shí)際補(bǔ)償了5051元。7月13日患者因病有到北京協(xié)和醫(yī)院住院10天，共花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)58096元醫(yī)藥費(fèi)，經(jīng)縣合管中心審核，確認(rèn)新農(nóng)合可補(bǔ)償費(fèi)用為46523元，最終新農(nóng)合補(bǔ)助了補(bǔ)償費(fèi)用為20935元。大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)認(rèn)定本次新農(nóng)合大病保險(xiǎn)可報(bào)費(fèi)用為48859元。本次住院錢某大病保險(xiǎn)應(yīng)如何計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用？,計(jì)算方法： 1、計(jì)算兩次大病保險(xiǎn)個人合規(guī)費(fèi)用： =（ 48560 - 27335）+（ 48859- 20935） =21225+27924 =49149元 2、計(jì)算本次補(bǔ)償費(fèi)用 （1）（30000-10000）45%=9000元 （2）（49149-30000）55%=10531.95元 （3）本次實(shí)際補(bǔ)償額 （9000+10531.95）- 5051=14480.95元,五、承辦方式,采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式。通過政府招標(biāo)，確定大病保險(xiǎn)承辦單位和服務(wù)區(qū)域。 人保財(cái)險(xiǎn)： 經(jīng)開區(qū)、宣化區(qū)、宣化縣、涿鹿縣、張北縣、察北管理區(qū)、尚義縣、陽原縣、萬全縣、崇禮縣10個縣（區(qū)）。 人壽保險(xiǎn)： 橋東區(qū)、橋西區(qū)、下花園區(qū)、懷來縣、赤城縣、蔚縣、懷安縣、康?？h、沽源縣、塞北管理區(qū)10個縣（區(qū)）。,承辦服務(wù)的內(nèi)容,（1）成立張家口市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，同時(shí)向承辦服務(wù)的縣（區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院、解放軍第251醫(yī)院、張家口市第一醫(yī)院派駐新農(nóng)合大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。隨著工作開展，視工作需要和甲方要求，適當(dāng)增加服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。 設(shè)置要求： 市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置管理、稽查、信息、財(cái)務(wù)、結(jié)算、咨詢等崗位，其中行政管理、稽查每個崗位不少于3人，信息、財(cái)務(wù)、結(jié)算、咨詢等每個崗位不少于2人。 進(jìn)駐各縣（區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)人員一般不少于2人，其中，至少應(yīng)配備1名具有醫(yī)學(xué)背景的人員。 進(jìn)駐醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的人員不少于1人。 所有人員中，醫(yī)學(xué)專業(yè)人員所占比例不低于總?cè)藬?shù)的40%，醫(yī)學(xué)專業(yè)人員中級以上職稱不低于40%。,（2）制定大病保險(xiǎn)相關(guān)工作制度及各類人員崗位職責(zé)，包括管理、稽查、審核結(jié)算、財(cái)務(wù)會計(jì)、信息統(tǒng)計(jì)、宣傳咨詢、異地核查、網(wǎng)絡(luò)安全等相關(guān)工作制度及各類人員崗位職責(zé)，并嚴(yán)格執(zhí)行。 （3）設(shè)立張家口市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金專戶，實(shí)行新農(nóng)合大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算、專賬管理。建立較為健全的風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制，包括有相關(guān)工作制度和防范、處理各種經(jīng)營性虧損和違規(guī)違紀(jì)等工作制度。 （4）建立專門的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)信息平臺，并與市、縣級新農(nóng)合信息系統(tǒng)管理平臺和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)互通，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用審核與結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、參合人員信息采集等功能為一體的大病保險(xiǎn)信息平臺，實(shí)現(xiàn)與新農(nóng)合信息交換和數(shù)據(jù)共享，提供“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)。,（5） 按照張家口市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案為符合大病保險(xiǎn)條件的參合人員提供身份資格審查、醫(yī)藥費(fèi)用審核結(jié)算、補(bǔ)償資金支付等業(yè)務(wù)。 （6）對未設(shè)置大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參合患者墊付的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用，原則上應(yīng)在收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的審核材料后20個工作日內(nèi)完成審核及資金撥付工作。 （7）建立大病保險(xiǎn)基金使用情況月報(bào)告、月公示制度，每月將享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)膮⒑先藛T的補(bǔ)償情況、基金使用情況等向市衛(wèi)計(jì)委及其所在地的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，并在大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行公示。主動接受群眾監(jiān)督。要密切關(guān)注資金流向及使用情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行整改。,（8）成立新農(nóng)合大病保險(xiǎn)醫(yī)療專家組，負(fù)責(zé)對補(bǔ)償病例或醫(yī)院診治行為有異議的進(jìn)行評定，參與綜合管理。專家組一般不少于5人，其中高級職稱人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比例不低于30%。 （9）設(shè)立張家口市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)咨詢熱線，實(shí)行24小時(shí)全天候服務(wù)，提供大病保險(xiǎn)相關(guān)政策宣傳、日常咨詢投訴等相關(guān)服務(wù)。 （10）協(xié)助市、縣（區(qū)）衛(wèi)計(jì)委對新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為、補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算等進(jìn)行監(jiān)管； （11）為在京、津、冀、晉等省外就醫(yī)的參合農(nóng)民提供異地就醫(yī)核查業(yè)務(wù)。 （12）自覺接受衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等行政部門和上級主管部門的監(jiān)督指導(dǎo)。,六、部門主要職責(zé),（一）市衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會 1、制定新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則及相關(guān)政策及規(guī)范； 2、與市財(cái)政共同完成商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的招標(biāo)工作; 3、對新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的實(shí)施過程進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)； 4、負(fù)責(zé)公布行政區(qū)域內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單; 5、負(fù)責(zé)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與各級衛(wèi)生行政部門和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)工作; 6、對模范遵守或違反新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策、規(guī)定的單位和個人進(jìn)行獎懲； 7、組織協(xié)調(diào)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)施中的有關(guān)事宜。,（二）市財(cái)政局,1、負(fù)責(zé)設(shè)立張家口市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)資金專戶； 2、與市衛(wèi)生局共同完成商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的招標(biāo)工作； 3、負(fù)責(zé)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金的籌集與撥付; 4、負(fù)責(zé)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金的監(jiān)管。,（三）縣（區(qū)）衛(wèi)生和計(jì)劃生育局,1、負(fù)責(zé)做好新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的政策宣傳工作; 2、負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理; 3、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)事項(xiàng); 4、完成上級衛(wèi)生行政部門交辦的其它事項(xiàng)。,（四）縣（區(qū)）財(cái)政局,1、及時(shí)、足額將本地新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金上繳到張家口市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金專戶； 2、協(xié)助市財(cái)政部門對新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金監(jiān)管。,（五）縣（區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu),1、負(fù)責(zé)為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)提供相關(guān)數(shù)據(jù)支持； 2、協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對其業(yè)務(wù)人員進(jìn)行新農(nóng)合相關(guān)政策的培訓(xùn)； 3、負(fù)責(zé)各項(xiàng)財(cái)務(wù)、會計(jì)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)報(bào)表的匯總和填報(bào)工作； 4、負(fù)責(zé)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作的宣傳發(fā)動工作； 5、加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管； 6、完成衛(wèi)生行政部門交辦的其它事項(xiàng)。,（六）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),1、貫徹執(zhí)行新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的政策規(guī)定及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范； 2、負(fù)責(zé)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金的支付和管理； 3、負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)資料的審核； 4、負(fù)責(zé)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況統(tǒng)計(jì)、分析、匯總工作，并按月向市、縣衛(wèi)生行政部門及新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)有關(guān)信息； 5、負(fù)責(zé)參合人員的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)咨詢工作; 6、建立新農(nóng)合大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，并與市、縣（區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對接，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)。,（七）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),1、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合大病保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，做好宣傳教育工作； 2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為參合人員提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)；做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)； 3、完善新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)行新農(nóng)合大病保險(xiǎn)出院即時(shí)結(jié)報(bào)； 4、先行墊付參合人員新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償資金; 并按規(guī)定要求審核、整理新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償相關(guān)材料，及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)送。,七、大