顱腦損傷,長江大學醫(yī)學院,顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭時期都是一類極為常見的損傷性疾病。 發(fā)生率次于四肢居第二位，但由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高，居第一位。,顱腦損傷的原因,顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有患者的一半左右。其它常見原因有爆炸、墜落、工礦等事故及各種銳器、鈍器對頭部的傷害。跌落傷更多見于兒童。 顱腦損傷主要發(fā)生在成年人，好發(fā)于15-44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的兩倍。,發(fā)生機理,顱腦損傷是外力作用于頭部所致，其發(fā)生和發(fā)展取決于致傷因素和損傷性質： (1) 致傷因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及頻次； (2) 損傷性質：致傷物不同、頭部受力強度和部位不同、顱腦各部組織的結構和密度不同所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦不同。,發(fā)生機理,加速性損傷,加速性損傷(injury of acceleration)：運動的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。,減速性損傷,減速性損傷(injury of deceleration)運動的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）。,擠壓性損傷,擠壓性損傷(crush injury)頭部兩側同時擠壓所致腦損傷。如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內(nèi)出血。,揮鞭樣損傷,揮鞭樣損傷(Whiplash injury)頭部運動落后于軀干所致的腦損傷。,傳遞性損傷,如墜落時雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導 作用于頭部，引起顱頸交界處損傷 (Craniocervical junction injury)，重者當場斃 命。,胸部擠壓傷,胸部擠壓傷：又稱創(chuàng) 傷性窒息,胸內(nèi)壓 靜脈壓腦損傷。,顱腦損傷的分類,顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨發(fā)生，也可合并存在，中心問題是腦損傷，因此學習時，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。 顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復合存在。稱為多處傷。,(1)按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦、各類血腫 (2) 按是否與外界相通分類：閉合性和開放性 (3) 按損傷的先后因果分類：原發(fā)性（腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸突損傷）和繼發(fā)性（血腫、水腫） (4) 按累及范圍分類：局灶性-腦挫傷、垂體柄損傷、顱神經(jīng)損傷等；彌漫性-彌漫性軸突損傷、彌漫性腦腫脹、缺氧性腦損傷、彌漫性血管損傷,Glasgow 昏迷計分法,一.頭皮損傷,頭皮解剖和特點,表皮層：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。 皮下結締組織層：致密，血管豐富，傷后出血多。 帽狀腱膜層：張力較大，覆蓋全頭。 帽狀腱膜下層：疏松，易剝離，為潛在的腔隙，有導管與顱內(nèi)交通。 骨膜層：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接。,頭皮損傷,頭皮損傷分為： 皮下血腫 頭皮血腫 帽狀腱膜下血腫 骨膜下血腫 頭皮裂傷 頭皮撕脫傷,頭皮血腫,頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。,皮下血腫,血腫位于皮下組織層之 間，此層致密血腫不易 擴散，體積小，周圍組 織腫脹增厚，觸中心有 凹感，血腫部位疼痛明 顯 。,帽狀腱膜下血腫,多由小動脈或頭皮導血管破裂所致，此層組 織疏松、血腫易擴散，甚至遍布全頭，疼痛 不如皮下血腫明顯。,骨膜下血腫,多因受傷時顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。,頭皮血腫的臨床特點,頭皮血腫的處理, 小的血腫不需特殊處理 ； 較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎， 后期可穿刺 抽出積血 ； 頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開排膿 ； 兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時，可輸血治療。,二、頭皮裂傷,多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為： 單純頭皮裂傷 復雜頭皮裂傷 頭皮撕裂傷,頭皮裂傷的處理, 盡快止血，加壓包扎傷口； 爭取短時間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術，可延24小時內(nèi)縫合； 對有缺損者可行減張縫合或轉移皮瓣，感染嚴重者分期縫合； 抗感染和注射TAT。,頭皮撕脫傷,頭皮撕脫傷是一種嚴 重的頭皮損傷 ，撕脫 范圍較大，嚴重時可 撕脫整個頭皮，病人 大量失血可致休克， 較少合并顱骨骨折或 腦損傷 。,頭皮撕脫傷的處理,處理原則： 盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；爭取在12小時內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；抗感染和注射TAT。 手術方法： 頭皮瓣復位再植；清創(chuàng)后自體植皮；晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。,顱 骨 損 傷,顱骨骨折,顱骨骨折（skull fracture）是指顱受暴力作用所致顱骨結構改變。 顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴重的腦損傷。,顱骨骨折圖示,顱骨骨折的分類, 按部位分：為顱蓋骨折與顱底骨折 按形態(tài)分：線型骨折與凹陷性骨折 按骨折與外界是否相通分：為開放性骨折與閉合性骨折,顱蓋骨折,大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片確診，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。 注意合并癥: 臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫； 枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷； 氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。 顱蓋線形骨折一般不需特殊處理,顱底骨折,顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。 根據(jù)發(fā)生部位分： 顱前窩骨折 顱中窩骨折 顱后窩骨折,顱底骨折的臨床表現(xiàn),顱底骨折三大臨床表現(xiàn)： 腦脊液漏 遲發(fā)性的局部瘀血 相應的顱神經(jīng)損傷癥狀,顱前窩骨折,常累及眶頂及篩骨; 常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣； 球結膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）； 損傷嗅、視神經(jīng) 。,顱中窩骨折,骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時經(jīng)耳咽管鼻腔流出；面聽神經(jīng)（-顱神經(jīng)）易受損；頸內(nèi)動脈海錦竇漏中顱窩骨折臨床最常見；骨折波及破裂孔時常導致致命性的大出血。,顱后窩骨折,顱底骨折的診斷,主要依靠臨床癥狀腦脊液漏診斷。 顱底骨折X線拍片時只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。 CT掃描對診斷有幫助。,顱底骨折的處理,絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀 察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應視 為開放性顱腦損傷。,顱底骨折的處理,治療： 早期應用抗生素預防感染； 體位：半臥位，頭偏向一側； 禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給 藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻； 禁止腰穿。,顱底骨折的手術指征,視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片血腫壓迫視神經(jīng)，應在12小時內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓； 腦脊液漏1月未停止者，可考慮手術修補漏口。,凹陷性骨折,粉碎性凹陷骨折： 多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。 