附件3安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表（甲級(jí) 乙級(jí) 新申請(qǐng) 延期） 申請(qǐng)機(jī)構(gòu)：（蓋章）國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制填表日期： 年 月 日填報(bào)要求1.內(nèi)容不應(yīng)有缺項(xiàng)，數(shù)字及時(shí)間采用阿拉伯?dāng)?shù)字、公歷填寫(xiě)。2.采用計(jì)算機(jī)打印填表，簽字之處應(yīng)由簽字人本人簽名，一式五份并附電子版光盤(pán)二張。3.申請(qǐng)業(yè)務(wù)范圍按“安全評(píng)價(jià)業(yè)務(wù)范圍分類”編號(hào)填寫(xiě)。4.安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)基本情況中Email地址須填寫(xiě)本單位電子郵箱地址。 安全評(píng)價(jià)業(yè)務(wù)范圍分類依據(jù)安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)管理規(guī)定（安全監(jiān)管總局令第22號(hào)）附件一劃分安全評(píng)價(jià)業(yè)務(wù)范圍。第一類: 1. a煤炭開(kāi)采業(yè)b煤炭洗選業(yè)2.a金屬礦采選業(yè)b非金屬礦采選業(yè)c其他礦采選業(yè)3.石油和天然氣開(kāi)采業(yè)4.a石油加工業(yè)b化學(xué)原料、化學(xué)品及醫(yī)藥制造業(yè)c燃?xì)馍a(chǎn)及供應(yīng)業(yè)d煉焦業(yè)5.a煙花爆竹制造業(yè)b民用爆破器材制造業(yè)第二類:6.尾礦庫(kù)7.房屋和土木工程建筑業(yè)8.管道運(yùn)輸業(yè)9.倉(cāng)儲(chǔ)業(yè)10.a水利業(yè)b水電工程業(yè)11.a火力發(fā)電業(yè)b熱力生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè)12.a風(fēng)力發(fā)電業(yè)b太陽(yáng)能發(fā)電業(yè)c再生能源發(fā)電業(yè)13.核工業(yè)設(shè)施14.a黑色、有色金屬冶煉及壓延加工業(yè)b 金屬制品業(yè)c 非金屬礦物制品業(yè)15.a鐵路運(yùn)輸業(yè)b城市軌道交通及輔助設(shè)施16.公路17.港口碼頭18.a機(jī)械設(shè)備制造業(yè)b電器制造業(yè)19.a輕工業(yè)b紡織業(yè)c煙草加工制造業(yè)安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)承諾聲明本機(jī)構(gòu)自愿申請(qǐng)安全評(píng)價(jià)甲（乙）級(jí)資質(zhì)，并做如下承諾：一、認(rèn)真遵守安全生產(chǎn)法、行政許可法、行政處罰法及安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)管理規(guī)定等有關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度，依法從事安全評(píng)價(jià)活動(dòng)。二、本機(jī)構(gòu)及所有安全評(píng)價(jià)從業(yè)人員均符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并對(duì)所提交的申報(bào)材料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)，承擔(dān)由此產(chǎn)生的法律責(zé)任。三、本機(jī)構(gòu)按照安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)管理規(guī)定及國(guó)家安全監(jiān)管總局對(duì)于資質(zhì)申報(bào)的相關(guān)要求進(jìn)行了準(zhǔn)備，達(dá)到了安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)甲（乙）級(jí)資質(zhì)申報(bào)條件，愿意接受并積極配合對(duì)本機(jī)構(gòu)申報(bào)條件的審查。