附件C車用氣瓶充裝許可申請(qǐng)書申請(qǐng)單位： 加蓋公章 申請(qǐng)日期： 充裝介質(zhì)： 申請(qǐng)類別： 遼寧省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局制注：申請(qǐng)單位申請(qǐng)時(shí)包含多個(gè)充裝地址的，應(yīng)按地址分別填寫上表。申請(qǐng)單位基本情況單位名稱注冊(cè)地址營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人郵政編碼聯(lián)系電話充裝地址充裝介質(zhì)氣體儲(chǔ)存方式 儲(chǔ)罐氣體儲(chǔ)存能力 m3氣體儲(chǔ)存方式 儲(chǔ)氣井氣體儲(chǔ)存能力 m3氣體儲(chǔ)存方式 儲(chǔ)氣瓶組氣體儲(chǔ)存能力 m3加氣機(jī)臺(tái)數(shù)/槍數(shù)充裝作業(yè)人員數(shù)充裝站類型占地面積 m2設(shè)計(jì)單位安裝單位安裝監(jiān)檢單位安裝竣工日期投入使用日期取得相關(guān)認(rèn)證認(rèn)證項(xiàng)目認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)證日期認(rèn)證有效日期9申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目在原有許可欄內(nèi)打；新申請(qǐng)或增項(xiàng)的，在新申請(qǐng)欄內(nèi)打序號(hào)充裝站類型充裝介質(zhì)限定充裝地址原有許可新申請(qǐng)?jiān)S可備注申請(qǐng)人聲明與簽署在此，我聲明本單位的成立符合中華人民共和國法律的有關(guān)規(guī)定，沒有對(duì)辦理充裝許可具有影響的法律訴訟等司法糾紛或者正在接受有關(guān)司法限制與處罰。現(xiàn)按照有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)充裝許可，并對(duì)填報(bào)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，請(qǐng)予受理審查。取得充裝許可后，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，保證充裝質(zhì)量，接受安全監(jiān)察申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人：（簽字） （單位公章） 年 月 日 注：（1）充裝站類型應(yīng)在LPG、CNG、LNG、L-CNG、LNGL-CNG五類中選擇填寫，且每行限填一種；（2）充裝介質(zhì)應(yīng)在車用液化石油氣、車用壓縮天然氣、車用液化天然氣三種中選擇填寫；（3）限定充裝地址應(yīng)填寫與同序號(hào)內(nèi)的充裝站類型、充裝介質(zhì)相對(duì)應(yīng)的具體充裝地址。單位主管部門意見 主管部門負(fù)責(zé)人： 單位（公章） 年 月 日受理機(jī)關(guān)意見負(fù)責(zé)人： 日期： 年 月 日（專用章） 受理編號(hào)：充裝單位人員基本情況序號(hào)作業(yè)項(xiàng)目姓 名身份證號(hào)碼持證項(xiàng)目證件編號(hào)有效日期備注 注：1、作業(yè)項(xiàng)目應(yīng)填寫充裝站負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、安全管理人員、充裝作業(yè)人員、氣體分析化驗(yàn)員等；2、無需持證的人員，持證項(xiàng)目、證件編號(hào)、有效日期等項(xiàng)目可空。 主要充裝設(shè)備與安全設(shè)施序號(hào)設(shè)備設(shè)施名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量制造單位購置時(shí)間備注自行校驗(yàn)儀器設(shè)備能力序號(hào)儀器設(shè)備名稱校驗(yàn)范圍質(zhì)量保證體系見證資料管理制度名稱操作規(guī)程名稱工作見證名