乒乓球樣骨折： 一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。,凹陷性骨折診斷,（1）X線切線位片，了解凹陷深度。 （2）CT顯示骨折情況，有無腦損傷。,凹陷骨折的手術指征,1.合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者； 2.引起腦功能障礙偏癱、癲癇、失語等； 3.凹陷性深度成人1cm，兒童 0.5cm； 4.開放性骨折； 5.靜脈竇處骨折，手術應慎重，導致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應手術治療。,凹陷性骨折手術示意圖,腦 損 傷,閉合性顱腦損傷的機制,（一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導致局部的腦損傷。 （二）慣性力：來源于瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導致多處或彌散性腦損傷。,腦震蕩,外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長，網(wǎng)狀結構受損。 以前認為其只有功能改變而無結構變化，現(xiàn)在已完全否認。其結構改變是多方面的：神經(jīng)細胞、軸突等，有人將其歸于最輕型的彌漫性軸突損傷。 表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。,臨床表現(xiàn)和治療,臨床表現(xiàn)： （1）短暫的意識障礙（30分鐘）； （2）逆行性健忘； （3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。 治療：一般無需特殊治療，（1）臥床休息，注意病情觀察；（2）對癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。,腦挫裂傷,病理： 主要是大腦皮質的損傷，好發(fā)于額顳極其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。,臨床表現(xiàn),1.意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以30分鐘為參考時限。 2.局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等。 3.頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關，要注意排除血腫。 4.生命體征：多有明顯改變； 5.顱內(nèi)高壓引起腦疝。 6.腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。 CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。,治療,(1)非手術治療： 一般處理-觀察，對癥，呼吸道，體位，血氣，電解質，營養(yǎng)；亞低溫冬眠-高熱、躁動、抽搐者宜行；降顱內(nèi)壓；神經(jīng)營養(yǎng)。 (2)手術治療： 大多不需手術，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應及時手術-內(nèi)、外減壓術；有腦積水者行分流術。,原發(fā)性腦干傷,臨床特征：受傷當時立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為： （1）意識障礙：受傷當時立即昏迷，昏迷程度深、時間長; （2）瞳孔: 大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視; （3）交叉性癱瘓：同側顱神經(jīng)癱，對側肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別; （4）病理反射陽性: 肌張力增高，去大腦強直等, （5）生命體征嚴重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴重的呼吸、循環(huán)紊亂。,治療和預后,治療: 急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。 預后: 部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。,顱內(nèi)血腫,發(fā)生率：顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。 分類： (1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫； (2)按時間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（22天以上）。 主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高。,硬腦膜外血腫,與顱骨損傷關系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來源以腦膜中動脈最常見。 發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。 出血來源：腦膜中動脈；腦膜前動脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。,臨床表現(xiàn)與診斷,1. 外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動脈溝或靜脈竇。 2. 意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期。 3. 瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側瞳孔隨之散大。 4. 錐體束征：血腫對側肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。 5. 顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動等。 6. 生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。,CT表現(xiàn)和治療,CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。 治療：以直接手術清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。,硬膜下血腫,急性硬膜下血(Acult Subdural Hematoma) 發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。 出血來源：分兩型分兩型，復合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。,臨床表現(xiàn),常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有： 意識障礙進行性加深； 顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征； 局灶性體征-根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等； CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。,CT表現(xiàn)和治療,CT表現(xiàn): 示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影 治療： 手術-開顱血腫清除、內(nèi)外減壓； 非手術治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。,慢性硬腦膜下血腫,形成機理: 好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。 新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進入血腫腔，血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發(fā)生于一側或雙側。,臨床表現(xiàn)與診斷,（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。 （2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。 （3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認為“老年狀態(tài)“）,CT表現(xiàn)和治療,CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。 治療首選方法為鉆孔沖洗引流術,腦內(nèi)血腫,多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進行性意識障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。 發(fā)生率： 約占顱內(nèi)血腫的10%； 出血與血腫的界定：直徑3cm，腦干出血直徑在1.5cm為血腫。,形成機理,外傷局部腦組織和血管破裂斑點樣出血 血漿漏出和局部缺血循環(huán)改變，腦水腫 出血和水腫占位效應靜脈淤血和血管 自動調節(jié)功能喪失進一步水腫和出血進 一步機械性組織破裂血壓、PaO2、 PaCO2和局部組織代謝及兒茶芬胺改變血 腫形成和增大。,臨