四、本機(jī)構(gòu)如能獲準(zhǔn)資質(zhì)，將嚴(yán)格按照有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)規(guī)范開(kāi)展安全評(píng)價(jià)活動(dòng)，遵守執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則和職業(yè)道德，自覺(jué)接受安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)、煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，并對(duì)作出的安全評(píng)價(jià)結(jié)果承擔(dān)法律責(zé)任。法定代表人：（簽名） （機(jī)構(gòu)蓋章）年 月 日安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)基本情況表一名 稱注冊(cè)地址辦公地址法定代表人聯(lián)系人單位電話傳 真郵政編碼E-Mail法人執(zhí)照(證書(shū))編號(hào)注冊(cè)資金（或開(kāi)辦費(fèi)）（萬(wàn)元）固定資產(chǎn)總值（萬(wàn)元）原有資質(zhì)證書(shū)編號(hào)辦公場(chǎng)地面積安全評(píng)價(jià)師人數(shù)注冊(cè)安全工程師人數(shù)申請(qǐng)的業(yè)務(wù)范圍（編號(hào)）第一類:第二類:機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況：（可另附頁(yè)）安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人基本情況匯總表表二姓名職務(wù)專業(yè)能力職業(yè)資格證書(shū)編號(hào)職業(yè)資格等級(jí)從業(yè)信息識(shí)別卡編號(hào)說(shuō)明：安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人包括各部門(mén)負(fù)責(zé)人、專職技術(shù)負(fù)責(zé)人和專職過(guò)程控制負(fù)責(zé)人等，若機(jī)構(gòu)設(shè)有多個(gè)專職技術(shù)負(fù)責(zé)人和專職過(guò)程控制負(fù)責(zé)人的，應(yīng)逐人填寫(xiě)。專職一級(jí)安全評(píng)價(jià)師基本情況匯總表表三姓名職稱專業(yè)能力職業(yè)資格證書(shū)編號(hào)從業(yè)信息識(shí)別卡編號(hào)備注專職二級(jí)安全評(píng)價(jià)師基本情況匯總表表四姓名職稱專業(yè)能力職業(yè)資格證書(shū)編號(hào)從業(yè)信息識(shí)別卡編號(hào)備注專職三級(jí)安全評(píng)價(jià)師基本情況匯總表表五姓名職稱專業(yè)能力職業(yè)資格證書(shū)編號(hào)從業(yè)信息識(shí)別卡編號(hào)備注其他安全評(píng)價(jià)師基本情況匯總表表六姓名職稱專業(yè)能力職業(yè)資格證書(shū)編號(hào)職業(yè)資格等級(jí)從業(yè)信息識(shí)別卡編號(hào)注：其他安全評(píng)價(jià)師系指持有安全評(píng)價(jià)師國(guó)家職業(yè)資格證書(shū)，在本機(jī)構(gòu)從業(yè)人員。安全評(píng)價(jià)師簡(jiǎn)歷表表七姓 名性別出生日期現(xiàn)住址電話E-Mail手機(jī)職業(yè)資格證書(shū)號(hào)碼職業(yè)資格等級(jí)公民身份號(hào)碼從業(yè)信息識(shí)別卡編號(hào)畢業(yè)院校畢業(yè)時(shí)間所學(xué)專業(yè)最終學(xué)歷專業(yè)能力認(rèn)定方式專業(yè)能力證明材料學(xué)習(xí)及工作簡(jiǎn)歷：簽字： 年 月 日從業(yè)機(jī)構(gòu)確認(rèn)意見(jiàn)（蓋章） 年 月 日注：1.具有安全評(píng)價(jià)師國(guó)家職業(yè)資格證書(shū)人員應(yīng)全部填寫(xiě)； 2.專業(yè)能力證明材料應(yīng)根據(jù)安全評(píng)價(jià)師專業(yè)能力對(duì)照表的認(rèn)定要求填報(bào)；3.學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷從大學(xué)開(kāi)始（包括大學(xué)畢業(yè)后的后續(xù)教育），并注明所學(xué)主要專業(yè)課程； 4.工作簡(jiǎn)歷主要指所從事安全生產(chǎn)相關(guān)工作簡(jiǎn)歷； 5.學(xué)歷及工作簡(jiǎn)歷內(nèi)容較多時(shí)可自行附表。注冊(cè)安全工程師基本情況匯總表表八姓名執(zhí)業(yè)資格證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)證編號(hào)注冊(cè)類別注冊(cè)單位申請(qǐng)業(yè)務(wù)范圍與專職安全評(píng)價(jià)師對(duì)照表表九申請(qǐng)的業(yè)務(wù)范圍姓 名專業(yè)能力認(rèn)定方式安全評(píng)價(jià)師職業(yè)資格證號(hào)、注冊(cè)安全工程師執(zhí)業(yè)資格證號(hào)說(shuō)明：1此表請(qǐng)按照所申請(qǐng)的業(yè)務(wù)范圍分別填寫(xiě)，每個(gè)業(yè)務(wù)范圍一張；2專職安全評(píng)價(jià)師的專業(yè)能力應(yīng)根據(jù)其大學(xué)?？埔陨纤鶎W(xué)專業(yè)（高學(xué)歷可任選其一）或安全評(píng)價(jià)師專業(yè)能力對(duì)照表的認(rèn)定要求進(jìn)行認(rèn)定；3每位專職安全評(píng)價(jià)師除大學(xué)所學(xué)專業(yè)外，只可根據(jù)安全評(píng)價(jià)師專業(yè)能力對(duì)照表的認(rèn)定要求再另外認(rèn)定一種專業(yè)能力；4除煤礦、非煤礦山之外，具有安全評(píng)價(jià)師國(guó)家職業(yè)資格和注冊(cè)安全工程師執(zhí)業(yè)資格的人員可認(rèn)定為具備安全工程專業(yè)能力。與申請(qǐng)業(yè)務(wù)范圍相匹配的裝備清單表十申請(qǐng)的業(yè)務(wù)范圍裝備名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家計(jì)量檢定情況說(shuō)明：1. 此表請(qǐng)按照所申請(qǐng)的業(yè)務(wù)范圍分別填寫(xiě)，每個(gè)業(yè)務(wù)范圍一張；2能支持多個(gè)業(yè)務(wù)范圍的大型專用裝備在滿足開(kāi)展安全評(píng)價(jià)業(yè)務(wù)活動(dòng)需要的情況下不必重復(fù)購(gòu)置，但需分別在不同業(yè)務(wù)范圍的裝備清單中填寫(xiě)；3請(qǐng)將各種數(shù)學(xué)模型和計(jì)算機(jī)模擬、分析軟件的版本號(hào)填寫(xiě)在計(jì)量檢定情況欄中。聘用技術(shù)專家基本情況匯總表表十一姓 名性別年齡職 稱所學(xué)專業(yè)從事專業(yè)從事專業(yè)時(shí)間 （可另附頁(yè)）通用設(shè)備清單表十二序號(hào)名 稱型 號(hào)數(shù)量完好程度備注（可另附頁(yè)）申請(qǐng)安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)應(yīng)提供的材料清單一、以下材料一式五份（單一業(yè)務(wù)范圍申報(bào)材料三份）1. 申請(qǐng)材料目錄2. 安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表3. 申請(qǐng)機(jī)構(gòu)法人證書(shū)正、副本彩色掃描件4. 原有安全評(píng)價(jià)資質(zhì)證書(shū)正、副本彩色掃描件5. 固定資產(chǎn)評(píng)估證明材料彩色掃描件6. 申請(qǐng)機(jī)構(gòu)固定工作場(chǎng)所證明材料彩色掃描件（房產(chǎn)證，租賃協(xié)議等）7. 安全評(píng)價(jià)師國(guó)家職業(yè)資格證書(shū)、從業(yè)信息識(shí)別卡彩色掃描件8. 專職安全評(píng)價(jià)師法定勞動(dòng)關(guān)系證明材料（勞動(dòng)合同、“四險(xiǎn)”繳費(fèi)證明材料、住房公積金繳存證明材料等）彩色掃描件9.專職安全評(píng)價(jià)師專業(yè)能力證明材料彩色掃描件（學(xué)歷證書(shū)、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書(shū)及其他相關(guān)證明材料），注冊(cè)安全工程師執(zhí)業(yè)資格證書(shū)及執(zhí)業(yè)證彩色掃描件10.法定代表人、專職技術(shù)負(fù)責(zé)人、專職過(guò)程控制負(fù)責(zé)人、檔案管理員及各部門(mén)負(fù)責(zé)人任命文件的彩色掃描件11.法定代表人參加相關(guān)安全生產(chǎn)和安全評(píng)價(jià)知識(shí)培訓(xùn)的證明材料彩色掃描件12.專職技術(shù)負(fù)責(zé)人、專職過(guò)程控制負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷，專